Distúrbios Nutricionais: DEP e suas formas

Prévia do material em texto

Distúrbios nutricionais, 09.08.22, semana 02.
· TGPI
Quanto à gravidade de desnutrição, existem as formas moderada e grave. A classificação pode ser clínica e laboratorial. É dividida em Marasmo, Kwashiorkor e Kwashiorkor-marasmo.
A criança com DEP está em um delicado equilíbrio homeostático, limítrofe ao colapso endócrino-metabólico.
As alterações não são discretas, mexe no organismo como um todo. Falência da bomba de sódio e potássio.
Na DEP há redução de todos os hormônios.
A fisiopatologia do edema do desnutrido é multifatorial, sendo algumas a falência da bomba de sódio e potássio, baixa de albumina, aumento de citocinas pró-inflamatórias e do estresse oxidativo.
Kwashiorkor, ocorre, principalmente, em crianças, com baixa condição econômica (proteína praticamente zero, excesso carboidrato e gordura), cursa com lesões hipercrômicas, hipocrômicas, descamativas, cabelos, hepatomegalia por esteatose, ascite. “Gordinho de edema”
Marasmo ocorre, principalmente, por privação de alimentação ou doença grave, caracteriza-se por emagrecimento acentuado, baixa atividade, irritabilidade, atrofia muscular e redução da bola de Bichat.
Para o diagnóstico de DEP: medidas antropométricas, exame físico e exames laboratoriais.
No TTO existem três fases: estabilização, reabilitação e manutenção.
Desnutrição energético proteica (DEP)
· Conceito
A desnutrição energético-proteica (DEP) ocorre em razão de desequilíbrio entre o suprimento de energia e nutrientes e a demanda do organismo para garantir sua manutenção, crescimento e funções metabólicas. Decorrente da falta concomitante de calorias e de proteínas. 
Falta de calorias Marasmo. Falta de proteínas Kwashiorkor.
Pode ser de origem:
- Primária: quando NÃO há outra doença associada, relacionada à insegurança alimentar. Carência alimentar, falta de acesso e saneamento básico.
- Secundária: quando há doença associada decorrente da baixa ou inadequada ingestão alimentar, alteração na absorção dos alimentos, aumento das necessidades nutricionais e/ou maior perda de nutrientes. Síndromes disabsortivas.
O tempo e a gravidade contribuem para a definição e classificação da desnutrição.
OBS.: os primeiros 1000 dias são os mais susceptíveis à desnutrição, afetando o desenvolvimento e crescimento. Ausência do aleitamento materno é fator de risco.
· Fisiopatologia 
A escassez de nutrientes determina hipoglicemia, lipólise, glicólise, glicogenólise e neoglicogênese. Essas alterações ocorrem em decorrência de modificações nos eixos da insulina, com diminuição da produção dessa substância e aumento da resistência periférica pela ação dos contrarreguladores (GH, epinefrina e corticoesteroides). Além disso, há redução do metabolismo, com alterações na via tireoidiana de aproveitamento de iodo e conversão hormonal, a fim de reduzir o gasto de oxigênio e conservar energia. A redução na oferta de fosfatos energéticos promove alterações nas bombas iônicas de membrana celular, determinando sódio corporal elevado, hiponatremia, hipopotassemia e hipercalemia (lise celular) e maior tendência a edemas intracelulares.
Dependendo da época do aparecimento e do grau da DEP, alterações morfofuncionais do SNC são esperadas, com mudanças no processo de mielinização neuronal, nas atividades mitóticas dendríticas, na produção de neurotransmissores e no amadurecimento da retina. De forma marcante, as alterações gastrointestinais envolvem insuficiência pancreática, sobrecrescimento bacteriano, atrofia de mucosa com redução da capacidade absortiva do organismo e hipolactasia.
A fisiopatologia do edema do desnutrido é multifatorial, tendo como causas: falência da bomba de sódio e potássio que determina o edema celular, aumento da permeabilidade celular pela hipoalbuminemia secundária à menor síntese, aumento de citocinas pró-inflamatórias e do estresse oxidativo.
Bomba de sódio e potássio: muito sódio dentro rompe a célula. Potássio (dentro da célula ajuda a manter pH, contrações musculares, liberar enzimas) edema celular, quando falha a bomba funciona por difusão passiva, o que não permite conseguir tirar mais potássio da célula e diluição. 
Terapia com fluídos (oral ou IV), grandes volumes de alimentação ou dieta rica em sódio durante este período podem ocasionar IC aguda na criança e óbito. NÃO fazer grandes volumes.
Imunidade específica: há perda de integridade das barreiras epitelial e mucosa, diminuição de muco, pH e lisozima.
Imunidade celular: há diminuição de linfócitos T no timo, baço e linfonodos, IL- (interleucina 1) e redução de fatores do sistema complemento. Logo, há menor capacidade de opsonização, fagocitose e quimiotaxia. Testes cutâneos, geralmente, apresentam-se negativos (exemplo: PPD).
Imunidade humoral: linfócitos B e imunoglobulinas têm sua função relativamente preservada. A deficiência de IgA é a mais frequente, favorecendo a ocorrência de diarreia e infecção de vias aéreas. 
Desnutrição grave deve ser diferenciada em três formas de apresentação com parâmetros clínicos bem distintos:
· Marasmo
Resulta de uma deficiência calórica total (energia e proteínas). Instalação insidiosa (organismo se adapta)
Acomete crianças menores de 12 meses e caracteriza-se por emagrecimento acentuado, baixa atividade, irritabilidade, atrofia muscular e subcutânea, desaparecimento da bola de Bichat (último depósito de gordura a ser consumido, localizado na região malar), o que favorece o aspecto envelhecido (fácies senil ou simesca), com costelas visíveis e nádegas atróficas. O abdome pode estar globoso e, raramente, com hepatomegalia.
Geralmente, o apetite da criança é preservado, no adulto é perdido.
Comumente, há anemia e diarreia associadas ao abdome globoso. Raramente, há lesões cutâneas e edema. Hipoalbunemia. 
· Kwashiorkor
Deficiência dietética de proteína, instalação rápida. Hipoalbuminemia. É um paciente altamente inflamado (liberação de radicais livres).
Acomete crianças acima de 2 anos e caracteriza-se por alterações de pele (lesões hipercrômicas, hipocrômicas ou descamativas mais comumente em pés e mãos) e de cabelo (textura, coloração, facilidade de soltar do couro cabeludo), hepatomegalia por esteatose, ascite, face de lua com hipertrofia da bola de Bichat, apatia e edema de membros inferiores e/ou anasarca. O edema, geralmente, é bilateral e simétrico, começa nos pés (edema 1+), progride para as pernas e as mãos (edema 2+) e, em casos graves, pode envolver a face (edema 3+).
Geralmente, o paciente apresenta peso menor do que o esperado para a idade. 
Criança neuropata | acamada procurar edema dorso/sacral. Depende da gravidade 
Fezes liquefeitas, com presença de sangue e alimentos não digeridos edema intestinal impede absorção. 
· Kwashiorkor-marasmo
Pessoas que não tem proteína e ainda tem caloria.
· Diagnóstico
O primeiro passo para o diagnóstico é a avaliação antropométrica (peso e estatura), a partir disso, calcula-se os escores z de peso para a idade, estatura para a idade e o IMC para a idade. Valores abaixo de -2 escores z para qualquer um dos três índices são indicativos de comprometimento nutricional.
A queda nos escores z de peso para a idade e de IMC para a idade indica comprometimento agudo e recente e consumo das reservas corporais. Quando a estatura está comprometida, pode-se supor que o processo de subnutrição seja prolongado, a ponto de comprometer o crescimento físico. Quando todos estão baixos, considera-se a existência de agravo nutricional crônico e em evolução.
Ao exame físico, pode-se encontrar emagrecimento intenso visível, alteração dos cabelos (mais secos, finos, alteração da pigmentação para tons de marrom/vermelho, falta de brilho e, às vezes, alopecia) hipo ou hiperpigmentação, manchas ásperas (hiperqueratose), estomatite angulas e glossite com perda de papilas, diminuição do músculo na região glútea e perda de gordura subcutânea.
· Avaliação complementar
- Proteínas séricas: lembrar que essas podem aumentar em situação de inflamação, já que são reagentes de fase aguda. Toda vez que albumina estiver baixa avaliar PCR (PCR alto = albuminabaixa). Tempo de produção é de 21 dias (colher nesse período, total e frações).
- Hemograma completo, função renal e função hepática.
- Ferro, ácido fólico, vitamina B12, hemólise e linfopenia.
- Lipidograma com redução de colesterol e triglicerídeos.
- Hipoglicemia, hiponatremia, hipocalemia (podendo haver fraqueza muscular, íleo paralítico e alterações de repolarização ventricular).
- Hipomagnesemia, hipofosfatemia, alcalose ou acidose metabólica.
- Tiamina.
· Manejo
Inicialmente, deve-se avaliar a presença de complicações clínicas que justifiquem internação hospitalar, como hipoglicemia, desidratação, hipotermia, anemia grave e sinais de infecção.
OMS apresenta os dez passos para o manejo do desnutrido grave hospitalizado:
1. Tratar e prevenir hipoglicemia;
2. Tratar e prevenir hipotermia;
3. Tratar a desidratação e o choque séptico;
4. Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos;
5. Tratar infecção;
6. Corrigir as deficiências de micronutrientes;
7. Reiniciar a alimentação cautelosamente;
8. Reconstituir os tecidos perdidos;
9. Afetividade, estimulação, recreação e cuidado;
10. Preparar para a alta e o acompanhamento após a alta.
Três fases do manejo:
1. Primeira fase = fase de estabilização
Tratar os problemas que ocasionem risco de morte, corrigir as deficiências nutricionais específicas, reverter anormalidades metabólicas e iniciar a alimentação. Período de 1 a 7 dias. Reiniciar cautelosamente.
Neste momento, deve-se fornecer, no máximo, 100kcal/kg/dia. Esse aporte deve ser gradual, iniciando com 50 a 60kcal/kg/dia e aumentando de acordo com a avaliação clínica e laboratorial da criança.
Oferta hídrica de 130ml/kg/dia. Valor calórico total deve contemplar 1 a 1,5g de proteína/kg/dia.
2. Segunda fase = reabilitação
Da segunda até a sexta semana.
Alimentação em maior quantidade, intensiva, na tentativa de recuperar o peso que foi perdido, estimulação emocional e física. A dieta deve conter o menor teor de lactose.
Repor todos os micronutrientes.
3. Terceira fase = acompanhamento = manutenção
Da sétima até 26ª semana/resolver o problema. 
Quem mais precisa, é quem menos tolera.