Nefropatia diabética

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Vict�ria K. L. Card�so
Nefr�patia diabética
Introdução
Conceitos iniciais:
● A diabetes é a principal causa de doença
renal crônica.
● Nefropatia diabética: lesões glomerulares
+ albuminúria + redução da TFG +
associação com retinopatia diabética.
○ Boa parte não apresenta
albuminúria, contrariando a
definição clássica.
● DRD - Doença Renal Diabética: DRD é a
nova forma de falar “nefropatia diabética”
→ abre o espectro das doenças, ou seja,
também inclui outras formas →
nefropatia isquêmica e ou hipertensiva.
○ Biópsia: lesão renal atípica.
○ Estágio 5 = diálise.
DRD x Nefropatia Diabética - fatores de risco:
● Fatores de risco:
○ Idade - senescência renal e curso
indolente.
○ Etnia - afro americanos e
hispânicos.
○ Sexo - mulheres.
■ Porém, homens têm
maiores taxas de
progressão para doença
terminal.
○ Nível socioeconômico baixo.
○ Obesidade - ORG (doença
glomerular), na ausência de DM.
○ Tabagismo - apresenta esclerose
nodular, estresse oxidante e
infiltração de citocinas
(independente de DM).
○ Hiperglicemia e HAS.
○ Fatores genéticos.
Doença Renal Diabética:
● Maior vilão, DM1 ou DM2� DM2.
○ O DM2 já atinge idades mais
elevadas, geralmente.
○ Os hábitos alimentares são mais
“complexos”, com maiores
dificuldades para mudança dos
hábitos alimentares e do estilo de
vida.
○ A DM1 comumente é melhor
tratada, por começar em idades
menores, já que inicialmente os
familiares ajudam e quando a
pessoa cresce já está acostumada
com esse estilo de vida.
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● DM2 na juventude: pandemia da
obesidade.
○ Complicações de DRC precoce.
○ Taxas de progressão mais rápidas,
se comparado com o DM1.
● DRD x OUTcomes cardiovasculares:
○ Dentre 20 pacientes, 1 atinge a DR
terminal (estágio 5).
○ Precedem com IAM, IC, AVC…
Nefropatia diabética:
● Incipiente: albuminúria ausente → 30 a
300 mg-dia → albuminúria
moderadamente elevada.
● Manifesta: albuminúria presente → > 300
mg-dia → albuminúria gravemente
aumentada.
Manifestações clínicas
Clínica mais comum:
● Albuminúria (até acima dos níveis
nefróticos → > 3,5) ou redução da TFG.
● Edema ou não.
● Queixa de urina espumosa (reação da
albumina em contato com a água).
Assintomáticos:
● Ocorre mais em DM2, geralmente é mais
notável em DM1.
Outras consequências:
● Descontrole glicêmico.
● ITU.
● ICC.
● Alterações metabólicas.
● Alterações respiratórias.
Curso da doença
Recomendações da avaliação renal:
● DM1� testes renais em 5 anos após o
diagnóstico.
● DM2� avaliação renal no momento do
diagnóstico.
Exames para avaliação:
● Urina de 24h cronometrada.
○ Inicialmente se pede a urina de
24h, mas os exames de seguimento
são com a urina normal, avaliando
a albumina-creatinina.
● Amostra pontual: razão
albumina-creatinina.
Frequência dos exames:
● 2-3 amostras em 3 a 6 meses.
Afastar DRD, em diabéticos, se:
● DM1 com albuminúria > 300 mg-dia
(dentro de 5 anos).
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● DM2 com albuminúria elevada por anos,
antes do diagnóstico de diabetes.
● Se houver dismorfismo eritrocitário no
EAS.
● Presença de patologias sistêmicas
associadas com doença renal.
● Aumento súbito de albuminúria (mais de
5-10x o VR), em menos de 1 ano.
● Rápida queda da TFG, mais que 5 ml-min.
Fisiopatogenia
Via dos polióis:
● O que é: se trata de uma redução
enzimática de um hidrato de carbono,
como a glicose, em um poliol acíclico,
como o sorbitol.
● Mecanismo: ocorre pela ação enzimática
da aldose-redutase, que é re-oxidada a
um outro hidrato de carbono, no caso a
frutose, pela sorbitol-desidrogenase.
Glicosilação avançada:
1. Produção de citocinas (PAF e IL-6).
2. Alterações dos componentes da matriz
extracelular, com redução da elasticidade
dos vasos.
3. Alteração da estrutura dos
proteoglicanos.
4. Seletividade elétrica da membrana
glomerular.
Ativação da PC quinase:
● Hiperglicemia → aumento de
concentração de DAG (DiacilGlicerol).
● Aumento da DAG.
● Ativação da PKC.
● Indução de:
○ Fatores de crescimento (VEGF) e
de mediadores inflamatórios ET-1.
○ Predispondo alterações de fluxo,
angiogênese e oclusão vascular.
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Memória hiperglicêmica:
● Mesmo na euglicemia, as alterações
microvasculares podem persistir.
● Há alterações induzidas por espécies
reativas de oxigênio (ROS) através da
metilação do DNA e das histonas.
○ Isso causa alterações epigenéticas
ativantes de longo tempo.
Hemodinâmica glomerular:
1. Hiperglicemia → causa a ativação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona
e a liberação de endotelina e de óxido
nítrico.
2. Hipertrofia renal.
3. Aumento do fluxo e maior taxa de fração
de filtração.
4. Vasodilatação da artéria Aferente, por
conta do peptídeo natriurético e do óxido
nítrico.
5. Vasoconstrição com angiotensina II, TxA
e endotelina 1.
6. Aumento da resistência vascular na
artéria Eferente.
Tubulopatia:
● Hipertrofia e hiperplasia.
● Aumento da espessura da MB.
● Infiltração do interstício por
miofibroblastos e macrófagos.
● Aumento da reabsorção de sódio.
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