Resumo da Aula 02 - Semiologia Pediátrica

Prévia do material em texto

ANA MODOLON – ATM 23 
 
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA – QUARTO BIMESTRE 
 EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO: 
 
O exame físico pediátrico é o primeiro contato que o médico tem 
com a criança, então, não é só chegar e examinar: é preciso saber 
qual é a fase de desenvolvimento que aquela criança se encontra para 
conseguir direcionar o exame e correlacionar com os achados clínicos 
e tratamento adequado. 
O sucesso do atendimento pediátrico se dá em como é o primeiro 
relacionamento médico-paciente: por vezes, é preciso tirar o jaleco, 
por vezes, é preciso que se brinque um pouco com a criança para 
depois examiná-la. 
 
 PECULIARIDADES: 
Na pediatria, esquece-se algumas regras semiológicas que se 
aplica em pacientes adultos, como examinar sempre ao lado do 
paciente. É preciso adequar-se ao ambiente da criança. 
O médico precisa cativar o paciente, por isso é importante desenvolver a afetividade, pois não se trata do pai ou 
mãe e sim, de uma criança que, muitas vezes, não fala. É preciso aprender a mímica, o significado do choro para se 
adequar e entender o paciente. 
A Pediatria funciona por repetição, por isso, é importante que mostre para criança o que vai fazer nela (no exame 
físico) para que ela não tenha medo: seja demonstrar o exame físico primeiro na mãe, seja dar o estetoscópio/otoscópio 
para criança para ela conhecer os instrumentos. 
 
 EXAME FÍSICO NO COLO DOS PAIS, SIM! 
A criança precisa ficar em um lugar onde ela se sinta segura. Tudo que der para fazer no colo, se faz. Depois, 
examina em outras posições (decúbito dorsal, ventral, etc). 
 
 INSTRUMENTOS: 
 Estetoscópio 
 Otoscopio 
 Oftalmoscópio 
 Fita métrica 
 Calculadora (tudo é calculado por peso) 
 Esfigmo 
 Abaixador de língua 
 
 ROTEIRO: 
 Ectoscopia 
 Região cefálica 
 Região cervical 
 Região clavicular 
 Tórax 
 Abdome 
 Genitália/Região inguinal/Períneo 
 Membros superiores e inferiores 
 Medidas antropométricas 
 
1°: Sinais Vitais 
Por último: o que for examinado 
em decúbito dorsal. 
 
 ATUALIDADES: 
 É preciso estar por dentro dos 
desenhos, brinquedos e músicas das 
atualidades, para se adequar ao 
paciente e melhorar/facilitar o exame 
físico. 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 ECTOSCOPIA: 
 “BEG, MUC, AAA” 
 BEG: 
o Estado Geral: 
o BEG: Bom estado geral; 
 Sorridente, colaborativo, comunicativo, brincando 
o REG: Regular estado geral; 
o MEG: Mau estado geral; 
 Criticamente doente (sedada, intubada, séptica). 
 
 MUC: 
o Mucosas: 
o Hidratação 
o Coloração: normocoradas X hipocoradas 
o MUC: Mucosas úmidas e coradas - normal 
 OBS: Desidratação: 
 - Mucosas secas 
 - Saliva espessa, pegajosa 
 - Choro sem lágrima 
 - Crianças maiores: não “juntam o cuspe” 
 - Remover a chupeta, passando pelos lábios do paciente → observar saliva = ↓ da 
“baba” (salivação) → Se estiver mais mucoide, significa que a criança está desidratada. Se estiver mais 
líquida/escorrendo, criança hidratada. 
 
 AAA: 
o Temperatura: 
o Febre > 37,8°C 
o Termômetro: mercúrio (proibido pela Associação Americana de Pediatria) > digital axilar 
> Outras apresentações 
o Normal - “Afebril”: anotar a temperatura. 
 
o Acianótico: 
o Normal – Acianótico 
o Acrocianose (acomete as extremidades). 
o Cianose Central 
 OBS: Causas fisiológicas: frio, após o banho, choro, amamentação, febre, 
nascimento. 
 Causas patológicas: cardiopatias congênitas cianóticas (Ex. Tetralogia de Fallot), 
apneia, aspiração meconial, hérnia diafragmática, convulsões, patologias 
pulmonares etc. 
 
Na foto à esquerda, cianose central (c/ cianose perioral) pela Tetralogia de Fallot (estenose 
pulmonar, dextroposição da aorta, comunicação/defeito no septo interventricular e hipertrofia do 
ventrículo direito. 
 
 
 
É importante observar os olhos das 
crianças, para ver se eles estão 
brilhantes e presença ou não de 
olheiras. 
Fontanela anterior deprimida → indica 
desidratação. 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 
Nas fotos à esquerda, acrocianose 
(extremidades). 
 
 
 
 
 Na foto à direita, bebê com máscara cianótica – cianose em face (circular de cordão, 
compressão da face); 
 
 
 
 
o Icterícia: 
o Pele e mucosas amareladas; 
o Normal: Anictérico; 
o Despir o paciente; 
o Luz solar; 
o Neonatal: Progressão crânio-caudal. Regressão inversa. 
o Comparar com as mãos; 
o Cuidado – bebês pletóricos 
 
 A icterícia é quantificada 
considerando-se a sua 
progressão craniocaudal, isto 
é, a progressão da icterícia da 
cabeça para a região inferior 
do corpo (pernas e pés). A 
tabela elaborada 
por Kramer relaciona os 
níveis de bilirrubina indireta 
(BI) com a zona dérmica de 
icterícia. 
 
Na foto à direita, um bebê com pletora (pele avermelhada) → nasce com glóbulos 
vermelhos aumentados que foram passado do cordão umbilical ao nascimento 
(policitemia). Nesses casos, os bebês nascem com alta taxa de hematócrito e alta taxa de 
hemoglobina. Some com o tempo, mas há o risco de evoluir para uma icterícia. 
 
 
 
 
 
A icterícia neonatal é um 
achado fisiológico comum, seja 
por falta de amamentação ou 
por uma resposta ao 
componente do leite materno. 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 Atividade: 
 Ativo x Hipoativo 
 Reativo ao exame físico; 
 Observar amamentação → Se recusa ou não os alimentos; 
 Observar choro; 
 Observar brincadeiras; 
 “Meu filho tá diferente, esse não é o normal dele”. → Procurar alguma manifestação clínica de sepse. 
É importante acolher a queixa dos pais para investiga-la no exame clínico e físico. 
 
 REGIÃO CEFÁLICA: 
 Fontanelas: 
 Polpas digitais 
 Centímetros 
 Normotensa X Abaulada (choro, febre, ↑ HIC, meningite, 
tumor) X Deprimida (desidratação) 
A fontanela posterior fecha ao nascimento (algumas literaturas dizem no 
1º mês de vida) e a fontanela anterior começa a fechar a partir dos 9 meses 
de idade. 
É preciso sempre palpar as 
fontanelas. Se ela está 
pulsando, é um bom sinal, pois 
o cérebro está bem perfundido. 
Já quando ela está inchada é 
preciso ficar de olho (se é 
devido ao choro {fisiológico}, 
meningite ou aumento da 
pressão intracraniana). Se a 
moleira está deprimida, pode 
ser caso de desidrato. 
 
 Forma: 
 
 
O formato do crânio resulta do 
fechamento de suas suturas; logo, se 
for observado um formato anômalo, 
as suturas devem ser avaliadas quanto 
ao fechamento precoce. 
Plagiocefalia: significa assimetria 
do crânio, que pode ser anterior ou 
posterior. Quando posterior, reflete, 
na maioria dos casos, a posição para 
dormir adotada pelo bebê. É preciso 
deixar o bebê em outra posição – que 
não o decúbito dorsal - para que volte 
ao normal. 
 
 
 
 
 
A atitude é uma 
avaliação importante 
para sinais como 
septicemia. 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 Perímetro Cefálico: 
É obtido com o uso de uma fita métrica que passe pela glabela e pela 
protuberância occipital. Mede-se em todas as consultas até os dois anos de 
idade! 
Em relação ao tamanho, é importante determinar se a macrocefalia ou a 
microcefalia presentes são congênitas ou não. 
 
 
 
 
Nas fotos à esquerda, bebês com macrocefalia. 
 
 
 
 
 
 
Nas fotos à direita, bebês com microcefalia. 
 
 
 
 
 Fáscies: 
 
 
 Sempre observar fáscies sindrômicas e sinais como: hipertelorismo, baixa 
implantação de orelhas, epicantos mais finos, lábio superior mais fino, etc. 
 Nem sempre só um achado vai ser uma característica sindrômica: é preciso 
correlacionar os achados. 
 
 
 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 
 
 
 
 
 
 REGIÃO CERVICAL: 
 Cabeça inclinada para lado acometido 
+ massa palpável no músculo 
esternocleidomastoideo → Torcicolo 
congênito. 
As cadeias de linfonodos são iguais a dos 
adultos. É preciso afastar neoplasias, as quais 
possuem linfonodos são firmes, endurecidos, 
coalescentes (aglutinam-se em uma cadeia), aderidos, sem sinais inflamatórios (normalmente) e com sintomassistêmicos associados. Para isso, é preciso palpar todas as regiões: cervical, supraclavicular, axilar, inguinal, da fossa 
poplítea... 
 
 Adenomegalias: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fotos retratando adenomegalias. O menino adquiriu 
uma doença devido a um arranhão de gato. Já a menina, mais 
a direita, possuía miíase no couro cabelo, o que levou a 
desenvolver adenopatia reacional. 
 
 
 
 
 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 REGIÃO CLAVICULAR: 
 Palpação de clavícula: 
 Assimetria X Simetria 
 Crepitações 
 Edema 
 Trauma do parto 
É importante saber a idade da criança para saber o que pode ter acontecido para ocorrer uma fratura, por exemplo: 
um bebê de quatro meses não tem como rolar da cama... por isso, é preciso investigar abuso, maus tratos... 
 
 OTOSCOPIA: 
 Inspeção: 
 
 É preciso sempre olhar para a orelha da 
criança, enxergar apêndices auriculares (que 
podem estar relacionados à más formações 
renais), mastoítes (complicação de otite 
média) observando se está hiperemiada ou 
vermelha... 
 
 
 
 
 
 
 Palpação: 
 Compressão do tragus 
A compressão do tragus deve ser feita a fim de achar um sintoma clínico, 
não deve ser feita sem clínica para infecção do ouvido. 
 
 Para retificar o conduto, é preciso “puxar” para cima e para trás. 
Obs: em caso de não colaborativos → Deitados. Examinador 
na região da cabeça. Criança de lado. Familiar “deitado por cima” 
do paciente, segurando braços. 
 
 
 
Patognomônico de otite média na infância: abaulamento de MT. 
APÊNDICES AURICULARES MASTOÍTE 
 EXAME NORMAL: MT branco-perolada, 
translúcida, cabo do martelo visível, reflexo 
luminoso (trígono luminoso) presente, sem 
abaulamento, sem retração, sem hiperemia. 
EXAME ALTERADO: MT hiperemiada, 
abaulada, reflexo luminoso ausente. 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 OROSCOPIA: 
 Não colaborativos → Deitados. Familiar segura os braços acima da cabeça (cotovelos encostando 
na lateral do rosto). 
 Examinador segura o abaixador de língua no 1/3 médio. → Evitar reflexo do vômito. 
 “Mordedores do palito” → Introduzir abaixador de língua lateralmente, até a base da língua 
(reflexo do vômito). Ou aproveitar o choro! → Caso não seja possível visualizar, é preciso pôr o abaixador 
de língua na base da língua para visualização da orofaringe. 
 Oportunidade para examinar os dentes! Cuidado com dente neonatal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ROTEIRO DO TÓRAX: 
 INSPEÇÃO 
 PALPAÇÃO 
 PERCUSSÃO 
 AUSCULTA 
 PERÍMETRO TORÁCICO 
 
 
 
Abaixador no 1/3 médio (p/ evitar reflexo) – 
crianças maiores. 
MONILÍASE ORAL/SAPINHO: placas branco-
acinzentadas, aderidas 
– Se removidas com o palito = leite. 
Hiperemia importante em pilares anteriores 
e amígdalas, com petéquias em palato e 
exsudatos ausentes. 
Hiperemia e exsudatos em crimas 
amigdaleanas. 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 INSPEÇÃO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Observar: Sinais de esforço respiratório: uso de musculatura acessório no ciclo inspiratório, que 
faz com que a criança tenha: 
o Tiragem: subcostal, fúrcula e intercostal; 
o Batimento de asa nasal (BAN); 
o Balanceio da cabeça; 
o Gemência. 
 
 PALPAÇÃO: 
 Ictus 
 Frêmito 
 
 PERCUSSÃO: 
 Macicez → indicativo de líquido 
 
 FREQUÊNCIAS: 
 Frequência cardíaca: 
 Contar em 60 segundos 
Crianças prematuras ou em período neonatal fazem respirações 
periódicas, com pausas durante a respirações (fica de 15 a 20s sem respirar 
– é preciso contar cada pausa para identificar extrassístoles, sopros...) 
 Sopros cardíacos → cardiopatias congênitas, anemia. 
 
 Frequência respiratória: 
 Contar em 60 segundos → respiração periódica 
 Movimentos respiratórios 
 Taquipneia: 
 
 
 
 
 
Idade Variação 
Recém-nascido 120-160 
Lactente 90-140 
Pré-escolar 80-110 
Escolar 75-100 
Adolescente 60-90 
Mamilo extranumérico Desnutrição 
Mamilo extra numérico 
pode ser causa de 
alguma patologia ou 
mal formação 
congênita de linha 
média. 
- CRIANÇA PRECISA ESTAR NA FC/FR: 
 Paciente afebril 
 Não choroso 
 Tranquilo 
 Febre, calor, desidratação, 
amamentação, ansiedade, medo → 
alteram SV. 
 FC é o sinal mais sensível do choque 
(e o 1º que altera). 
 
0 – 2 meses: 60 irpm 
2 – 12 meses: 50 irpm 
1 – 5 anos: 40 irpm 
5 – 8 anos: 30 irpm 
> 8 anos: 20 irpm 
 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 AUSCULTAS: 
 Ausculta pulmonar: 
 Normal: AP MV presentes, simétricos, bem distribuídos, SRA. 
 Anormal: Ruídos adventícios 
o Roncos: 
o Movimentação do muco nos brônquios, predominantemente inspiratório. 
o Bolhosos: 
o Abertura e fechamento de via aérea, contendo secreção em brônquios e bronquíolos + 
afrouxamento de estruturas de suporte da parede brônquica. 
o Sibilos: 
o Vibração das paredes bronquiolares e do conteúdo gasoso 
o Inspiratório e expiratório 
o Disseminados pelo tórax → comprometimento de toda árvore brônquica 
o Localizados → corpo estranho, neoplasia 
o Exemplo: “miado do gato”, som em silvo. 
 
 Ausculta cardíaca: 
 Normal: AC RR2T BNF S/SA 
 Desdobramentos fisiológicos com a respiração – inspiração desdobra as bulhas 
 Anormal: Sopro cardíaco → cardiopatia congênita, anemia. 
 
 PERÍMETRO TORÁCICO: 
 A nível dos mamilos – sempre medir em TODAS as consultas. 
 
 ROTEIRO DO ABDOME: 
 INSPEÇÃO 
 AUSCULTA 
 PERCUSSÃO 
 PALPAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Na síndrome de Prune Belly o bebê nasce sem a musculatura do abdome. Barriga em uva-passa. 
- Kwashiorkor: desnutrição proteica. 
- A onfalite é a infecção no umbigo na infância (estafilocóccicos). Odor fétido. Causa de morte. → É preciso saber 
se o coto umbilical é gelatinoso ou mumificado e que a circulação é AVA (com 2 artérias e 1 veia). 
Sempre esquentar 
a membrana do 
esteto! 
Prune Belly Kwashiorkor 
Lembrar: 
- RNs e crianças menores/desnutridas → fígado 
e baço palpáveis 
- Esquentar as mãos - Delicadeza 
- Elevar MMII - Deslizar sem tirar 
a mão!! É preciso ir dedilhando, porque ao tirar 
a mão, a criança se defende. 
 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 
 
 
 Gastrosquise é quando as vísceras saem pela cicatriz 
umbilical, e difere-se da onfalocele por não ter peritônio 
envolvendo as vísceras. →Tratamento de gastrosquise: 
soro fisiológico + compressa + camisinha feminina até 
operação (camisinha feminina fica como peritônio). 
 
 
 
 
 GENITÁLIA/REGIÃO INGUINAL/PERÍNEO: 
 Familiar/crianças maiores removem as roupas 
 Tipicamente feminino 
 Tipicamente masculino 
 Testículos → tópicos X ectópico X ausentes X retrátil. 
o “Ordenhar” o canal inguinal e palpar em pinça 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GASTROSQUISE ONFALOCELE 
SINÉQUIA DE PEQUENOS LÁBIOS: a fimose 
feminina 
FIMOSE: retrair o prepúcio delicadamente → 
avaliar exposição da glande. Pacientes 
maiores podem fazer a retração. 
DERMATITE AÉREA DAS FRALDAS: eritema 
que poupa as pregas – letra W 
MONILIASE PERINEAL/sapinho: placas 
eritematosas, descamativas, com lesões 
satélites (pustulosas) 
Manchas mongólicas 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 Tipicamente feminino e tipicamente masculina → usado por ter genitálias que não são bem definidas, como um 
clitóris hipertrofiado (em que se fica em dúvida se é um micropênis). 
É preciso avaliar os testículos dos meninos e avaliar onde eles estão (e se estão ou não presentes) → Criptorquidia 
é quando os testículos não estão na bolsa escrotal (podem estar no canal inguinal, abdome...) 
Nas meninas, é preciso avaliar a vagina. Observar se há sinéquia de pequenos lábios/fimose feminina (afastando 
com o polegar e indicador) com uma “película”. Tratamento: pomada de estrogênio ou cirurgia. 
Nos meninos, é preciso avaliar o pênis. Retrai-se o prepúcio para expor a glande. 
A genitálias das crianças sempre precisa ser avaliado com uma colega (sempre em dupla) – medicina defensiva. 
Manchas mongólicas:manchas de nascença (principalmente afrodescendentes). 
 
 MMSS E MMII: 
 Simetria; 
 Deformidades; 
 Crepitações; 
 Número. 
 
 Palpação de pulsos periféricos e centrais 
 Sala de parto: pulsação na base do cordão 
 Tempo de enchimento capilar (Normal: até 3seg) 
 Temperatura da extremidade 
 Aspecto “moteado” 
(rendilhado) da pele – choque sépticos 
em bebês; normal em adultos devido à 
perfusão. 
 
 
Shaking babys: síndrome do bebê sacudido – 
síndrome associado ao maus tratos ou não. Observar 
fraturas. 
 
 Parada CardioRespiratória (PCR): Lactentes (<1 ano): braquial. 
 Crianças maiores: femoral e/ou carotídeo 
 
 TEC (tempo de enchimento capilar): Lentificado > 3 seg 
 “Mil e um, mil e dois, mil e três” 
 Aperta-se o dedo da 
criança e solta, o flush precisa ser contado. Quando a criança está séptica, a volta 
do TEC fica mais lentificado (>3seg), demorando para corar. 
 
 
 
 
 
ARTROGRIPOSE CONGÊNITA 
– associado ao zika vírus 
ANA MODOLON – ATM 23 
 
 
 DORSO: 
 
É preciso sempre examinar o dorso. Casos de 
espinha bífida de meningocele... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS: 
 PRESSÃO ARTERIAL: 
 Sentada 
 Pés e costas apoiados 
 Braço despido 
 Medir PA em todas as crianças > 3 anos, em todas as consultas!!!!!!!!! 
o < 3 anos: cardiopatias congênitas, ITU de repetição, hematúria/proteinúria, malformação 
urológica, doença renal, história familiar de doença renal, prematuridade, displasia 
broncopulmonar. 
 Deixar livre fossa antecubital (2 cm acima da prega do cotovelo) 
 Avaliar percentis (PA x altura x Idade x sexo) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ESTATURA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Decúbito dorsal – comprimento Em pé - altura 12 a 15 Kg / Até 2 anos > 12 a 15 Kg / 2 anos 
 PESO: