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@poli.canuto ´ Revisão de vasos sanguíneos A parede de um vaso sanguíneo é composta por três camadas, ou túnicas, de tecidos diferentes: um revestimento epitelial interno, uma túnica média formada por músculo liso e tecido conjuntivo elástico, e um revestimento externo de tecido conjuntivo. (TORTORA) As três camadas estruturais de um vaso sanguíneo qualquer, da mais interna para a mais periférica, são a túnica íntima, a túnica média e a túnica externa (TORTORA) Túnica íntima A túnica íntima forma o revestimento interno de um vaso sanguíneo e está em contato direto com o sangue que flui pelo lúmen, ou luz, do vaso (TORTORA) Embora a túnica tenha várias partes, seus componentes teciduais contribuem minimamente para a espessura da parede do vaso. Sua camada mais interna é chamada endotélio, que é contínuo com o endocárdio. (TORTORA) O endotélio é uma lâmina fina de células planas que revestem a face interna de todo o sistema circulatório (coração e vasos sanguíneos). (TORTORA) Sabe-se agora que as células endoteliais são participantes ativas em inúmeras atividades relacionadas com vasos, incluindo influências físicas sobre o fluxo sanguíneo, secreção de mediadores químicos de ação local que influenciam o estado contrátil do músculo liso sobrejacente ao vaso e assistência com a permeabilidade capilar. Além disso, a sua face luminal lisa facilita o fluxo sanguíneo eficiente, reduzindo o atrito superficial. (TORTORA) O segundo componente da túnica íntima é uma membrana basal profunda ao endotélio. Ela fornece uma base de apoio físico para a camada epitelial. Sua estrutura de fibras colágenas confere à membrana basal substancial resistência à tração, além de resiliência ao estiramento e distensão. A membrana basal do endotélio se ancora ao tecido conjuntivo subjacente, regulando também o movimento molecular. (TORTORA) A parte mais externa da túnica íntima, que forma a fronteira entre a túnica íntima e a túnica média, é a lâmina elástica interna. A lâmina elástica interna é uma lâmina fina de fibras elásticas com número variável de aberturas semelhantes a janelas (fenestrações) que lhe conferem o aspecto de um queijo suíço. Estas fenestrações facilitam a difusão de materiais através da túnica íntima para a túnica média mais espessa. (TORTORA) Túnica média A túnica média é uma camada de tecidos muscular e conjuntivo que apresenta a maior variação entre os diferentes tipos de vasos Na maioria dos vasos, é uma camada relativamente espessa que compreende células de músculo liso e, principalmente, quantidades substanciais de fibras elásticas. (TORTORA) A principal função das células musculares lisas, que se estendem circularmente em torno do lúmen como um anel circunda o dedo, é regular o diâmetro do lúmen. (TORTORA) O aumento da estimulação simpática estimula tipicamente o músculo liso a se contrair, apertando a parede do vaso e estreitando o lúmen. Essa diminuição do diâmetro do lúmen de um vaso sanguíneo é chamada vasoconstrição. Em contrapartida, quando a estimulação simpática diminui, ou na presença de determinados compostos químicos (como o óxido nítrico, H+ e ácido láctico) ou em resposta à pressão arterial, as fibras musculares lisas relaxam. O consequente aumento do diâmetro do lúmen é chamado vasodilatação. (TORTORA) Além de regular o fluxo e a pressão sanguínea, o músculo liso se contrai quando uma pequena artéria ou arteríola está danificada (vasospasmo) para ajudar a limitar a perda de sangue através do vaso lesionado. (TORTORA) As células musculares lisas também ajudam a produzir as fibras elásticas na túnica média que possibilitam que os vasos se estirem e retraiam à pressão exercida pelo sangue. (TORTORA) A separação entre a túnica média e a túnica externa se dá por uma rede de fibras elásticas, a lâmina elástica externa, que faz parte da túnica média. (TORTORA) Túnica externa O revestimento externo de um vaso sanguíneo, a túnica externa, é composto por fibras elásticas e colágenas (TORTORA) A túnica externa contém diversos nervos e, especialmente nos grandes vasos, minúsculos vasos sanguíneos que irrigam o tecido da parede do vaso. Esses pequenos vasos que fornecem sangue para Doença arterial obstrutiva periférica @poli.canuto os tecidos do vaso são chamados vasos dos vasos, ou vasa vasorum. Eles são facilmente vistos em grandes vasos, como a aorta. Além da importante função de fornecer nervos e vasa vasorum à parede do vaso, a túnica externa ajuda a ancorar os vasos aos tecidos circundantes. (TORTORA) Artérias A parede de uma artéria tem as três túnicas de um vaso sanguíneo normal, mas tem uma espessa túnica média muscular a elástica Em decorrência da abundância de fibras elásticas, as artérias normalmente têm alta complacência, o que significa que suas paredes se esticam ou expandem facilmente sem se romper em resposta a um pequeno aumento da pressão (TORTORA) Artérias elásticas As artérias elásticas são as maiores artérias do corpo Elas têm o maior diâmetro entre as artérias, mas suas paredes (cerca de 1/10 do diâmetro total do vaso) são relativamente finas em comparação ao tamanho total do vaso. (TORTORA) Estes vasos são caracterizados por lâminas elásticas interna e externa bem definidas, juntamente com uma túnica média espessa que é dominada por fibras elásticas, chamadas lamelas elásticas. (TORTORA) As artérias elásticas incluem os dois troncos principais que saem do coração (a aorta e o tronco pulmonar) (TORTORA) As artérias elásticas desempenham uma função importante: ajudam a impulsionar o sangue no sentido anterógrado enquanto os ventrículos estão relaxados. Conforme o sangue é ejetado do coração para as artérias elásticas, suas paredes se distendem, acomodando facilmente o pulso de sangue. Quando elas se esticam, as fibras elásticas momentaneamente armazenam energia mecânica, funcionando como um reservatório de pressão (TORTORA) Em seguida, as fibras elásticas recuam e convertem a energia armazenada (potencial) no vaso em energia cinética do sangue. Assim, o sangue continua se movendo ao longo das artérias, mesmo quando os ventrículos estão relaxados;. Como conduzem sangue do coração para as artérias médias, mais musculosas, as artérias elásticas são também chamadas artérias condutoras. (TORTORA) Artérias musculares As artérias de médio porte são chamadas artérias musculares, porque sua túnica média contém mais músculo liso e menos fibras elásticas do que as artérias elásticas. (TORTORA) Assim, as artérias musculares conseguem se dilatar e contrair mais para se ajustar à velocidade do fluxo sanguíneo. (TORTORA) As artérias musculares têm uma lâmina elástica interna bem definida, mas uma lâmina elástica externa fina. Estas duas lâminas elásticas formam os limites interno e externo da túnica média muscular. (TORTORA) A espessura das artérias musculares varia desde as artérias femoral e axilar que têm a espessura de um lápis até as artérias filiformes que penetram nos órgãos (até mesmo 0,5 mm de diâmetro). (TORTORA) Uma vez que as artérias musculares continuam ramificando-se e, por fim, distribuem sangue para todos os órgãos, elas são chamadas artérias distributivas. Exemplos incluem a artéria braquial no braço e a artéria radial no antebraço (TORTORA). A túnica externa muitas vezes é mais espessa do que a túnica média nas artérias musculares. Esta camada externa contém fibroblastos, fibras colágenas e fibras elásticas, todos orientados longitudinalmente. A estrutura frouxa desta camada possibilita que ocorram alterações no diâmetro do vaso, mas também impede o encurtamento ou a retração do vaso quando ele é seccionado. (TORTORA) Por causa da diminuição do tecido elástico nas paredes das artérias musculares, estes vasos não conseguem dilatar e ajudar a impulsionar o sangue como as artérias elásticas.Em vez disso, a espessa túnica média muscular é a principal responsável pelas funções das artérias musculares. A capacidade do músculo de se contrair e manter um estado de contração parcial é chamado tônus vascular. O tônus vascular enrijece a parede do vaso e é importante para manter a pressão do vaso e o fluxo sanguíneo eficiente (TORTORA) Arteríolas Significando literalmente pequenas artérias, as arteríolas são abundantes vasos microscópicos que regulam o fluxo sanguíneo para as redes capilares dos tecidos do corpo (TORTORA) As arteríolas têm uma túnica íntima fina com uma lâmina elástica interna fina, fenestrada (com pequenos poros), que desaparece na extremidade terminal. (TORTORA) A túnica média é constituída por uma a duas camadas de células musculares lisas que têm uma orientação circular na parede do vaso. (TORTORA) A extremidade terminal da arteríola, a região chamada metarteríola, se afunila em direção à junção capilar. Na junção metarteríola-capilar, a célula muscular mais distal forma o esfíncter pré-capilar, que monitora o fluxo sanguíneo para o capilar; as outras células musculares da arteríola regulam a resistência (oposição) ao fluxo sanguíneo (TORTORA) A túnica externa da arteríola é constituída por tecido conjuntivo areolar contendo numerosos nervos simpáticos amielínicos. Esta inervação simpática, juntamente com as ações dos mediadores químicos locais, pode alterar o diâmetro das arteríolas e, portanto, variar a velocidade do fluxo sanguíneo e a resistência ao longo destes vasos. (TORTORA) As arteríolas têm uma participação essencial na regulação do fluxo sanguíneo das artérias para os vasos capilares, regulando a resistência, a oposição ao fluxo sanguíneo decorrente do atrito entre o sangue e as paredes dos vasos sanguíneos. Por isso, são conhecidas como vasos de resistência. (TORTORA) .A mudança do diâmetro da arteríola pode afetar também a pressão arterial: a constrição das arteríolas aumenta a pressão arterial, e a dilatação das arteríolas diminui a pressão arterial. (TORTORA) @poli.canuto Capilares O capilar, o menor dos vasos sanguíneos, tem diâmetro de 5 a 10 μm, e forma as curvas em U que conectam o efluxo arterial ao retorno venoso (TORTORA) Os capilares formam uma rede extensa, de aproximadamente 20 bilhões de vasos curtos (centenas de micrômetros de comprimento), ramificados e interconectados, que passam entre cada grupo de células do corpo. Esta rede constitui uma enorme área de superfície que entra em contato com as células do corpo. (TORTORA) O fluxo do sangue de uma metarteríola para os capilares e para uma vênula pós-capilar (vênula que recebe sangue de um capilar) é chamada microcirculação do corpo. (TORTORA) A função primária dos capilares é a troca de substâncias entre o sangue e o líquido intersticial. Por causa disto, estes vasos de paredes finas são chamados vasos de troca. (TORTORA) Capilares são encontrados perto de quase todas as células do corpo, mas seu número varia de acordo com a atividade metabólica do tecido irrigado. Os tecidos corporais com necessidades metabólicas elevadas, como os músculos, o encéfalo, o fígado, os rins e o sistema nervoso, usam mais O2 e nutrientes e, portanto, têm redes capilares extensas. Os tecidos com necessidades metabólicas mais baixas, como os tendões e os ligamentos, contêm menos capilares. (TORTORA) Não há capilares em alguns tecidos, como todos os revestimentos e epitélios de revestimento, a córnea e a lente do olho, e a cartilagem. (TORTORA) A estrutura dos capilares é bem adequada à sua função de vaso de troca e eles não têm túnica média nem túnica externa. Como as paredes dos capilares são compostas por apenas uma única camada de células endoteliais) e uma membrana basal, uma substância do sangue precisa atravessar apenas uma camada de células para alcançar o líquido intersticial e as células teciduais. Em todo o corpo, os capilares atuam como parte do leito capilar, uma rede de 10 a 100 capilares que emerge de uma única metarteríola. Em quase todo o corpo, o sangue flui por uma rede capilar de uma arteríola para uma vênula, como se segue: (TORTORA) Capilares. Nesta via, o sangue flui de uma arteríola para os capilares e, em seguida, para as vênulas (vênulas pós- capilares). Como observado anteriormente, nas junções entre a metarteríola e os capilares estão anéis de fibras musculares lisas chamadas esfíncteres pré-capilares, que controlam o fluxo sanguíneo nos capilares. Quando os esfíncteres pré-capilares estão relaxados (abertos), o sangue flui para os capilares, quando os esfíncteres pré- capilares se contraem (se fecham parcial ou totalmente), o fluxo sanguíneo nos capilares cessa ou diminui Esta contração e esse relaxamento intermitentes, que pode ocorrer de 5 a 10 vezes por minuto, é chamado vasomoção. Canal preferencial. A extremidade proximal de uma metarteríola está rodeada por fibras musculares lisas dispersas, cuja contração e relaxamento ajudam a regular o fluxo sanguíneo. A extremidade distal do vaso não tem músculo liso; assemelha-se a um capilar e é chamado canal preferencial. Este canal oferece uma rota direta para o sangue de uma arteríola para uma vênula, sem passar pelos capilares. O corpo contém três tipos diferentes de capilares: capilares contínuos, capilares fenestrados e vasos sinusoides (TORTORA) Capilares contínuos, em que as membranas plasmáticas das células endoteliais formam um tubo contínuo, que é interrompido apenas por fendas intercelulares, lacunas entre células endoteliais vizinhas Os capilares contínuos são encontrados na parte central do sistema nervoso, nos pulmões, no tecido muscular e na pele. Capilares fenestrados As membranas plasmáticas das células endoteliais nesses capilares têm muitas fenestrações, pequenos poros com 70 a 100 nm de diâmetro Os capilares fenestrados são encontradas nos rins, nas vilosidades do intestino delgado, nos plexos corióideos dos ventrículos no encéfalo, nos processos ciliares dos olhos e na maioria das glândulas endócrinas. Vasos sinusoides são mais largos e mais sinuosos do que os outros capilares. Suas células endoteliais têm fenestrações excepcionalmente grandes. Além de ter uma membrana basal incompleta ou ausente, os vasos sinusoides têm fendas intercelulares muito grandes, que possibilitam que as proteínas e, em alguns casos, até mesmo as células do sangue passem de um tecido para a corrente sanguínea. Por exemplo, as células do sangue recém-formadas entram na corrente sanguínea por meio dos vasos sinusoides da medula óssea. Além disso, os vasos sinusoides contêm células de revestimento especializadas que são adaptadas à função do tecido. Os vasos sinusoides do fígado, por exemplo, contêm células fagocíticas que removem bactérias e outros detritos do sangue. O baço, a adeno-hipófise e as glândulas paratireoides e suprarrenais também têm vasos sinusoides. Vênulas Ao contrário de suas correspondentes arteriais de paredes espessas, as vênulas e veias têm paredes finas que não mantêm facilmente a sua forma. As vênulas drenam o sangue capilar e iniciam o fluxo de retorno do sangue de volta ao coração (TORTORA) Como observado anteriormente, as vênulas que primeiro recebem sangue dos capilares são chamadas vênulas pós-capilares. Estas são as menores vênulas, e medem de 10 a 50 μm de diâmetro. Elas têm junções intercelulares pouco organizadas (os contatos endoteliais mais fracos são encontrados ao longo de toda a árvore vascular) e, portanto, são muito porosas. Atuam em importantes locais de troca de nutrientes e escórias metabólicas e emigração de leucócitos. Por esta razão, formam parte da unidade de troca microcirculatória, juntamente com os capilares. (TORTORA) Conforme as vênulas pós-capilares se afastam dos capilares, adquiremuma ou duas camadas de células musculares lisas dispostas @poli.canuto circularmente. Estas vênulas musculares (50 a 200 μm) têm paredes mais espessas, através das quais a troca com o líquido intersticial não pode mais ocorrer. (TORTORA) As paredes finas das vênulas pós-capilares e musculares são os elementos mais distensíveis do sistema vascular; isso lhes possibilita expandir e servir como excelentes reservatórios de grandes volumes de sangue. (TORTORA) Veias As veias, em geral, têm paredes muito finas em relação ao seu diâmetro total (a espessura média é menor do que 1/10 do diâmetro do vaso). Variam em tamanho de 0,5 mm de diâmetro nas pequenas veias a 3 cm nas grandes veias cava superior e cava inferior, que se conectam ao coração. (TORTORA) A túnica íntima das veias é mais fina do que a das artérias; a túnica média das veias é muito mais fina do que a das artérias, com relativamente pouco músculo liso e fibras elásticas. A túnica externa das veias é a mais espessa e é composta por colágeno e fibras elásticas. (TORTORA) As veias não têm a lâmina elástica interna ou externa encontrada nas artérias (TORTORA) São distensíveis o suficiente para se adaptar às variações de pressão e ao volume de sangue que passa por elas, mas não são concebidas para suportar altas pressões. (TORTORA) O lúmen de uma veia é maior do que o de uma artéria comparável, e as veias frequentemente parecem colabadas (achatadas) quando seccionadas. (TORTORA) A ação de bombeamento do coração é um fator importante no deslocamento do sangue venoso de volta ao coração. A contração dos músculos esqueléticos dos membros inferiores também ajuda a impulsionar o retorno venoso para o coração (TORTORA) A pressão sanguínea média nas veias é consideravelmente mais baixa do que nas artérias. A diferença de pressão pode ser observada quando o sangue flui de um vaso seccionado. O sangue sai de uma veia seccionada em um fluxo lento e contínuo, mas jorra rapidamente de uma artéria seccionada. A maioria das diferenças estruturais entre as artérias e as veias reflete esta diferença de pressão. Por exemplo, as paredes das veias não são tão fortes quanto as das artérias. (TORTORA) Muitas veias, especialmente as dos membros, também contêm válvulas, pregas finas de túnica íntima que formam válvulas semelhantes a abas. As válvulas da válvula se projetam para o lúmen, apontando para o coração. A baixa pressão arterial nas veias possibilita que o sangue que retorna ao coração desacelere ou até mesmo retorne; as válvulas auxiliam no retorno venoso impedindo o refluxo do sangue. (TORTORA) O seio venoso é uma veia com uma parede endotelial fina que não tem músculo liso para alterar seu diâmetro. Em um seio venoso, o tecido conjuntivo denso circundante substitui as túnicas média e externa no fornecimento de suporte. (TORTORA) Enquanto as veias seguem vias semelhantes às de suas artérias homólogas, elas diferem das artérias em diversas maneiras, além das estruturas de suas paredes. Em primeiro lugar, as veias são mais numerosas do que as artérias por vários motivos. Algumas veias formam pares e acompanham artérias musculares de médio a pequeno porte. (TORTORA) Estes conjuntos duplos de veias escoltam as artérias e se conectam por canais venosos chamados veia anastomótica. A maior quantidade de pares de veia ocorre no interior dos membros. A camada subcutânea profunda à pele é outra fonte de veias. Estas veias, chamadas veias superficiais, atravessam a tela subcutânea desacompanhadas de artérias paralelas. Ao longo de seu curso, as veias superficiais formam pequenas conexões (anastomoses) com as veias profundas que estão entre os músculos esqueléticos. (TORTORA) Estas conexões possibilitam a comunicação entre os fluxos sanguíneos profundo e superficial. O fluxo sanguíneo pelas veias superficiais varia de um local para outro no interior do corpo. (TORTORA) No membro superior, as veias superficiais são muito mais espessas do que as veias profundas; atuam como as principais vias dos capilares do membro superior de volta ao coração. No membro inferior, o oposto é verdadeiro; as veias profundas atuam como as principais vias de retorno. Na verdade, as válvulas unidirecionais dos pequenos vasos anastomóticos possibilitam que o sangue passe das veias superficiais para as veias profundas, mas evitam que o sangue passe no sentido inverso. Esta anatomia tem importantes implicações no desenvolvimento das veias varicosas. Doença arterial obstrutiva periférica Doença arterial periférica (DAP) refere-se, em geral, a uma doença na qual o fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores ou superiores está obstruído. Mais frequentemente causada por aterosclerose, a DAP pode também resultar de trombose, embolia, vasculite, displasia fibromuscular ou aprisionamento (BRAUNWALD) OBS: O termo doença vascular periférica é menos específico porque engloba um grupo de doenças que afeta os vasos sanguíneos que incluem outras condições ateroscleróticas, tais como a doença da artéria renal e doença carotídea, bem como as vasculites, vasoespasmo, trombose venosa, insuficiência venosa e doenças do sistema linfático. (BRAUNWALD) A condição por vezes é denominada arteriosclerose obliterante. As artérias femorais superficiais e poplíteas são os vasos mais comumente afetados. (PORTH) Epidemiologia A DAOP é cada vez mais prevalente na sociedade moderna devido, em parte, ao aumento da expectativa de vida, acometendo 202 milhões de indivíduos no mundo em 2010. Na última década foi registrado aumento de 28,7% na sua prevalência, nos países de baixa e média renda per capita, e de 13,1% nos de alta renda (MOTA) A prevalência da DAP varia de acordo com a população estudada. A maior parte dos estudos epidemiológicos tem empregado uma medida não invasiva, o índice tornozelo-braquial (ITB), para diagnosticar a DAP. O ITB é a razão entre a pressão arterial sistólica no tornozelo com relação à braquial (BROUNWALD) @poli.canuto OBS: O índice de pressão tornozelobraço ( ITB) é um método simples, não invasivo para o diagnóstico da patologia, sendo considerado doentes os pacientes que apresentam valores menores que 0.9. O índice tornozelo- braço menor que 0.9 é um preditor de risco para morbidade e mortalidade coronariana e vascular cerebral, pois metade dos pacientes com DAOP tem sintomas destas doenças (PICCINATO) A prevalência da DAP com base em um ITB anormal varia de aproximadamente 6% entre indivíduos com idade maior ou igual a 40 anos a 15% a 20% entre aqueles com 65 anos ou mais. (BROUNWALD) Apresenta uma prevalência de 10 a 25% na população acima de 55 anos, sendo que aumenta com a idade (PICCINATO) A prevalência de DAP é maior em homens do que em mulheres na maioria dos estudos. (TORTORA) Os indivíduos de raça negra têm uma prevalência maior de DAP do que os indivíduos de raça caucasiana não hispânicos. (TORTORA) Questionários especificamente projetados para detectar sintomas de claudicação intermitente puderam avaliar a prevalência da doença sintomática nessas populações. Estimativas variaram por idade e sexo, mas em geral indicam que apenas 10% a 30% dos pacientes com DAP têm claudicação. Globalmente, a prevalência estimada de claudicação varia de 1% a 4,5% nas populações com mais de 40 anos. (TORTORA) A prevalência e a incidência de claudicação aumentam com o envelhecimento e são mais elevadas em homens do que em mulheres na maioria dos estudos (TORTORA) Há menos informação disponível quanto à prevalência e incidência da isquemia crítica dos membros. A incidência estimada é de 500 a 1.000 por milhão de pessoas por ano e afeta 1% a 2% dos pacientes com DAP (TORTORA) A incidência de amputação varia de 112 a 250 por milhão de pessoas por ano (TORTORA) No Brasil um estudo multicêntrico avalioua presença da DAOP em 1170 pessoas de mais de 18 anos (média de 43,8 anos), caracterizada pelo índice tornozelo-braquial (PICCINATO) Etiologia A aterosclerose obliterante (AEO) corresponde à principal causa da DAOP. (PICCINATO) Outras doenças arteriais obstrutivas conhecidas são: tromboangeíte obliterante (doença de Buerger), arterite primária da aorta (doença de Takayasu), sequelas de oclusão arterial aguda e outras arterites específicas e inespecíficas (PICCINATO) Fatores de risco Os conhecidos fatores de risco modificáveis associados à aterosclerose coronariana também contribuem para a aterosclerose da circulação periférica (BROUNWALD) Os fatores de risco tradicionais ou convencionais são: HAS; Diabetes mellitus: Os pacientes com diabetes melito muitas vezes têm DAP extensa e grave e têm uma maior propensão para calcificação arterial. Dislipidemia Tabagismo: o tabagismo é o mais importante fator de risco para a DAOP, bem como para o aparecimento de suas manifestações como a claudicação intermitente e isquemia crítica Inflamação a presença de marcadores inflamatórios como a proteína C reativa, fibrinogênio, interleucina-6 e leucócitos têm sido observados em doença arteriosclerótica de outros territórios, mas a sua associação com a DAOP não está bem definida, tendo poucos trabalhos que mostram essa relação Entre os fatores predisponentes consideram-se os não modificáveis: Idade Gênero História familiar e genética Raça Entre os modificáveis incluem-se Obesidade e sobrepeso Resistência à insulina Sedentarismo Fatores socioeconômicos e comportamentais (isolamento social, depressão, personalidade tipo A) e estresse no trabalho ou familiar. Fisiopatologia As considerações fisiopatológicas em pacientes com DAP precisam levar em conta o equilíbrio entre o suprimento circulatório de nutrientes para o músculo esquelético e a sua demanda de oxigênio e de nutrientes (BROUNWALD) A aterosclerose obliterante (AEO) inicia-se frequentemente nas origens ou nas bifurcações das artérias. Outros locais incluem a artéria femoral comum, a artéria femoral superficial distal (canal de Hunter) e o tronco tibiofibular. (PICCINATO) As placas de ateroma ocorrem na superfície posterior das artérias das extremidades. Com a evolução, a placa pode envolver circunferencialmente a artéria em certas áreas. (PICCINATO) Além do acúmulo de placas, surgem trombos que agravam a oclusão arterial. Eventualmente a placa obstrutiva pode tornar-se instável e romper-se, causando hemorragia intraplaca ou trombose, ocluindo completamente a artéria. Com a progressão da AEO, ocorrem oclusões segmentares das artérias que suprem as extremidades. (PICCANATO) Os tecidos distais à oclusão experimentam isquemia, embora sua atividade dependa da localização, da extensão do processo oclusivo e do desenvolvimento de rede colateral. (PICCANATO) O fluxo sanguíneo aos tecidos distais à oclusão geralmente é mantido à custa da rede colateral. Na maioria dos casos o processo é gradual; a rede colateral desenvolve-se adequadamente e permite a viabilidade dos tecidos mais distais. Se a oclusão ocorrer de forma abrupta, os sintomas surgem agudamente. (PICCANATO) @poli.canuto As vias colaterais que com frequência se desenvolvem incluem os ramos lombares da aorta ou o sistema da ilíaca interna em relação à oclusão da ilíaca comum; os vasos circunflexos femorais em relação à oclusão da femoral comum e o sistema da femoral profunda em relação à oclusão da artéria femoral superficial. (BROUNWALD) Os ramos geniculares ao redor do joelho formam rica rede colateral, quando a doença oclusiva envolve mais extensamente as artérias femoral superficial e poplítea. (BROUNWALD) O desenvolvimento desta rede de colaterais pode ser tão importante que permite ao paciente caminhar longas distâncias. (BROUNWALD) As manifestações mais graves da doença arterial oclusiva das extremidades são: dor em repouso, gangrena e úlcera isquêmica. Elas surgem quando a rede colateral é inadequada para prover oxigênio suficiente aos tecidos distais. Nessas condições, há comprometimento de várias artérias ou do tronco arterial principal da rede colateral. (BROUNWALD) Manifestações clínicas Pacientes com DAOP geralmente são assintomáticos, no entanto, se o suprimento de sangue não for suficiente para atender os requisitos metabólicos contínuos como consequência do estreitamento arterial, ocorrerão sintomas Claudicação intermitente A claudicação intermitente geralmente é descrita como a sensação dolorosa associada com a marcha. Este desconforto ocorre num grupo muscular distal à oclusão arterial. (PICCINATO) Os sintomas cardinais de DAP incluem a claudicação intermitente e a dor em repouso. O termo claudicação é derivado da palavra latina claudicare, “mancar”. A claudicação intermitente caracteriza-se por dor, sofrimento, sensação de fadiga ou outros desconfortos que ocorrem no grupo muscular afetado pelo exercício, sobretudo em caminhadas, e que cessam com o repouso. (BROUNWALD) Seu início é geralmente gradual e com frequência não é percebido por muitos adultos idosos que podem atribuir seus sintomas à artrite ou à idade. (PICCINATO) Em geral a claudicação é unilateral em seu início. Pode ser bilateral nos pacientes que têm oclusão da aorta abdominal distal. Mas geralmente uma perna é afetada primeiro, seguida pela manifestação de sintoma similar no lado oposto. (PICCINATO) A localização do sintoma muitas vezes se relaciona com o sítio da estenose mais proximal. A claudicação das nádegas, dos quadris ou das coxas tipicamente ocorre em pacientes com obstrução da aorta e das artérias ilíacas. A claudicação da panturrilha é causada pelas estenoses das artérias femorais e poplíteas. (BROUNWALD) O músculo gastrocnêmio consome mais oxigênio durante a caminhada do que os outros grupos musculares na perna e, portanto, causa o sintoma mais frequentemente relatado pelos pacientes. (BROUNWALD) A claudicação do tornozelo ou pé ocorre em pacientes com doença das artérias tibiais e fibulares. (BROUNWALD) De maneira similar, as estenoses das artérias subclávias, axilares ou braquiais podem causar claudicação do ombro, do bíceps ou do antebraço, respectivamente. (BROUNWALD) Os sintomas se resolvem alguns minutos após a interrupção do esforço. (BROUNWALD) OBS: A dor na panturrilha e na coxa que ocorre em repouso, como a cãibra noturna, não deve ser confundida com a claudicação e não é um sintoma de DAP. (BROUNWALD) A verdadeira claudicação deve ser diferenciada da pseudoclaudicação (neurogênica) provocada por estenose de canal lombar ou doença discal. Esta diferenciação em geral pode ser feita com base na história e no exame físico. Uma vez que a maioria dos pacientes com pseudoclaudicação tem concomitante AEO, os pulsos dos membros inferiores podem ser diminuídos ou ausentes. Por outro lado, nos pacientes com claudicação intermitente três aspectos são característicos: consegue-se reproduzir a claudicação de forma consistente, em situações adequadas; o paciente recupera- se da dor em 2 a 3 minutos após a marcha; e consegue caminhar a mesma distância após sua recuperação. (PICCINATO) Dor em repouso Quando a distância útil da marcha se torna pequena ou nula, instala- se a dor em repouso ou de decúbito. Em geral, obriga o paciente a manter o membro pendente para alívio da dor, mas esta atitude provoca edema do membro e pode precipitar o início de um distúrbio trófico (úlcera ou gangrena). (PICCINATO) Esta dor frequentemente é contínua e de grande intensidade, caracteriza o agravamento da isquemia. Cede somente com analgésicos potentes. (PICCINATO) A dor em repouso indica que as condições do membro estão se deteriorando e que, invariavelmente, encaminha-se para necrose ou ulceração. (PICCINATO)Dor atípica nas extremidades Os sintomas atípicos são mais comuns em pacientes com comorbidades, inatividade física e percepção aletrada da dor. Muitas vezes é difícil separar nesses casos a dor decorrente da DAOP de outras etiologias, como artrite, neuropatia, fibromialgia, entre outras. Dessa forma, antes de atribuir um sintoma atípico à DAOP é importante considerar outros diagnósticos. Dor difusa grave A isquemia aguda difusa dos membros é caracterizada pelo início repentino dor nas extremidades, progredindo para dormência e, finalmente, paralisia da extremidade, acompanhada de palidez, parestesias e ausência de pulsos palpáveis. Úlcera isquêmica As úlceras isquêmicas geralmente começam como pequenas feridas traumáticas e depois não cicatrizam porque o suprimento de sangue é insuficiente para atender às crescentes demandas do tecido cicatrizante. As úlceras isquêmicas que envolvem o pé podem ser infectadas e levar à osteomielite (PICCINATO) @poli.canuto Gangrena A isquemia extrema altera a aparência da pele. Podem surgir áreas focais de descoloração da pele que podem evoluir para necrose cutânea. (PICCINATO) Síndrome do dedo azul A síndrome do dedo azul ocorre geralmente devido à oclusão das artérias digitais com material ateroembólico de uma fonte arterial proximal e pode progredir para uma úlcera não cicatrizante ou áreas focais de gangrena se houver DAOP grave. Atrofia por desuso Pacientes com quadros graves de isquemia, que são sedentários, podem apresentar considerável perda de massa muscular nos membros inferiores. Ocasionalmente suas queixas de dor no membro são desproporcionais ao achado do exame físico. Estes pacientes referem dor à simples palpação da panturrilha ou músculos da coxa e a osteoporose pode ser demonstrada numa radiografia simples da perna. Esta condição pode dificultar a reabilitação após a reconstrução arterial dos membros inferiores. Fisioterapia supervisionada é necessária para reabilitar o paciente no pós-operatório. (PICCINATO) Impotência A impotência sexual é motivo de consulta relativamente frequente em pacientes portadores de lesões oclusivas aortoilíacas. Alguns pacientes, às vezes, omitem esta queixa por pudor, mas reclamam da claudicação intermitente dos membros inferiores. Trata-se de impotência de erecção por dificuldade de perfusão. (PICCINATO) Outros sinais e sintomas Em geral, os pés estão frios; Os pulsos poplíteos e podais são fracos ou ausentes. A cor do membro empalidece com a elevação da perna, devido aos efeitos da gravidade sobre a pressão de perfusão, e se torna intensamente avermelhada quando a perna está na posição pendente, devido à intensificação autorreguladora do fluxo sanguíneo e ao aumento da ação gravitacional sobre a pressão de perfusão Em situações de grave isquemia, a fraqueza muscular inevitavelmente ocorre por causa da atividade ambulatorial diminuída e da atrofia associada. Em certas condições de isquemia aguda ou insuficiência arterial prolongada, grupos musculares tornamse infartados após a revascularização As lesões oclusivas dos ramos arteriais viscerais da aorta abdominal devem ser pesquisadas na anamnese. Emagrecimento associado a dores abdominais pós- prandiais deve evocar a possibilidade de lesão de artérias digestivas principais, particularmente se a claudicação intermitente dos membros inferiores, pela qual o doente consulta, estiver associada às manifestações abdominais Diagnóstico Anamnese Na investigação da DAOP algumas perguntas na anamnese são importantes para caracterização do quadro, entre elas: “O paciente sente dor com a deambulação? Até onde pode caminhar antes que a dor ocorra? A dor o leva a parar de andar? Depois de quanto tempo consegue retomar a caminhada? O paciente sente alguma dor nas extremidades que que o acorda do sono? Onde está localizada a dor? O paciente notou feridas ou úlceras de difícil cicatrização nos dedos dos pés?” Exame físico Um exame cardiovascular cuidadoso inclui a palpação dos pulsos periféricos e a ausculta das artérias acessíveis pesquisando-se sopros Alterações de pulso e sopros aumentam a probabilidade de DAP (BROUNWALD) Os pulsos palpáveis em indivíduos saudáveis incluem as artérias braquiais, radiais e ulnares nas extremidades superiores e as artérias @poli.canuto femorais, poplíteas, pediosas dorsais e tibiais posteriores das extremidades inferiores. A aorta também pode ser palpável em pessoas magras. (BROUNWALD) Um pulso diminuído ou ausente fornece um indício da localização das estenoses arteriais. Por exemplo, um pulso femoral direito normal, mas um pulso femoral esquerdo ausente sugerem a presença de estenose arterial iliofemoral esquerda. (BROUNWALD) Os sopros são muitas vezes um sinal de velocidade aumentada do fluxo arterial e distúrbios do fluxo em locais de estenose. Deve ser usado um estetoscópio para auscultar as fossas supraclavicular e infraclavicular na procura de evidência de estenose da artéria subclávia; o abdome, flanco e pelve para evidência de estenose da aorta ou de seus ramos; e a região inguinal para evidência de estenoses da artéria femoral. (BROUNWALD) À ausculta, pode se caracterizar a presença de sopro sistólico que, apesar de não ter grande especificidade, traduz a turbulência hemodinâmica que deve atrair a atenção do médico (PICCINATO) Sinais adicionais de isquemia crônica de baixo grau incluem a perda de pelos, unhas dos dedos dos pés espessadas e quebradiças, pele lisa e brilhante e atrofia da gordura subcutânea das polpas digitais. (BROUNWALD) Os pacientes com isquemia grave dos membros têm pele fria e também podem apresentar petéquias, cianose persistente ou palidez, rubor dependente, edema do pé resultante de uma posição prolongada com as pernas para baixo, fissuras cutâneas, ulcerações ou gangrena. (BROUNWALD) As úlceras causadas por DAP tipicamente têm uma base pálida com bordas irregulares e costumam envolver as pontas dos dedos dos pés ou o calcanhar, ou desenvolvem-se nos locais de pressão Essas úlceras variam em tamanho e podem ter de 3 a 5 mm. (BROUNWALD) O exame neurológico (exame sensorial) também é muito útil. Os diabéticos demonstrarão sensibilidade vibratória alterada e dor, mesmo se não tiverem insuficiência arterial grave. Indivíduos com neuropatia isquêmica frequentemente têm sensibilidade alterada e, às vêzes, a hiperestesia está presente. (BROUNWALD) Classificação clínica A classificação dos pacientes com DAP depende da gravidade dos sintomas e das anormalidades detectadas ao exame físico. (BROUNWWALD) Fontaine descreveu um esquema amplamente empregado que classificava os pacientes em um dos quatro estágios que progredia desde o assintomático até a isquemia crítica do membro (BROUNWALD) Várias sociedades vasculares profissionais adotaram uma classificação mais contemporânea e descritiva, que inclui pacientes assintomáticos, três graus de claudicação e três graus de isquemia crítica dos membros, variando da dor em repouso isolada até uma perda tissular menor e maior (BROUNWALD) Exames laboratoriais Teste ergométrico O teste ergométrico pode avaliar a significância clínica das estenoses arteriais periféricas e fornece evidências objetivas da capacidade de caminhada do paciente. O tempo do início de claudicação é definido como o tempo no qual os sintomas de claudicação se desenvolvem inicialmente e o tempo de pico de caminhada é quando o paciente não é mais capaz de continuar caminhando devido ao intenso desconforto na perna. (BROUNWALD) Esta medida padronizada e mais objetiva da capacidade de caminhada suplementa a história do paciente e fornece uma avaliação quantitativa da incapacidade do paciente, assim como uma variável que pode ser monitorada após intervenções terapêuticas. (BROUNWALD)Registro do volume de pulso O registro do volume de pulso ilustra graficamente as alterações volumétricas em um segmento do membro que ocorrem em cada pulso. (BROUNWALD) A amplitude torna-se menor com o aumento da gravidade da doença e a onda de pulso pode não pode ser registrada no membro criticamente isquêmico. (BROUNWALD) Ultrassom duplex O exame inicial na investigação da DAP é frequentemente o ultrassom duplex (USD) tanto para o rastreamento como para o diagnóstico. (MOTA) Técnicas mais recentes, como imagens de fluxo ou ecografia tridimensional (3D) ao vivo, bem como o uso de agentes de contraste de ultrassom, melhoram ainda mais o desempenho do USD, embora o seu uso ainda seja limitado. O USD pode detectar doença arterial subclínica (por exemplo, placa carotídea), o que é importante para a avaliação do risco CV (MOTA) Ultrassonografia com doppler O ecoDoppler (ultrassonografia) é o mais empregado, por ser método não invasivo. O eco-Doppler contínuo permite fornecer informações cada vez mais precisas sobre a geometria das lesões, a estrutura física da parede arterial, as relações anatômicas, o conteúdo arterial e, sobretudo, sobre o regime circulatório ao nível da lesão e a distância, no território irrigado. (PICCINATO) @poli.canuto Embora com algumas limitações, a ultrassonografia é o exame de escolha no diagnóstico das lesões oclusivas da aorta e das artérias dos membros inferiores e também como instrumento de avaliação pós-operatória. Ela é insubstituível na detecção de lesões arteriais associadas de outros territórios (carótidas, membros superiores etc.). (PICCINATO) Angiografia A angiografia fornece detalhes sobre localização e extensão das estenoses ou oclusões arteriais; ela é um pré-requisito para correção cirúrgica ou angioplastia transluminal percutânea (ATP). Não é um substituto dos exames não invasivos, pois não dá nenhuma informação sobre o significado funcional dos achados anormais. (PICCINATO) Arteriografia por punção direta A arteriografia por punção direta detecta o número de artérias com qualquer segmento opacificado Trata-se de um estudo invasivo que pode ser utilizado no pré-operatório para planejamento da conduta (MOTA) Influência socioeconômica na adesão ao tratamento A adesão é um fenômeno multidimensional determinado pela interação de um conjunto de fatores que afetam o comportamento e a capacidade das pessoas de seguir o tratamento (TAVARES) A relação entre fatores socioeconômicos, como renda e escolaridade, e adesão ao tratamento é amplamente investigada e estudos prévios encontraram associação entre essas variáveis e a adesão, principalmente em doenças crônicas. (TAVARES) No presente estudo, a baixa adesão ao tratamento foi maior naqueles indivíduos com menor escolaridade, mostrando que este é um fator que deve ser considerado no processo de cuidado. Para esses pacientes, estratégias de orientação em relação ao tratamento precisam ser utilizadas para melhor entendimento dos regimes terapêuticos prescritos (TAVARES) De fato, estudos apontam que quanto mais leigo é o indivíduo, menor é aderência a intervenção medicamentosa. Pessoas com essas características tem dificuldade de reconhecer a necessidade de ajuda médica e não possuem conhecimento básico quanto a hábitos que podem prejudicar sua saúde. (TAVARES) Outro grande problema encontrado é a dificuldade que diversos pacientes enfrentam ao adquirir os medicamentos prescritos pelos profissionais da saúde pela ausência de recursos financeiros (TAVARES) Acesso aos medicamentos funcionam como um entrave para seguir a prescrição médica: “Se não tem no SUS e eu não posso comprar, uso o que tem em casa ou fico sem dependendo da dor. Pra mim é difícil caminhar e não sei pegar o ônibus.” (TAVARES) Referências PICCINATO, Carlos Eli. Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Manual prático de angiologia e cirurgia vascular, 2013. MOTA, THAMIRYS DE CARVALHO et al. Doença arterial obstrutiva periférica: revisão integrativa. Revista Uningá, v. 53, n. 1, 2017. TORTORA, G. J. Princípios de Anatomia Humana. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. BRAUNWALD – TRATADO DE DOENCAS CARDIOVASCULARES, 10ª EDIÇÃO, by Elsevier. Diretrizes de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Cardiologia. PORTH, C.M.; MATFIN, G. Fisiopatologia. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2010 TAVARES, Noemia Urruth Leão et al . Fatores associados à baixa adesão ao tratamento farmacológico de doenças crônicas no Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo , v. 50, supl. 2, 10s, 2016 .
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