Manifestações atípicas no idoso

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Geovana Sanches, TXXIV 
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS NO IDOSO 
 
INTRODUÇÃO 
 O cuidado de idosos na prática clínica exige 
a habilidade de avaliar a interação das diversas 
patologias agudas e crônicas que acometem esse 
grupo populacional e que, muitas vezes, 
apresentam-se de modo atípico. 
 O reconhecimento precoce desses quadros 
atípicos reflete em um melhor prognóstico, tendo 
em vista que adianta o diagnóstico e as 
intervenções necessárias. 
 
CONCEITOS 
Idosos 
 No Brasil, consideram-se idosos os 
indivíduos com mais de 60 anos de idade. 
Idosos jovens 
• Entre 60 e 79 anos 
Muito idosos 
• Acima dos 80 anos 
• População que mais cresce no Brasil 
• Maior probabilidade de apresentar 
fragilidade, distúrbios cognitivos, múltiplas 
doenças crônicas e incapacidades 
Multimorbidade 
• > 2 doenças cônicas 
Doença índice 
• Condição principal em estudo 
Comorbidades 
• Uma ou mais doenças agudas ou crônicas 
que coexistem no momento do diagnóstico 
da doença índice 
 
SÍNDROME GERIÁTRICA 
 O termo síndrome geriátrico é utilizado 
para definir as condições clínicas comuns entre 
pacientes idosos que não se enquadram em 
categorias distintas de doenças. 
 Nas faixas etárias mais avançadas, elas 
geralmente são resultado de múltiplos processos 
patogênicos que interagem entre si 
(multimorbidade). 
Classificações 
• Delirium 
• Demência 
• Quedas 
• Fragilidade 
• Incontinência 
• Imobilidade 
• Úlceras por pressão 
 
• Iatrogenia 
 
APRESENTAÇÕES ATÍPICAS 
 Os sinais e sintomas atípicos e/ou ausentes 
são sempre possíveis de ocorrer na prática clínica, 
principalmente quando o paciente apresenta 
multimorbidade, polifarmácia, incapacidade 
funcional, é frágil e está imunodeprimido. 
Por isso, é comum que isso ocorra com 
pacientes mais idosos, pois estes têm maiores 
probabilidades de apresentar essas características 
do que pacientes mais jovens. 
A multimorbidade é um fator contribuinte 
muito importante, pois uma doença pode 
mascarar, impedir, atenuar ou alterar as 
manifestações de outras. 
 A apresentação atípica, embora composta 
de sinais e sintomas não clássicos de uma doença, 
traz pistas de uma ou mais enfermidades que 
podem estar envolvidas no processo. 
Fatores predisponentes 
• Idade avançada 
• Diminuição da reserva funcional dos 
órgãos e sistemas 
• Incapacidade de manter a homeostase 
• Percepções equivocadas sobre o 
envelhecimento 
o Muitas vezes os idosos e seus 
familiares atribuem um novo 
quadro clínico à velhice e deixam 
de reportá-los aos seus médicos 
• Multimorbidade 
• Incapacidade funcional 
• Deficiência cognitiva 
• Polifarmácia 
• Fragilidade 
Sinais de alerta 
• Mudanças cognitivas e delirium 
• Sensação de desconforto ou de que algo 
não está bem 
• Astenia 
• Anorexia 
• Quedas recorrentes 
• Perdas de capacidade funcional e em 
atividades de vida diária 
• Instalação de incontinência urinária 
• Taquipneia 
• Alterações de mais ou menos 2ºC da 
temperatura basal 
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INFECÇÕES 
 As doenças infecciosas são responsáveis 
por significativa parcela de morbidade e 
mortalidade em idosos. Atinge particularmente a 
população “muito idosa”, pois estes apresentam 
mais comumente resposta imune inata reduzida e 
sobreposição de doenças. 
 Dentre os sinais e sintomas atípicos estão: 
(1) delirium ou estado confusional agudo; (2) 
astenia; (3) anorexia; (4) quedas; (5) alterações 
cognitivas; (6) taquipneia. 
Dentre eles, o delirium é um dos mais 
importantes sinais de alerta e de sintomatologia 
atípica desencadeada por infecções em idosos. 
Febre 
• Alteração da termorregulação corporal 
• Temperatura média basal e de febre se 
alteram progressivamente durante o 
envelhecer 
o Causas: sarcopenia, desnutrição, 
imobilidade, diabetes mellitus, 
doenças neurológicas, fármacos 
Regra de Roghmann 
• Decréscimo de 0,15ºC a cada década de 
vida na temperatura basal média 
• Septuagenários: temperatura basal média 
de 36ºC 
o 36,8º (20 anos de idade) - 0,75 (5 
décadas x 0,15º) 
Critério de Yoshikawa e Norman 
• Febre: aumentos > 1,1ºC da temperatura 
basal em idosos 
• Caso a temperatura basal média do 
paciente seja 36ºC, valores > 37,1ºC já são 
definidos como estado febril 
Pneumonia 
• Sintoma mais comum: delirium 
• Dificilmente há febre e tosse 
o Termorregulação 
o Reflexo da tosse diminuído 
Infecções do SNC 
• Meningite 
• Rigidez de nuca prejudicada em idosos com 
alterações da coluna vertebral ou com 
Parkinson 
AIDS 
• Cogitar em quadros demenciais, 
confusionais ou com sinais localizatórios 
Doenças infectoparasitárias 
• Anemia, inapetência e emagrecimento 
o Solicitar exame de fezes 
parasitológico 
Tuberculose 
• Comum as formas extrapulmonares 
Tétano 
• Menor percentual de vacinação em idosos 
Hepatites virais 
• Sinais de colestase 
• Menor elevação de enzimas hepáticas 
 
DOENÇAS CARDIOVASCULARES 
 As doenças cardiovasculares são muito 
prevalentes na população idosa, sejam elas 
sintomáticas ou não. O diagnóstico clínico das 
cardiopatias não segue o mesmo padrão de 
indivíduos jovens pois: 
(1) Mesmo com as alterações relacionadas ao 
envelhecimento, a maioria dos idosos 
mantém débito cardíaco adequado em 
condições basais de atividade física. 
Todavia, diante quadro de estresse, estão 
sujeitos a descompensações; 
(2) Há manifestações atípicas relacionadas 
com a sobreposição de outras doenças. 
Insuficiência cardíaca 
• Acomete ao menos 50% dos idosos com 
mais de 80 anos 
• Sintomas inespecíficos: confusão mental, 
depressão, fadiga, perda de peso, 
imobilidade 
• Importante avaliação ecocardiográfica 
Classificação 
• Insuficiência cardíaca sistólica 
o Mesmo padrão 
o Piora progressiva da 
sintomatologia diurna 
o Dispneia paroxística noturna 
• Insuficiência cardíaca diastólica 
o Mais comum nessa faixa etária 
o Propensa à instalação abrupta de 
sintomas 
Insuficiência coronariana 
• Idade à fator de risco independente para 
doença arterial coronariana 
o 60% das mortes súbitas atribuídas 
ao IAM ocorrem em indivíduos > 75 
anos 
o Manifestações atípicas contribuem 
para a alta mortalidade 
Sintomas 
• Dispneia súbita ou piora da dispneia SEM 
dor torácica associada 
o Pode ser o primeiro sintoma 
o Redução da sensibilidade visceral 
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o Aumento no limiar de dor 
• Outros 
o Confusão mental 
o Vertigem 
o Síncope 
o Epigastralgias 
Arritimias 
As deformidades torácicas próprias do 
envelhecer, como cifoses e escolioses, dificultam a 
ausculta cardíaca em muitos pacientes idosos. 
Assim, devemos ter especial atenção nesse grupo 
populacional. 
• Fibrilação atrial crônica 
o Presente em aproximadamente 5% 
dos idosos 
o Primeira manifestação pode ser 
ataques isquêmicos transitórios ou 
AVEs com elevado grau de 
mortbimortalidade 
o Ausência de sístole atrial à 
enchimento ventricular diastólico 
à precipita ou agrava quadros de 
IC diastólica 
• ICC secundária a taquiarritmias, em 
especial à fibrilação atrial 
o Suspeita em situações de declínio 
cognitivo recente ou perda da 
capacidade nas atividades de vida 
diária 
• Bradicardia 
o Sintomatologia vaga, com tonturas, 
síncopes e turvação da visão 
o Aferir o pulso arterial por ao menos 
1 minuto 
o Na ausência de outras causas para 
os sintomas, realizar um Holter 
Hipertensão arterial 
• Sempre analisar possíveis associações 
medicamentosas ou doenças com 
potencial de interferir no valor médio da 
pressão arterial. 
• PA elevada na ausência de lesão em 
órgãos-alvo sugere pseudo-hipertensão 
em idosos 
o Importância da manobra de Osler 
§ Artérias palpáveis mesmo 
em valores pressóricos 
maiores do que o estimado 
como sistólico 
• Paciente com PAS elevada e PAD baixa 
merece investigação para insuficiência 
aórtica, valvopatia de difícil ausculta pela 
característica do sopro e pelas alterações 
torácicas comuns no idoso 
Hipotensão 
• Sintomas 
o Tontura 
o Síncope 
o Quedas 
• Mensurar a pressão em ao menos 2 
posições(deitado + sentado ou em pé) 
o Diferença de 20mmHg na PAS e/ou 
10mmHg na PAD associado ao 
relato dos sintomas confirma 
hipotensão postural 
 
EMBOLISMO PULMONAR 
O embolismo pulmonar é uma das 
principais causas de morte não definidas 
clinicamente em idosos 
Sintomatologia 
• Dispneia, taquicardia e taquipneia 
• Ausência de dor torácica (ou menor 
intensidade) como manifestação primária 
• Síncopes, cianose, hipoxemia 
• Quedas, delirium, declínio cognitivo 
Fatores de risco 
Mais relatados em idosos 
• Obesidade 
o IMC > 27 kg/m2 
• Imobilidade 
o Dois ou mais dias acamado nas 2 
semanas que antecederam a 
avaliação 
• Neoplasias 
• Antecedentes de trombose venosa ou 
embolismo pulmonar 
Risco equivalente às demais faixas etárias 
• Pós-operatório 
o até 6 semanas 
• Insuficiência cardíaca 
• Doença pulmonar obstrutiva crônica 
• Traumas nos últimos 3 meses 
• Viagens prolongadas 
o > 6 horas em 1 semana 
Diagnóstico 
• Eletrocardiograma 
o S1Q3/S1Q3T3 encontrado em 
apenas 4,5 a 14% dos pacientes 
• Radiografia de tórax 
o Cardiomegalia, derrame pleural e 
atelectasias, embora não 
específicos, são observados em 
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mais de 50% dos idosos com EP e 
complementam outros dados para 
o diagnóstico final 
• Gasometria arterial 
o Hipoxemia, hipocapnia e aumento 
de gradiente alvéolo-arterial de 
oxigênio é encontrado em 30 a 60% 
dos casos 
• Ecocardiograma 
o Revela anormalidade em câmaras 
direitas do coração em 50% dos 
casos 
• Dímero-D 
o Efetividade questionável 
o Douma: multiplica-se a idade do 
paciente por 10 para definir, em 
mg/L, o valor de corte do dímero-D 
para pacientes com mais de 50 
anos 
• Angiotomografia pulmonar helicoidal 
o Exame de grande valia 
o Cuidado com a função renal 
 
ABDOME AGUDO 
 A dor abdominal é uma das principais 
causas de procura aos serviços de emergência e 
acompanha um risco elevado, chegando a 10% de 
mortalidade. 
 A imunossenescência reduz a capacidade 
de reação a infecções, assim como a perda 
progressiva da eficiência das barreiras naturais 
como pele e mucosas. Associa-se a esse quadro a 
diminuição da percepção dolorosa. 
Geralmente, o exame físico é pobre e os 
exames laboratoriais normais ou pouco alterados. 
Quadro clínico 
• Ausência de febre 
• Queixas generalizadas 
o Alterações da consciência e 
atenção 
o Confusão mental 
o Dor difusa 
o Dor torácica 
o Fadiga 
o Sensação de debilidade 
o Taquipneia 
o Taquicardia 
o Declínio funcional 
• Exame físico do abdome pode não 
apresentar dor e reação peritoneal 
o Flacidez abdominal, mesmo na 
presença de patologias 
Investigação 
 Devem-se avaliar quatro grandes 
categorias: 
• Infecção 
• Obstrução mecânica 
o Intestino delgado: hérnias 
(aderências), neoplasias, cálculos 
biliares 
o Intestino grosso: neoplasias, 
divertículos, vólvulo 
• Doença vascular 
• Dor abdominal não específica 
 
 Condições extra-abdominais também 
podem provocar dor abdominal. Todas elas têm 
prevalência aumentada com a idade, e quanto 
mais velho é o paciente, maior a chance de uma 
doença apresentar manifestações em outro 
sistema ou aparelho diferente do seu local de 
acometimento. 
Exames complementares 
• Exames laboratoriais sem grandes 
alterações 
• Raio-X de abdome 
o Presença de ar na cavidade 
abdominal e vísceras 
o Sinais de obstrução 
o Calcificações da Aorta 
o Presença de corpos estranhos 
• Ultrassonografia 
o Aneurisma de Aorta 
o Doença biliar 
o Doença pélvica 
• Angiografia abdominal 
o Exame invasivo e potencialmente 
nefrotóxico à cautela com 
pacientes idosos 
o Isquemia aguda mesentérica 
o Aneurisma de Aorta 
 
DIABETES MELLITUS 
 O diabetes mellitus é uma doença de 
grande prevalência no idoso, sendo a 
apresentação vaga, atípica e silenciosa frequente. 
 Diante da dificuldade no diagnóstico 
precoce, orienta-se a realização de glicemia de 
jejum para rastreio, pois com a detecção precoce 
é possível prevenir ou retardar as complicações 
tardias, evitar perdas funcionais e garantir a 
qualidade de vida ao idoso. 
Sinais e sintomas atípicos 
• Incontinência urinária ou ITU reincidente 
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• Fadiga 
• Perda de peso 
• Tontura 
• Quedas 
• Declínio cognitivo 
• Depressão 
• Fraqueza muscular 
• Sintomas de neuropatia periférica 
• Alterações no nível de consciência 
o Cetoacidose 
o Quadro hiperosmolar 
o Alta mortalidade 
Associação com outras síndromes geriátricas 
• Incontinência 
• Instabilidade postural e quedas 
o Pode ser decorrente de 
neuropatias, vasculopatias e 
deficiências visuais 
• Demência e Delirium 
• Depressão 
• Imobilidade 
• Fragilidade 
• Polifarmácia com iatrogenia 
• Sarcopenia 
o Efeito da resistência insulínica 
 
TIREOIDOPATIAS 
Hipertireoidismo 
• Apatia 
• Fragilidade 
• Desânimo 
• Fadiga 
• Alterações de trânsito intestinal 
• Anorexia, perda de apetite 
• Fraqueza muscular proximal 
• Miopatia 
• Osteoporose e acropaquia tireóidea, 
edema e hipocratismo 
• Predomínio de queixas cardiovasculares 
o Insuficiência cardíaca, fibrilação 
atrial, angina de recente começo 
• Pode desencadear ou piorar quadros de IC, 
doença arterial coronariana e fibrilação 
atrial 
Hipotireoidismo 
 Com o envelhecimento, pode ocorrer 
resistência relativa à ação do hormônio 
tireoidiano. Todavia, a apresentação mais comum 
do hipotireoidismo é subclínica. 
• Instalação insidiosa 
• Alteração de peso e ânimo 
• Disfunção cognitiva (confusão e agitação) 
• Alterações reumatológicas 
o Poliartralgia e poliartrite simétrica 
em joelhos, tornozelos, punhos, 
metacarpofalangeanas e 
interfalangeanas proximais 
o Dor nos tendões flexores da mão 
o Síndrome do túnel do carpo 
• Caibras 
• Anorexia 
• Por aumento do TSH 
o Pele seca, perda de memória, 
pensamento lentificado, fraqueza 
muscular, fadiga, caibra, 
intolerância ao frio, obstipação 
intestinal e alterações da voz 
 
HIPERPARATIREOIDISMO 
• Fadiga 
• Disfunção cognitiva 
• Instabilidade emocional 
• Anorexia 
• Constipação 
• Hipertensão 
 
NEOPLASIAS 
• Inapetência 
• Perda de peso não intencional e síndrome 
consumptiva 
• Fadiga e anemia 
• Depressão e disfunção cognitiva 
• Desnutrição e caquexia 
• Fragilidade 
• Quedas, declínio funcional e imobilidade 
• Alteração do trânsito intestinal e massas 
• Dor, artralgia e síndromes paraneoplásicas 
com neuropatias 
• Alterações endócrinas e hidroeletrolíticas 
• Metástases 
 
DELIRIUM 
 O delirium (ou estado confusional agudo) é 
uma manifestação neuropsiquiátrica de doença 
orgânica, que acomete principalmente os 
pacientes idosos, especialmente se hospitalizados. 
 Não apresenta uma etiologia específica e é 
caracterizada pela presença simultânea de 
perturbações da consciência, atenção, percepção, 
pensamento, memória, comportamento 
psicomotor, emoções e ritmo sono-vigília. A 
duração e a gravidade são variáveis. 
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 Essa síndrome geriátrica é muito 
importante não apenas pela frequência, mas 
também porque, muitas vezes, constitui a única ou 
a principal forma de apresentação de uma doença 
física potencialmente grave no idoso. 
Quadro clínico 
• Largo espectro de disfunção cerebral 
• Início agudo e curso flutuante 
• No idoso, pode ser insidioso, precedido de 
alguns dias por manifestações prodrômicas 
como diminuição da concentração, 
irritabilidade, insônia, pesadelos ou 
alucinações transitórias 
• Pensamento 
o Vago e fragmentado 
o Varia de lento a acelerado 
o Sem lógica e coerências nas formas 
graves 
• Memória 
o Comprometida 
o Associada ao prejuízo da atenção e 
nível de consciência 
• Sensopercepção 
o Ilusões e alucinações visuais 
o Transitório 
• Orientação 
o Comprometida na forma temporo-
espacial 
• Linguagem 
o Disnomias 
o Disgrafias 
• Atenção 
o Dificuldade em manter-se atento 
• Estado de alerta 
o Reduzido 
o Aumentado 
• Comportamento psicomotor 
o Hiperativo 
o Hipoativo