Tuberculose pulmonar na pediatria

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Pediatria, 29.08.22, semana 05.
· TGPI
Os sintomas são pouco específicos, o que dificulta a suspeição diagnóstica.
Paciente com mais de duas semanas de tosse pensar em tuberculose.
Paciente com quadro de imunossupressão apresenta quadro atípico.
Tuberculose pulmonar (TB)
Tuberculose é uma doença causada pelas bactérias do complexo Micobacterium tuberculosis. Podem ocorrer em diversos sítios do organismo, sendo os mais comuns na infância a tuberculose pulmonar, seguida da ganglionar e da meníngea.
Ganglionar gânglios grandes e pode ter drenagem para gânglios externos.
· Epidemiologia
No Brasil, em 2013, cerca de 92 mil casos novos da doença, com uma letalidade de 3,1%, o que mantém o país em 16º lugar em incidência entre os 22 países priorizados pela OMS, por apresentarem 80% da carga mundial da tuberculose.
Na infância a tuberculose para países de alta incidência mais de 10% de todos os casos.
Em 2013, no Brasil 3,3% de crianças.
· Quadro clínico
Como a tuberculose pode afetar praticamente todos os órgãos, os sintomas variam de acordo com o sítio acometido e com a idade.
Em geral, os sinais e sintomas nas crianças são inespecíficos e se confundem com infecções próprias da infância, o que dificulta a suspeição diagnóstica.
Frequentemente, crianças entre 5 e 10 anos: quadro assintomáticos ou com pouco sintomas, enquanto as crianças de faixa etária menor apresentam sobretudo sintomas respiratórios. Na adolescência, a apresentação clínica é similar à da tuberculose no adulto.
Para a investigação: redução do apetite, perda de peso, febre e tosse.
- Tosse: persistente (>2 semanas) e com piora progressiva. 
As crianças, geralmente, não apresentam outros sintomas respiratórios. A ausculta pulmonar pode ser normal ou ruídos adventícios diversos. É mandatório considerar a possibilidade diagnóstica de tuberculose em criança com pneumonia (com ou sem Sibilância) que não melhora com tratamento habitual (ATB e BD).
- Febre: quando presente, é persistente, geralmente, acima de 38ºC, costuma ocorrer no fim da tarde. Sudorese seguida da febre, passa sem medicação.
- Perda de peso, retificação das curvas de peso e estatura.
- Outros sinais e sintomas gerais: anorexia, adinamia, sudorese noturna, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia. Sinais autolimitados de hiper-reatividade do sistema imunológico, como conjuntivite flictenular (não é infecção, é uma reação imune a bactérias que estão nos olhos ou ao redor) e eritema nodoso, são sugestivos da infecção e podem estar presentes.
Normalmente, é baixo a presença de sinais/sintomas, mas quando presentes são de forma persistente e não remitente, devendo ser valorizados. 
Pacientes com HIV positivo sintomas atípicos.
OBS.: é preciso considerar a possibilidade diagnóstica de tuberculose em uma criança com pneumonia que não melhora com tratamento habitual, antibioticoterapia e BD.
· Diagnóstico
Não existe um método de fácil aplicação e acurado para diagnóstico de tuberculose pulmonar na infância, principalmente pelo fato de as crianças não saberem expectorar e apresentarem baixa quantidade de bacilos no escarro (doença paucibacilar). 
Na maioria das vezes, o diagnóstico é baseado em uma combinação de critérios clínicos e epidemiológicos, associados à prova tuberculínica (TB) e à radiografia de tórax, não existindo padrão-ouro para esse diagnóstico.
· História de contato (critério epidemiológico)
Como mais de 90% dos casos ocorrem dentro dos primeiros anos após a primo-infecção, é mandatória a procura do caso-índice que infectou a criança. Da mesma forma, toda vez que se descobre um adulto com tuberculose, deve-se investigar, dentre os contatos, a presença de crianças/doentes e/ou infectadas.
· Exames complementares: PT, RX de tórax e microbiologia (escarro ou biopsia da lesão)
- PT (prova tuberculínica): teste in vivo, no qual se mede a enduração formada na pele por uma intradermorreação, em resposta à injeção de uma tuberculina, como o PPD. Essa reação pode ocorrer em indivíduos infectados pelo M. tuberculosis, sem necessariamente indicar doença, sendo válido, então, apenas associado a outros critérios diagnóstico.
NÃO deve ser utilizado em imunossuprimidos. Não tem resposta
Há possibilidade de falsos-negativos (erros na técnica de aplicação, imunossuprimidos, febre e vacinação prévia de vacinas de vírus vivo atenuado) e falsos-positivos (reação cruzada com outros micobactérias, BCG é um exemplo).
É um teste de baixo custo, 70-80% de sensibilidade em imunocompetentes. Na indisponibilidade, pode-se considerar a história de contato como um bom indicador de infecção latente.
 
- Radiografia de tórax: sempre deve ser realizada em posição posteroanterior (PA) e perfil. Normalidade não exclui diagnóstico. Imagens típicas: linfonodomegalia mediastinal e hilar, sendo representada por um alargamento mediastinal e aumento dos hilos pulmonares. Condensação associada a linfonodos aumentados hilares ou subcarinais. TB acomete, geralmente, lobo médio para cima.
Complexo de Ghon: consolidação parenquimatosa com linfadenopatia.
Complexo de Ranke: pequeno nódulo pulmonar calcificado associado a linfonodos calcificados.
Compressão de via aérea ou redução do lobo médio (síndrome do lobo médio) e escavação. Pouco comum. Cavitação é mais comum em adultos e adolescentes. 
Tuberculose miliar: infiltrado micronodular difuso. Pode ser confundido com covid-19, metástase pulmonar.
- TC de tórax: mais sensível, porém, usar para diagnóstico diferencial ou casos complicados (alto custo e alta radiação). NÃO há indicação em paciente assintomático.
- Exames microbiológicos: baixa positividade, mas devem ser realizados sempre que disponíveis: baciloscopia, cultura e teste moleculares. Teste GeneXpert-MTB/PIF é muito pouco usado na prática, particularmente útil em adolescentes. 
· Escore recomendado pelo Ministério da Saúde
A avaliação das crianças suspeitas de tuberculose deve sempre ser realizada por pediatras treinados ou especialistas, pela dificuldade na valorização das queixas clínicas e interpretação dos exames. 
Igual ou maior que 40 diagnóstico muito provável recomenda-se o tratamento de tuberculose.
30-35 possível diagnóstico indicativo de tuberculose, orienta-se iniciar o tratamento, a critério médico.
Igual ou menos que 25 diagnóstico pouco provável deve-se prosseguir com a investigação. 
· Tratamento
Todos os esquemas devem ser de 6 meses, com exceção da tuberculose meníngea, que deve ter duração de 12 meses, a critério clínico. Esquema RIP. Tuberculose osteoarticular também pode ser tratada por 12 meses.
O tratamento deve ser realizado de forma supervisionada (TDO), por profissional treinado da área da saúde, não sendo considerados os familiares.
Efeitos adversos do esquema RIP: icterícia, alterações TGP/TGO, dor abdominal, hepatomegalia, dor articular, edema articular, eritema, febre persistente, leucopenia, linfopenia.
Os exames de acompanhamento devem ser realizados de acordo com as alterações no início do quadro e com a evolução da criança. As consultas de retorno devem ser, pelo menos, mensais. 
O exame de escarro pode ser repetido mensalmente, se o paciente tiver escarro.
Radiografia de tórax pode ser repetida no 1º ou no 2º mês e ao final do tratamento.
Pode ser realizado função hepática no 1º mês de tratamento. As drogas são altamente hepatotóxica
Normalmente, não há necessidade de exames laboratoriais para controle, apenas na presença de sintomas clínicos. 
Pacientes que usam etambutol devem ser avaliados em relação a queixas visuais mensalmente.
Os sintomas clínicos da doença, quando presentes, costumam desaparecer no 1º mês de tratamento.
Serviço especializado deve acompanhar o caso (medicação pelo SUS).
· Prevenção
Pode ser de duas formas:
- Primária (antes do paciente se infectar para evitar a infecção);
- Secundária (quando já infectada para evitar o adoecimento).
· Profilaxia primária: vacina e profilaxia do RN expostos
A proteção pela vacina é realizada com a Bacillus Calmette-Guérin (BCG), vacina de bactéria viva atenuada, protege contra as formas gravesda doença (ganglionar e meníngea). Deve ser realizada no primeiro mês de vida (ideal na primeira semana de vida), de forma intradérmica, no braço direito, em dose única. Caso não ocorra a reação vacinal com formação da cicatriz até o 6º mês após a sua aplicação, deve ser repetida, para afastar a possibilidade de erro na técnica. Não há necessidade de testes adicionais, nem antes nem depois da segunda aplicação. A vacina BCG está indicada até 5 anos de idade e é contraindicada em imunossuprimidos ou com menos de 2.000g. Atualmente, não reaplica encaminha para o serviço de referência de TB.
A profilaxia primária, exclusiva do RN, deve ser realizada quando o contato ainda for bacilífero após o nascimento da criança. Não existe contraindicação da amamentação, devendo ser feita com máscara comum. Se o caso índice for a mãe e ela esteve sintomática durante a gestação, deve-se afastar a possibilidade de tuberculose congênita (investigar RN com avaliação clínica, RX de tórax e USG de abdome).
Na indisponibilidade da PT ou caso o paciente já tenha recebido a BCG, a isoniazida pode ser administrada seguidamente por 6 meses. Único caso que o pediatra já começa.
· Profilaxia secundária: tratamento da infecção latente (ILTB)
Independentemente da idade, os indivíduos que apresentam sintomas devem ser avaliados até definição diagnóstica; já nos indivíduos assintomáticos, a conduta depende da idade. Os contatos maiores de 10 anos devem fazer inicialmente a PT e, se esta for reatora, realizam a RX de tórax. Os menores de 10 anos são sempre avaliados com PT e RX de tórax.
Independentemente da idade, caso o paciente seja assintomático, com PT reatora e RX normal, recebe o diagnóstico de ILTB e deve ser tratado para essa situação. 
Para o diagnóstico e o tratamento da doença ativa, o paciente deve apresentar confirmação epidemiológica, clínica, radiológica.
O tratamento da ILTB em contatos sensíveis deve ser realizado com isoniazida (9-12 meses). No acompanhamento do TTO da ILTBN NÃO é necessário realizar PT para dar alta, pois não vai negativar.