Anamnese baseada na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)

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Anamnese baseada na Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)
da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)
Nome:
Idade: Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Escolaridade:
Situação conjungal:
( ) casado(a)
( ) solteiro(a)
( ) divorciado(a)
( ) viúvo(a)
Local de residência:
( ) casa térrea
( ) casa com escadas
( ) apartamento
( ) instituição de longa permanência 
( ) rua possui asfalto/saneamento 
Ocupação:
( ) trabalha fora do domicílio
( ) trabalhos domésticos
( ) aposentado(a) com outra ocupação
( ) aposentado(a) sem outra ocupação
Moradores da residência:
( ) sozinho(a)
( ) filhos
( ) cuidadores
( ) outros 
Atividades sociais:
( ) sim. quais?
( ) não
Gostaria de participar?
( ) sim. qual?
( ) não
Medicamentos utilizados:
( ) sim. quais? há quanto tempo usa?
horários da medicação?
( ) não
Dimensões clínicas:
( ) visão normal
( ) déficit visual - ( ) Dir. ( )Esq.
( ) usa corretores (óculos/lentes)
( ) audição normal
( ) déficit auditivo - ( ) Dir. ( )Esq.
( ) usa corretores (aparelhos)
Incontinências:
( ) incontinência urinária
tempo:
( ) incontinência fecal
tempo:
( ) não possui incontinências
Quedas nos últimos 12 meses:
( ) sim ( ) não
Quantas?
Sono:
( ) sono normal 
( ) distúrbio do sono (insônia, dificuldade
para dormir, apnéia do sono etc)
quantas horas dormidas por noite?
Uso de órteses e próteses:
( ) órtese
( ) prótese
Uso de álcool:
( ) não bebe
( ) uso seguro de álcool
( ) uso nocivo de álcool
( ) dependência do álcool
( ) ex-dependente do álcool.
há quanto tempo?
Uso de tabaco:
( ) não fumante
( ) fumante
( ) ex-fumante
há quanto tempo?
Atividades Físicas:
( ) pratica atividades físicas.
quais?
( ) não pratica atividades físicas.
por que? gostaria de praticar? qual?
exemplos: caminhadas, musculação,
hidroginástica, pilates, outros
QUEIXA PRINCIPAL (QP):
Informações adicionais:
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
HISTÓRIA DE DOENÇAS PREGRESSAS (HPP):
SINAIS VITAIS:
Pressão arterial: mmgh
Pulso: bpm
Frequência respiratória: irpm
SpO2:
ÍNDICE DE BOMFAQ
ATIVIDADES:
COM
DIFICULDADE
SEM
DIFICULDADE
NÃO REALIZA/ 
SEM RESPOSTA
DEITAR/LEVANTAR DA CAMA 
COMER 
PENTEAR OS CABELOS 
SAIR DE CONDUÇÃO 
ANDAR NO PLANO 
TOMAR BANHO 
VESTIR-SE 
IR AO BANHEIRO COM TEMPO 
SUBIR 1 LANCE DE ESCADAS 
MEDICAR-SE NA HORA 
ANDAR PERTO DE CASA 
FAZER COMPRAS 
PREPARAR REFEIÇÕES 
CORTAR AS UNHAS DOS PÉS 
FAZER A LIMPEZA DA CASA 
TOTAL: ________
MINIEXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
1) Como o Sr(a) avalia sua memória atualmente?
(1) muito boa (2) boa (3) regular (4) ruim (5) péssima (6) não sabe
2) Comparando com um ano atrás, o Sr (a) diria que sua memória está:
(1) melhor (2) igual (3) pior (4) não sabe
Orientação temporal
Anote um ponto para cada resposta certa
3) Por favor, diga-me:
Dia da semana ( ) Dia do mês ( ) Mês ( ) Ano ( ) Hora aprox. ( )
Total de pontos:__________
Anote um ponto para cada resposta certa:
4) Responda:
Onde estamos: ( )
Em que lugar estamos: ( )
Em que bairro estamos: ( )
Em que cidade estamos ( )
Em que estado estamos ( )
Total de pontos:__________
5) Vou lhe dizer o nome de três objetos e quando terminar, pedirei para repeti-los,
em qualquer ordem. Guarde-os que mais tarde voltarei a perguntar: Arvore, Mesa,
Cachorro.
A ( ) M ( ) C ( )
Total de pontos: __________
6) Vou lhe dizer alguns números e gostaria que realizasse os seguintes cálculos:
100-7; 93-7; 86-7; 79-7; 72-7;
____; ____; ____; ____; ____.
(93; 86; 79; 72; 65)
Total de pontos: __________
Caso não faça cálculos, solicitar para soletrar a palavra mundo de trás para frente:
O ( ) D ( ) N ( ) U ( ) M ( )
Total de pontos: __________
10) Dê ao entrevistado uma folha de papel, na qual esteja escrito em letras
grandes: "FECHE OS OLHOS”. Diga-lhe: leia este papel e faça o que está escrito
(permita dez segundos).
Total de pontos: __________
11) Vou lhe dar um papel e quando eu o entregar, pegue com sua mão direita,
dobre-o na metade com as duas mãos e coloque no chão.
P ( ) D ( ) C ( )
Total de pontos: __________
7) Há alguns minutos, o Sr (a) repetiu uma série de três palavras. Por favor, diga-me
agora quais ainda se lembra: A ( ) M ( ) C ( )
Obs: anote um ponto para cada resposta correta: Arvore, Mesa, Cachorro
Total de pontos: __________
8) Aponte a caneta e o celular e peça pra nomeá-los: C ( ) R ( )
(permita dez segundos para cada objeto)
Total de pontos: __________
9) Repita a frase que eu vou lhe dizer (pronunciar em voz alta, bem articulada e
lentamente)
“NEM AQUI, NEM ALÍ, NEM LÁ”
Total de pontos: __________
12) O Sr (a) poderia escrever uma frase completa de sua escolha? 
(contar um ponto se a frase tem sujeito, verbo, predicado, sem levar em conta erros
de ortografia ou de sintaxe). 
13) Por favor, copie este desenho. (entregue ao entrevistado o desenho e peça-o
para copiar). A ação está correta se o desenho tiver dois pentágonos com
intersecção de um ângulo. Anote um ponto se o desenho estiver correto. ( ) ✔ 
TOTAL: ________/30
Obs: Somente as respostas corretas anotadas
nas perguntas de 03 a 13 e anote o total.
Escolaridade 0: 20 pontos;
Escolaridade 1 a 4 anos: 25 pontos;
Escolaridade 5 a 8 anos: 26,5 pontos;
Escolaridade 9 a 11 anos: 28 pontos;
Escolaridade > 11 anos: 29 pontos.
ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG (BSS)
1. Posição sentada para posição em pé.
Instruções: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
( ) 4 capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente.
( ) 3 capaz de levantar-se independentemente e estabilizar-se independentemente.
( ) 2 capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas.
( ) 1 necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se.
( ) 0 necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se.
2. Permanecer em pé sem apoio
Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos.
( ) 3 capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão.
( ) 2 capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio.
( ) 1 necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem apoio.
( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio.
Se o paciente for capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número
total de pontos para o item 3. Continue com o item 4.
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou
num banquinho.
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas, com os braços cruzados, por 2
minutos.
( ) 4 capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 2 minutos.
( ) 3 capaz de permanecer sentado por 2 minutos com supervisão.
( ) 2 capaz de permanecer sentado por 30 segundos.
( ) 1 capaz de permanecer sentado por 10 segundos.
( ) 0 incapaz de permanecer sentado sem apoio por 10 segundos.
4. Posição em pé para posição sentada.
Instruções: Por favor, sente-se.
( ) 4 senta-se com segurança, com uso mínimo das mãos.
( ) 3 controla a descida utilizando as mãos.
( ) 2 utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida.
( ) 1 senta-se independentemente, mas tem descida sem controle.
( ) 0 necessita de ajuda para sentar-se.
5. Transferências.
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra, para
uma transferência em pivô. Peça ao paciente que se transfira de uma cadeira com apoio
de braço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar duas
cadeiras ou uma cama e uma cadeira.
( ) 4 capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos. 
( ) 3 capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos.
( ) 2 capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e/ou supervisão.( ) 1 necessita de uma pessoa para ajudar. 
( ) 0 necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar a tarefa com segurança.
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados.
Instruções: Por favor, fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
( ) 4 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança.
( ) 3 capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão.
( ) 2 capaz de permanecer em pé por 3 segundos.
( ) 1 incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantém-se
em pé.
( ) 0 necessita de ajuda para não cair.
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos.
Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
( ) 4 capaz de posicionar os pés juntos, independentemente, e permanecer por 1 minuto
com segurança.
( ) 3 capaz de posicionar os pés juntos, independentemente, e permanecer por 1 minuto
com supervisão.
( ) 2 capaz de posicionar os pés juntos, independentemente, e permanecer por 30
segundos.
( ) 1 necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés
juntos durante 15 segundos.
( ) 0 necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa posição
por 15 segundos.
8. Alcançar à frente com o braço estendido, permanecendo em pé.
Instruções: Levante o braço a 90º. Estique os dedos e tente alcançar à frente o mais longe
possível. O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o braço
estiver a 90º. Ao serem esticados para frente, os dedos não devem tocar a régua. A
medida a ser registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar quando o
paciente se inclina para frente o máximo que consegue. Quando possível peça ao
paciente que use ambos os braços, para evitar rotação do tronco.
( ) 4 pode avançar à frente mais que 25cm com segurança.
( ) 3 pode avançar à frente mais que 12,5cm com segurança.
( ) 2 pode avançar à frente mais que 5cm com segurança.
( ) 1 pode avançar à frente, mas necessita de supervisão.
( ) 0 perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo. 
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé.
Instruções: Pegue o sapato/chinelo* que está na frente dos seus pés.
( ) 4 capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança.
( ) 3 capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão.
( ) 2 incapaz de pegá-lo mas se estica, até ficar a 2-5cm do chinelo, e mantém o
equilíbrio independentemente.
( ) 1 incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando.
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair.
10.Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em pé.
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do ombro esquerdo,
sem tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito. O examinador poderá
pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente para estimular o
movimento.
( ) 4 olha para trás de ambos os lados com boa distribuição do peso.
( ) 3 olha para trás somente de um lado; o lado contrário demonstra menor distribuição
do peso.
( ) 2 vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio.
( ) 1 necessita de supervisão para virar.
( ) 0 necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair.
11.Girar 360º
Instruções: Gire completamente em torno de si mesmo. Pausa. Gire completamente em
torno de si mesmo para o lado contrário.
( ) 4 capaz de girar 360º com segurança em 4 segundos ou menos.
( ) 3 capaz de girar 360º com segurança somente para um lado em 4 segundos ou menos.
( ) 2 capaz de girar 360º com segurança, mas lentamente.
( ) 1 necessita de supervisão próxima ou orientações verbais.
( ) 0 necessita de ajuda enquanto gira.
12.Posicionar os pés alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece
em pé sem apoio.
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que cada
pé tenha tocado o degrau/banquinho 4 vezes.
( ) 4 capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança, completando 8
movimentos em 20 segundos.
( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em
mais de 20 segundos.
( ) 2 capaz de completar 4 movimentos sem ajuda.
( ) 1 capaz de completar mais de 2 movimentos com o mínimo de ajuda.
( ) 0 incapaz de tentar ou necessita de ajuda para não cair.
13.Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente.
Instruções: Demonstre para o paciente. Coloque um pé diretamente à frente do outro na
mesma linha; se você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco mais à frente do
outro pé e levemente para o lado.
( ) 4 capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e
permanecer por 30 segundos.
( ) 3 capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o lado,
independentemente, e permanecer por 30 segundos.
( ) 2 capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30
segundos.
( ) 1 necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos.
( ) 0 perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar em pé.
14.Permanecer em pé sobre uma perna.
Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se segurar.
( ) 4 capaz de levantar uma perna, independentemente, e permanecer por mais de 10
segundos.
( ) 3 capaz de levantar uma perna, independentemente, e permanecer por 5-10 segundos.
( ) 2 capaz de levantar uma perna, independentemente, e permanecer por 3 ou4
segundos.
( ) 1 tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora
permaneça em pé independentemente.
( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair.
TOTAL: ________
00 - 36: elevado risco de quedas
37 - 44: indicativo de auxiliares de marcha
45 - 56: sem risco de quedas
TIME UP AND GO (TUG)
O idoso inicia o teste sentado em uma cadeira, com as costas apoiadas no encosto
e os braços relaxados sobre as pernas. Quando o teste começar, o idoso levanta-
se, caminha por 3 metros, gira parado e retorna a sua posição inicial sentado.
< 10 segundos = normal
10 a 19 segundos = risco moderado de queda, porém
normal se o paciente utiliza algum dispositivo de marcha
>20 segundos = risco acentuado de quedas
TESTE DE CAMINHADA DE 6 OU 2 MINUTOS
Tempo:
Distância:
( ) normal
( ) diminuída
6 minutos: Masc: 688,8±89,3m Fem: 584±53m
2 minutos: Masc: 183±7 (60 – 69), 163,1±5,3 (70 – 79)
Fem: 163,7±6,9 (60 – 69), 150,3±1,3 (70 – 79)
ESCALA DE TINETTI (POMA)
EQUILÍBRIO DINÂMICO - MARCHA
Instruções: O sujeito faz um percurso de 3m, na sua passada normal e volta com
passos mais rápidos até à cadeira. Deverá utilizar os seus auxiliares de marcha
habituais.
01. INÍCIO DA MARCHA (imediatamente após o sinal de partida)
0 – Hesitação ou múltiplas tentativas para iniciar
1 – Sem hesitação
02. LARGURA DO PASSO (pé direito)
0 – Não ultrapassa à frente do pé em apoio
1 – Ultrapassa o pé esquerdo em apoio
03. ALTURA DO PASSO (pé direito)
0 – O pé direito não perde completamente o contacto com o solo
1 – O pé direito eleva-se completamente do solo
04. LARGURA DO PASSO (pé esquerdo)
0 – Não ultrapassa à frente do pé em apoio
1 – Ultrapassa o pé direito em apoio
05. ALTURA DO PASSO (pé direito)
0 – O pé direito não perde completamente o contacto com o solo
1 – O pé direito eleva-se completamente do solo
06. SIMETRIA DO PASSO
0 – Comprimento do passo aparentemente assimétrico
1 – Comprimento do passo aparentemente simétrico
07. CONTINUIDADE DO PASSO
0 – Para ou dá passos descontínuos
1 – Passos contínuos
08. PERCURSO DE 3m (previamente marcado)
0 – Desvia-se da linha marcada
1 – Desvia-se ligeiramente ou utiliza auxiliar de marcha
2 – Sem desvios e sem ajudas
09. ESTABILIDADE DO TRONCO
0 – Nítida oscilação ou utiliza auxiliar de marcha
1 – Sem oscilação, mas com flexão dos joelhos ou coluna ou afasta os braços do
tronco enquanto caminha
2 – Sem oscilação, sem flexão, não utiliza os braços, nem auxiliares de marcha
10. BASE DE SUSTENTAÇÃO DURANTE A MARCHA
0 – Calcanhares muito afastados1 – Calcanhares próximos, quase se tocam TOTAL: ________/12
COORDENAÇÃO MOTORA
01. Índex-nariz: ( ) direito ( ) esquerdo
02. Índex-índex examinador: ( ) direito ( ) esquerdo
03. Índex-índez: ( ) 
04. Calcanhar-hálux-joelho: ( ) direito ( ) esquerdo
05. Dedos do pé - mão examinador: ( ) pé direito ( ) pé esquerdo
06. Calcanhar-canela: ( )