ANMENESE- Modelo de SAE

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Sistematização da Assistência de Enfermagem 
 
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
1 – Identificação do paciente: 
Nome: Idade: Sexo: 
Data de Nascimento: 
Estado Civil: Peso: 
Escolaridade: Profissão: 
Endereço: Convenio: SUS 
Cidade: Religião: 
 
2 – História Pregressa: 
Tratamentos anteriores: ( ) Sim ( ) Não / Qual? 
Doença crônica: ( ) Sim ( ) Não / Qual? 
Alergias: ( ) Sim ( ) Não / Qual? 
História da doença atual e queixas principais: 
 
3 – Antecedentes Familiares: 
( ) HAS ( )Coronariopatias: 
( ) Diabetes ( )Outros/ Quais? 
( ) Obesidade Órtese / Prótese: ( ) Sim ( ) Não 
( )Câncer 
 
4 – Uso de medicamentos contínuos: 
Principais medicações (em uso internato): –
 
5 – Necessidades Humanas Básicas: 
-Familiares: 
-Higiene: 
-Sono e Repouso: 
-Alimentação: 
-Moradia: 
-Lazer e Recreação: 
-Atividade Física: 
 
6 – Fatores de Risco: 
( ) Fumo ( ) Etilismo ( ) Estresse ( ) Obesidade ( ) 
Desnutrição 
( 
)Sedentarismo 
( ) Outras Drogas / Quais? 
 
7 – Anamnese / Exame Físico: 
a) Sistema Neurológico: 
( ) lúcido ( ) orientado ( )confuso ( ) agitado ( ) desorientado ( )pupilas midríase ( )pupilas 
anisocoricas 
b) Sistema Respiratório: 
( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéia ( ) Outros: 
- Ausculta Respiratória: 
( ) Estertores ( ) roncos ( ) sibilos ( ) outros: 
- Localização: 
( ) Secreção/características: ( ) Tosse/características: 
 . 
 
c) Sistema Cardiovascular: 
FC:____ PA:____x____mmhg. / Pulsos Periféricos: 
 Extremidades: ( ) Aquecida ( ) Frias Perfusão: ( ) >3 segundos ( ) <3 
segundos 
Mucosas: ( ) coradas ( ) hipocoradas ( ) úmidas ( ) secas ( ) outros: 
Acesso venoso: Edema: 
d) Sistema Gastrointestinal: 
Alimentação / Dieta: 
Abdome: ( ) arredondado ( ) globoso ( ) escavado ( ) plano ( ) flácido ( ) timpânico 
( ) Não timpânico ( )RHA- ( ) RHA+ Localização: 
Eliminação Intestinal: ( ) presentes ( ) ausentes Frequência: Características: 
e) Sistema Urinário: 
Sonda vesical: ( ) Sim ( ) Não Eliminação urinária: 
Frequência: 
Características: 
f) Sistema Musculo-Esqueletico : 
MMSS: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada 
unilateral ( )outros: 
MMII: ( ) simétricos ( ) assimétricos ( ) Força preservada bilateral ( ) Força preservada 
unilateral ( )outros: 
Pele: ( ) palidez ( ) Cianose ( ) Icterícia ( ) Assaduras ( ) Integridade Cutânea 
 
8 – Reações Humanas no decorrer da semana: 
 
 
 
 
 
 
9 – Diagnósticos de enfermagem (Prioritários): 
 
 
 
 
 
 
10 – Prescrição de Enfermagem: 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 - Evolução 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 – Resultados Esperados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 – Considerações Finais