Pneumonia maysa

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PROVA 01 – Temas: 
1. Introdução à radiologia torácica 
2. Gasometria / espirometria 
3. Asma 
4. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
5. Tabagismo 
6. Pneumonia Hospitalar / Pneumonia comunitária 
7. Tuberculose 
8. Supurações pulmonares crônicas 
9. Micoses pulmonares 
 
 
AULA: Pneumonia Hospitalar / Pneumonia comunitária – Professor Cabral. 
Duração: 1h21min. Data: 24/03/2015. 
 
Saímos do módulo das doenças obstrutivas e entramos no módulo das 
doenças infecciosas. A doença infecciosa mais comum da face da terra, conhecida, 
é a pneumonia. Até sua avó conhece e já ouviu falar de pneumonia, e falava que se 
você tomasse banho... ou jogasse bola na chuva você ia pegar pneumonia. 
O consenso brasileiro de... o jornal brasileiro de pneumologia ... de doenças 
infecciosas da comunidade; PAC é pneumonia adquirida da comunidade, que a 
gente vai falar aqui. (Consenso de COP?) é atual, vocês podem baixar ele logo. 
Algumas coisas eu só vou citar, não dar aula de pneumonia hospitalar, só vou dar 
alguns conceitos. 
Então hoje a gente vai falar de pneumonia adquirida na comunidade, ela é 
diferente de pneumonia hospitalar. Pneumonia que mata é pneumonia hospitalar. 
Pneumonia da comunidade só mata nos extremos. Vocês tem que saber a avaliação 
de CURP, a de FIRE é a mais conhecida no mundo para publicação, mas a de fácil 
aplicação (?) é a de e CURP. Eu vou mostrar aqui é o CURP-65, e é essa que vou 
cobrar na prova. A Fine não precisa decorar; tem que saber que existe. 
Pneumonia hospitalar não é só aquela pneumonia que de você chegou no 
hospital, tem mais de 40 h... tem uma pneumonia hospitalar!. Se você chegou no 
hospital, e em menos de 48h descobriu uma pneumonia que não tinha ela é da 
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comunidade. Até 5 dias é precoce; mais de 5 dias é uma pneumonia hospi talar que 
não é precoce. 
 
Além da pneumonia hospitalar, hoje é considerada pneumonia hospitalar a 
pneumonia relacionada à ventilação mecânica e a pneumonia associada a cuidados 
de saúde. Exemplo: você entrou na UTI, foi intubado, foi para o respirador, vai ter 
pneumonia; não tem como não ter, por isso a gente tenta tirar logo o paciente do 
ventilador. A pneumonia associada a cuidados de saúde tem uma evolução 
“associada a outras coisas (?)”, antigamente as pessoas morriam em casa e era o 
natural, ninguém precisava ficar com câncer terminal vagando pelos hospitais, vendo 
quando vai morrer... morria em casa! Com familiar do lado, agora tem aquela cultura 
que a pessoa tem que ir para o hospital para morrer. 
Então muito bem, hoje está se deshospitalizando as pessoas e tem gente que 
tem UTI em casa como o Shumacher. O Shumacher se tiver pneumonia não será 
uma pneumonia da comunidade, será uma pneumonia associada a cuidados de 
saúde. 
O cara tem câncer, faz quimioterapia, está em casa, tem acesso venoso, ele 
tem traqueostomia, ele tem gastrostomia. Então essa pessoa já é colonizada pelos 
germes do hospital. Ele vai (??) três vezes por semana no hospital ele vai uma vez 
por mês, 3 vezes por mês fazer a quimioterapia dele. Então aquele paciente que tem 
cuidados de saúde em casa é uma pneumonia hospitalar. 
Então isso é só uma introdução. Não vou dar aula disso. Isso vocês leiam o 
conceito de COP(?). 
Bom, a aula é de pneumonia, e a pneumonia e subentende-se pneumonia 
adquirida na comunidade. A pneumonia hospitalar vocês tem lá no pneumo atual(?), 
leiam o consenso, vejam outras coisas. Eu montei essa aula porque fui dar lá na 
jornada dos residentes. Residente posso falar rápido porque ele tá entendendo, 
porque já passou da graduação, e para vocês aí vou pontuar o que é mais 
importante e o que não é. 
Conflito de interesse aqui não é o caso. Muito bem. 
Uma imagem vale mais do que mil palavras. Então está aí uma imagem de 
hipotransparência do tipo consolidação, respeito à fissura do broncograma aéreo, 
pode ser várias coisas, mas essa é a principal imagem da pneumonia. É uma 
pneumonia lobar que desde que você começam o curso a gente fala para vocês, 
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desde a aula de anatomia, passando pela histologia, citologia e o diabo a 4. Então 
tá, é só para falar para vocês que a imagem é essencial para o diagnóstico de 
pneumonia. 
Se eu estou lá, no posto de saúde, estou vendo que o paciente tem 
pneumonia, mas eu não tenho Raio-x, vou colocar lá que o paciente está com tosse, 
está com febre, supuração purulenta, é um quadro agudo, tem creptações. Hipótese 
diagnóstica: Síndrome infecciosa do trato respiratório inferior, provável pneumonia. 
Porque para eu definir que tem pneumonia, vocês vão ver, a imagem é necessária. 
Então se não tenho imagem, não tenho certeza que tem pneumonia. Não é que o 
paciente não possa ter. Preciso de quadro clínico e imagem. 
Como falei para vocês: jornal de pneumologia 2009.Se vocês quiserem usar o 
jornal das doenças infecciosas, (?), consenso do American jornal, tanto faz. Eu 
sugiro que vocês utilizem o jornal de pneumologia do Brasil. A Pneumologia difere 
em algumas coisas, principalmente no tratamento e local do mundo em que você 
está. Mas o importante é que você siga alguma diretriz, quer esteja na Sibéria, na 
China ou no Brasil. Se você seguir a diretriz de doenças infecciosas para 
pneumonia, quer que seja da infecto ou da pneumologia, ou junto, como você 
queira, a chance de você errar ou ter um desfecho desfavorável é menor. 
Então pacientes que foram tratados seguindo alguma diretriz de PAC, isso 
aqui é lá dos Estados Unidos, por exemplo, ela apresenta um melhor desfecho, uma 
menor razão de chances de morrer, se fizer esse tipo de seguimento. 
Quando você segue alguma diretriz... lembrando que diretriz não 
necessariamente é uma verdade absoluta. A diretriz é baseada nos principais 
trabalhos; nem sempre você tem os principais trabalhos... um estudo duplo-cego 
randomizado ou então trabalho feito em larga escala, o ideal; muitas vezes é só a 
opinião do especialista, algumas coisas; então não vamos achar que a diretriz é uma 
verdade absoluta. A diretriz é baseada nos principais trabalhos, com a melhor 
metodologia, mais as opiniões dos especialistas. Tem coisa na diretriz que é .. que é 
de olho(?), o cara acha que é daquele jeito, muita gente acha que é daquele jeito, e 
está lá. Mas mesmo assim, o uso de antibiótico é mais correto, duas vezes, se você 
segue a diretriz do seu país. Você tem uma chance menor de piora e de ir para a 
ventilação mecânica, e esses pacientes tem um desfecho favorável. Isso não sou eu 
que estou falando; os principais trabalhos de mortalidade de pneumonia... e é isso. 
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Como são feitos esses trabalhos? O paciente chega lá no hospital com uma 
pneumonia da comunidade, e aí você fala assim “escuta, posso orientar o seu 
paciente em relação à a diretriz?”, o cara fala sim; você orienta; beleza, o cara fala 
não, trata de acordo com a cabeça dele , e você vai ver qual é mortalidade. 
Sigam as diretrizes. 
Então a mortalidade de pneumonia, todo mundo fica assustado que 
pneumonia mata; pneumonia da comunidade não é para matar. Pneumonia da 
comunidade é para tratar. É lógico que tem gente que vai morrer, mas a mortalidade 
do indivíduo hígido, não complicado, da comunidade, é baixa. E quem morre nesse 
caso são os extremos. Os recém-nascidos, que podem já ter alguma complicação, e 
o idosos. Quem tem 99 anos tem que morrer algum dia, ainda mais se tiver 
pneumonia. 
Então a mortalidade já é baixa e se você não fizer besteira e seguir a diretriz 
ela vai continuar baixa, mas respeitando aí a senescência de cada um. 
As comorbidades; você pode ser novo, mas aí é um obeso mórbido, você ser 
usuário de drogas, ter câncer. Aí são os casos que você aumenta a mortalidade.Então antibióticos concordantes de diretrizes, em qualquer local do mundo; 
vários trabalhos. Por exemplo, aquele trabalho que seguiu a orientação da 
associação torácica americana, ou a associação de infectologia americana, os 
pacientes que seguem a diretriz... olha só a curva de sobrevida. A curva morte vai 
caindo, e os pacientes que não seguiram as diretrizes tem uma mortalidade maior, 
lembrando que esses pacientes são separados, pelo mesmo grau de risco. Muito 
bem. 
Então a gente está falando de pneumonia, mas quando a gente pega coisas 
que não são pneumonia e joga no mesmo saco de gato, como se fosse pneumonia. 
Por exemplo, DPOC, eu mostrei para os senhores, pode exacerbar, e pode 
exacerbar com resfriado e gripe, “mais comum (?)”. Ele pode exacerbar por infecção 
traqueobrônquica, primo pobre da pneumonia, e ele pode fazer uma pneumonia. A 
mortalidade é mais alta em um paciente desse que já é mais velho e tem uma 
comorbidade. 
Então quando a gente fala em pneumonia, a gente tem que ver se é uma 
pneumonia da comunidade, se é associada a cuidados de saúde, se é associada à 
ventilação mecânica; se é uma pneumonia aspirativa de um paciente com sequela 
neurológica, ou se é uma simples exacerbação, um infecção traqueobrônquica de 
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um DPOC, bronquiectasia, abcesso. Tem um pouco de diferença, mas é mais ou 
menos a mesma avaliação de gravidade. Se o paciente é imunodeprimido. 
Então tudo isso são infecções respiratórias ... que ”se relacionam” (?) com a 
pneumonia. E é claro que a pneumonia tem uma mortalidade que vai aumentando a 
medida que o paciente sai da comunidade, se está uma pneumonia hospitalar ou se 
está com uma pneumonia associada à UTI ou ventilação mecânica. 
A medida que o paciente vai enfrentando tudo isso aqui, vai se infectando, 
...então tem a chance de germes mais agressivos e com multiresistênica. 
Então o jornal brasileiro de pneumologia, taí consenso de 2009, 2004, e aí 
vai. 2009 tá bom. No Brasil tem muitos consensos... um famoso do mundo da TS?. 
Mas no Brasil, para você ver qual é sua característica da sua flora, você tem que ver 
o hospital que trabalha. Hospital primário tem um tipo de flora. Um hospital que 
atende pacientes terciários tem outra. UTI tem outra. Hospital da mulher tem uma. 
Então cada local você tem que conhecer a flora de seu hospital. No HRG (?) já 
estamos carecas de saber qual a flora hospitalar. Muito bem 
O que é então pneumonia? Porque todo mundo sabe o que é pneumonia. 
Sintomas sistêmicos e sintomas do aparelho respiratórios. Todo mundo aqui já viu 
uma pneumonia, não tem como não ter visto. 
A definição é: “presença de um ou mais sintomas do aparelho respiratório”. 
Então tosse sempre tem, pode não ter catarro, mas tosse Pode ter dispneia. Pode 
ter expectoração, hemoptise, dor torácica, qualquer sinal de sintoma do aparelho 
respiratório. Mas o mais comum são a tosse e a expectoração. 
Pode ter achados focais do exame físico, o mais comum: creptações; pode ter 
ronco, sibilos. As vezes está no local, a pneumonia, com dificuldade de ausculta. 
Associado então história, ao aparelho respiratório, ao exame físico do 
aparelho respiratório, você pode ter manifestações sistêmicas. Exemplo: paciente 
pode ter febre, vômito, confusão mental, hipotensão. 
Tem gente que não vai fazer febre, imunossupresso, idoso, mas a imensa 
maioria das pessoas previamente hígidas, com uma pneumonia não complicada vai 
ter febre, tosse, catarro, expectoração. Então são sinais e sintomas do aparelho 
respiratório, associados a sinais e sintomas sistêmicos. E essa linhazinha ai de 
baixo... Fantástico... Associado à opacidade radiológica nova. NOVA! 
Então tenho um quadro clínico compatível com pneumonia e tenho um raio-x 
compatível com pneumonia e a doença tem que ser aguda! Por quê? Porque muitas 
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coisas podem dar essas alterações, esses sinais e esses sintomas. E o que é 
comum? O cara trata a pessoa para pneumonia, ela volta ele trata para pneumonia 
de novo. 3 meses ela vem com a mesma imagem, trata para pneumonia. Isso é 
pneumonia? Não é! Então pneumonia é um quadro agudo de quem não tinha essa 
alteração no raio-x, e agora tem, e tem que melhorar. Então todo mundo pode tratar 
um paciente com pneumonia uma vez. Esse paciente não melhorou, você não vai 
ficar tratando ele para pneumonia, a não ser que você veja que ele tenha algum 
motivo para não melhorar. Então você só pode errar uma vez. Então para definir o 
que pneumonia, eu preciso de uma opacidade radiológica nova. Com a maioria dos 
pacientes são pacientes jovens e não tem um raio-x antigo, você vai encarar aquilo 
como o único raio-x que você tem e vai tratar como pneumonia e vai ter que 
melhorar clinicamente, e melhorar radiologicamente. Mas atentem para isso, 
pneumonia que não melhora pode não ser pneumonia. Pneumonia é para tratar e 
melhorar. E o diagnóstico de pneumonia precisa de raio-x, se não você vai ficar 
como provável pneumonia. 
É claro que a pneumonia de um Recém nascido tem algumas características, 
no idoso tem outras, em um profissional de saúde quando complica tem outras. A 
flora dele é diferente. Então um bebê, aflora dele vai ser bacilo Gram negativo 
entérico – recém nascido. Bebê passou dos 3 meses, até os 2 anos, vai ter um flora. 
Até os 5 anos é uma flora. Do pré-escolar pra frente, outra. Tudo isso vai mudando. 
Se tem comorbidades é outra. Vamos respeitar as variações de todos pacientes. 
Então pneumonia é um diagnóstico clínico e radiológico, e o clínico não tem 
nenhum segredo. Porém a presença ou ausência de sinais, individuais ou 
combinados, não me garante o diagnóstico sem a radiografia do tórax. Vocês vão 
ver um monte de pacientes com diagnóstico de pneumonia e nunca fizeram raio-x. 
Claro que todo mundo que colhe uma história e faz um exame físico sabe se 
está com pneumonia ou não, e mesmo que não tenha radiografia você vai trata-lo e 
vai melhorar, e você viu que foi uma provável pneumonia. Mas pode ter sido uma 
infecção traqueobrônquica. Pode ter sido até gripe. 
Então assim, precisamos do raio-x associado aos sinais e sintomas. 
Isso aqui eu ponho todo ano, porque mesmo que eu ponho todo ano, não sei 
porque depois que as pessoas formam, elas desaprendem. Você vão ouvir muita 
besteira ao longo da vida, também na pneumologia. Mas uma besteira que eu não 
vou falar, e vocês vão ouvir bastante é a desgraça da pneumonia típica e atípica. 
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“Naaaãoo.. tem só pneumonia da comunidade, é uma pneumonia típica, e 
pneumonia típica é por pneumococo”... talvez até venha da radiologia. Gente, 
aparelho de raio-x e tomografia não é microscópio, não faz cultura, e ele também 
não identifica germes. Então querer achar germes pelo raio-x... é claro que aquela 
radiografia que mostrei o mais provável é pneumococo, mas estafilo pode está aqui, 
klebsiella pode está, “atípico” pode está aqui. Não existe pneumonia típica ou 
atípica. Tá? O que existe são germes típicos e germes atípicos. Pneumonia é 
pneumonia e acabou. Broncopneumonia, Pneumonia lobar, embolia séptica, não 
interessa. Mas, não adivinhamos pelo raio-x. Podemos ter a ideia pela história do 
paciente, pela flora mais provável, até pelo tipo de lesão, qual é o germe mais 
provável. Então essa história de pneumonia típica e atípica é assim. Paciente vem 
com uma pneumonia, não complicada, da comunidade, que não mata ninguém, que 
se seguir consenso vai tratar... Aí o paciente trata, melhora, o raio-x não melhorou – 
pode levar 1 mês a 6 meses para melhorar, e a pessoa fala assim “nooosa, isso é 
uma resistência, eu errei, essa é uma pneumonia atípica”. Troca o antibiótico que 
estava usando por outro, porque acha que paciente não melhorou ... melhorou tudo.Não existe pneumonia típica ou atípica. Existe pneumonia. O germe que pode ser 
típico, como o pneumococo, por exemplo, e atípico como o micoplasma. Então para! 
Classificar pneumonia como típica ou atípica não leva a nada, aumenta o gasto 
hospitalar, não diminui a mortalidade. Já mostrei que tem que segui o consenso por 
gravidade. 
A apresentação clínica assim não tem utilidade, a seleção do antimicrobiano 
não depende disso. A estratégia de tratamento gasta mais. Leva mais tempo de 
internação. Aumenta o tempo de hospitalização, aumentando a chance de se 
infectar por outra coisa. Gera mais complicação para o paciente. Isso é aqui, é no 
México, nos Estados Unidos, na Espanha ou em qualquer local. Pneumonia 
interessa saber se ela é leve, moderada ou grave. Grave tem risco de morrer, leve 
não morre. 
Então só tem um jeito, 4 jeitos, de você desenvolver pneumonia, o jeito mais 
comum, o germe mais comum, o germe “típico” é o pneumococo, o germe mais 
comum da pneumonia do mundo inteiro. A onde perguntarem para você qual é o 
germe mais comum de pneumonia da comunidade é o pneumococo. Não estou 
falando se ele é resistente ou não. Mas no mundo inteiro, o germe mais comum de 
uma pneumonia não complicada é o pneumococo. E aonde for, na idade que for, o 
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pneumococo é o germe mais comum. No seu hospital vai ter pseudômonas, mas 
não significa que lá no hospital, na UTI, o paciente possa ter só pseudômonas. 
Ainda pode desenvolver pneumococo, mas vai “tratar os da UTI também”(?). 
Pneumococo é o mais comum. E ele é microaspirado da boca. Você o aspira todo 
dia, mas seus organismos de defesa, seus macrófagos aveolares, a garganta, 
traqueia, seus linfócitos, tudo isso faz com que você não desenvolva. 10Anaeróbios 
para 1 aeróbio na cavidade oral. 
Pneumonia inalada, exemplo, a da tuberculose e o da gripe. Você vai inalar 
algo que estão te passando. 
Pneumonia hematogênica, o paciente tem uma sepse e está com foco 
circulatório, e assenta no pulmão. O cara está com cateter urinário, passa um cateter 
duplo J (?), faz uma infecção urinária e vai lá para o pulmão. A pessoa faz lá uma 
curetagem, um aborto, vira aborto séptico e vira uma pneumonia. A pessoa tem um 
a celulite de perna, drena aquele abscesso, e faz uma pneumonia via hematogênica. 
Por contiguidade, é aquela que o cara sofre um trauma, acidente, facada, tiro, 
e aquilo vai levando os germes de fora para dentro. 
Essas são as formas de se adquirir pneumonia, e também só lhe interessa na 
história para avaliar o germe. A pneumonia, para avaliar a mortalidade, e a chance 
de mortalidade, você vai classificar ela em leve, moderada ou grave. 
Em amarelo estão os germes mais comuns do que estamos falando (PAC). O 
mais comum é pneumococo, micoplasma e vírus. Pelo raio-x não da para saber qual 
é. O pneumococo é lobar... o micoplasma faz broncopneumonia ... um pneumococo 
também pode fazer broncopneumonia, e micoplasma também pode fazer pneumonia 
lobar. E os vírus... como quando tem epidemia de gripe. 
Além disso, na comunidade, dependendo da história do paciente, faixa etária, 
até os 5 anos, e depois nos pacientes com doença pulmonar crônica, como DPOC, 
bronquiectasia etc, entra o Haemophlilos, estafilococo associado a pneumonia 
graves da comunidade; pessoas que tem diabetes... 
Parte dignosticada = estratificar por risco e tratar. Não interessa onde você 
está, pronto socorro ou posto de saúde, chega um paciente com sinais e sintomas 
do aparelho respiratório e sistêmicos, você vai solicitar uma radiografia. Com 
alteração radiográfica fechou pneumonia. Se não tem, dificilmente vai ter 
pneumonia. Mas, nas primeiras horas pode não ter alteração no raio-x, o que não é 
comum. Também se você só tiver PA e não tiver perfil, ou é mal feito, uma 
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broncopneumonia pequena você não vai ver. Mas normalmente na tomografia está 
lá. Não sei porque fazem tomografia para pneumonia, isso é exceção. Pode ser 
comum nos hospitais privados. Mas diagnostico é radiológico. Tomografia é para ver 
outras coisas, diagnósticos diferenciais ou complicações. 
Então, diagnosticou você vai ter que definir onde e como tratar. Essa 
definição de onde tratar e como tratar é polêmica, mas o que vai te ajudar são os 
scores de gravidade. A classificação de PAC, aqui no Brasil, envolve os critérios de 
gravidade. Aqui e fora do Brasil também. 
Esse quadro maravilhoso aqui eu vou resumir para os senhores. Você fez a 
hipótese de PAC não complicada, você fez a hipótese de pneumonia vai avaliar a 
gravidade e vai decidir como tratar. Isso, apesar de ter muita coisa aqui, o que passa 
na sua cabeça é a avaliação de gravidade, e vai estar pensando em um patógeno 
com as características do hospedeiro. Se é uma vozinha de 99 anos diabética e com 
insuficiência cardíaca, vai ter uma característica. Se é uma pessoas de 15 anos, 
hígida, vai ter outra. E a internação quando mais precoce e precisa, ou seja 
seguindo a orientação de algum consenso, maior é a chance de sucesso. 
Então, a resolução e o fracasso vão depender disso aqui. 
A classificação de gravidade é então a classificação de CURB, que os 
senhores trem a obrigação de saber. Ela é dada em leve moderada ou grave. Então 
a PAC leve precisa fazer muito esforço para morrer, se você classificou como CURB 
1, um pneumonia leve, não complicada, a chance de infeliz morrer, em 30 dias, 
mesmo se não tratar, a chance de ele morrer é de menos de 1%. 
Se seu paciente já tem uma pneumonia moderada, com alterações sistêmicas 
importantes, radiográficas importantes, exames etc. se você não fizer nada, a 
mortalidade em 30 dias não chega a 10%, já não é desprezível. Se você fizer 
alguma coisa errada também mantém essa mortalidade. 
Agora um paciente com PAC grave, a chance de morte é de 30%. Se você 
não fizer nada, ou se você não fizer nada adequado. 
O outro critério mais famosos no mundo é o de FinE. Usado em qualquer 
publicação no mundo em pneumonia. 
Para as pneumonia que não são da comunidade, ou para uma pneumonia 
grave... você definiu o que é grave, já está vendo que a chance de morrer é maior, 
existem outros scores para você estratificar melhor essa gravidade. Um exemplo é o 
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Fire, na UTIs, e o da ATS modificado que eu coloquei lá como Ewing. É quando seu 
paciente vem com uma PAC, mas precisou ir para a UTI. 
Consenso é para avaliar prognóstico e risco de mortalidade. Não se avalia 
critério de gravidade para local de internação. “ah, leve trata em casa” “ah moderada 
trata em hospital”. Não é isso. Aonde esse infeliz vai tratar você que vai definir – o 
consenso vai te ajudar. A decisão do médico é soberana (exemplo do governador/ 
LULA). Você decide com paciente. 
A estratificação de risco vai te impedir de fazer duas besteiras: omissão dos 
casos graves, e excesso em casos leves. 
Exemplo do critério de Fine, PSI. 
Ver idade do paciente (mais ou menos 50 anos) e fazer 5 perguntas básicas, 
se responder não a tudo isso (não tem mais de 50 anos, não tem câncer, não tem 
Insuficiência cardíaca, não tem deficiência cerebrovascular, não é portador de 
insuficiência renal e não tem lesão hepática, insuficiência hepática e não está 
chocado, ou sepse), com paciente bem, ele já é CURB 1 , não precisa perguntar 
mais nada. Se ele respondeu sim a uma dessas perguntas, você vai precisar de uma 
lista maior que a do supermercado. Aí você vai para uma tabela, vê se é homem ou 
mulher, se tem derrame pleural, se tem ICC, se tem insuficiência renal. E vai 
pontuando. E você terá um score. 
O fine é dividido em 1, 2, 3, 4 e 5. Fine 1 e 2 leve. 3 moderado. 4 e 5 mais 
grave. 5 é quase um moribundo. Paciente leves, pelo Fine, tem menos de 1% de 
chance de morrer em 30 dias.Moderado 10 %. Graves 30%. Mesma coisa que o 
curb. 
EM inglês é CURB, em português CURP. CURP – 65. 65 é idade. C é 
confusão mental. U ureia. R respiração, taquipneia, P é pressão, hipotensão, 
sistólica ou diastólica baixa. Se paciente tem Alzheimer ou alguma lesão mental 
prévia, o C fica prejudicado, mas caso não já pontua caso apresente confusão 
mental. Cada item desse você pontua 1. Tirando a ureia que você tem que dosar, os 
outros você obtém na história e exame físico. Quem não tem nada disso pontua 0. A 
idade só pontua se algo pontuar, mesmo que tenha mais que 65 anos. 
0 e 1 tem pneumonia leve, com chance de morrer baixa. 2 pontos 
normalmente trata no domicílio, mas também pode ser no hospital. 3, 4 ou 5 é grave, 
e aí usa-se os critérios de gravidade de Ewig para ver se precisa de UTI. Não deve 
deixar o paciente ir para casa, com choque. Ureia fica por último: se ele não tem 
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confusão metal, se não está hipotenso, se não taquipneico, você não precisa colher 
sangue para dosar ureia: vai dar um do mesmo jeito caso ele tenha menos que 65 
anos. Fazer só o CRP, caso tenha menos de 65 anos, e não complicado. 
CURB não é para ver se interna. Decisão de internar é do médico, 
independente se é grave ou leve. Ver se tem comorbidades descompensadas. 
Segundo passo COX. Exemplo ICC, DPOC. Fine não pergunta se tem doença 
pulmonar prévia. COX. Comorbidade. Oxigênio saturação. X raio-x (ex: embolia 
séptica, pneumonia trilobalar, peumonia com derrame pleural). 
Por último, que só tem no consenso brasileiro: PSO, fator psicossocial. Nosso 
país é completamente diferente. Ter pneumonia no Acre e no Sírio Libanês é 
diferente. Exemplo do menino que pega caminhão de leite, carona, não tem comida 
etc pneumonia simples... interna. Ou quem não consegue deglutir nada. 
Ewig para ver se precisa de UTI ou não. Amarelo critérios maiores. Laranja 
critérios menores. Aquele paciente grave você não vai esperar colher a gaso para 
entubar. Intuba e depois colhe a gaso. Então aquele paciente que só de bater o olho 
você verifica que ele precisa de ventilação mecânica, isso é uma indicação clara de 
UTI. Choque séptico também. Um sinal maior ou dois menores já é indicação de 
UTI. Dois menores, ex: pneumonia grave com envolvimento multilobar e com uma 
pressão sistólica menor que 90, ou envolvimento multilobar e relação O2/Co2 é no 
pé, precisando de ser intubado. Eiwg para aqueles que estão grave, precisam de 
ventilação mecânica ou estão chocados. 
Pire é a mesma coisa do EWig, também para UTI. É lógico que quanto mais 
órgão afetados, mais dias na UTI, maior a chance de mortalidade. Se está na UTI, e 
vai para a ventilação mecânica, a gravidade aumenta, chance de morrer é maior. 
Fine piora os moderados. Curb, dependendo do moderado, ele melhora. Os 
critérios de gravidade reduzem custos de tratamento e de internação, de antibióticos 
de resistência de florar, porque aqueles mais leves, você pode fazer mais simples. 
Resumo: diagnostiquei pneumonia, e decido se vou internar ou não com 
auxílio dos critérios de gravidade, outros achados clínicos ou radiológicos, e critérios 
pessoais e sociais. Aí decide se vai interna-lo, e se vai interna-lo na enfermaria ou 
na UTI. Paciente pode muito bem começar o tratamento internado, melhora, e pode 
terminar tratamento em casa. 
Depois de tudo, ver evolução. Pneumonia tem que tratar, melhorar e curar. 
Evolução tem que ser de melhora. Paciente pode melhorar mais rápido ou mais 
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lento, vai depender de fatores do hospedeiro e do germe, mas ele tem que ir 
melhorando. 
Avaliação é com 72h. você pode até piorar com tratamento certo nas 
primeiras 72h. Defina algo que você acha que é mais correto e aguarde um tempo 
hábil para ver a evolução - que vai depender de defesas estruturais, mecânicas, 
secretórias e celulares do seu paciente. Leucemia aguda ou SIDA pode dificultar. 
Definiu se é pneumonia, qual a gravidade, onde tratar... qual o tratamento? 
Posso tratar com monoterapia ou terapia combinada. 
Germes mais comuns: pneumococo. Micoplasma, gripe, stafilo 
dacomunidade, haemophilos dependendo da idade. Normalmente é isso que você 
tem que cobrir. 
Comumente, em uma pneumonia não complicada você vai usar ou um 
betalactâmico ou uma quinolona respiratória ou um macrolídeo. Perfeito. Se você 
tiver no Brasil – no Brasil principal é pneumococo, e ele é sensível. Se você tiver na 
Espanha, o pneumococo é resistente em 40% lá. 
No Brasil, pneumonia leve ou moderada não complicada, você pode fazer 
uma monoterapia, simples. Dose e tempo de tratamento vai depender do remédio, 
do germe. Já pacientes com comorbidades, hipoxemia, pneumonias multilobares, 
embolia séptica, você vai direcionando. Infecção urinária etc 
Pneumonia moderada ou grave, você vai fazer uma terapia combinada. Você 
vai suar um betalactâmico aqui, já com inibidor de betalactamase, e não interessa 
qual seja. Interessa é a classe terapêutica. Associado à macrolídeo ou uma outra 
droga por exemplo, dependendo daquilo que você suspeitar. Se você quer cobrir 
pseudômonas você vai utilizar cefalosporinas de pseudomonas; se paciente já tem 
passagens prévias, já utilizou antibióticos prévios, se você pensa em legionelas, 
você vai utilizar uma quinolona. 
Então pacientes não complicados, você vai utilizar macrolídeo ou quinolona. 
Macrolídeo você pode fazer 3 dias. Quinolonas 5. Betalactâmico 7, 10 ou 14, 
depende. E em pacientes graves você vai fazer uma terapia combinada. 
Betalactâmico e macrolídeo; betalactâmico e quinolona; quinolona e pseudômona, 
depende da história do paciente, compleições etc. Drogas anti-estafilo da 
comunidade ou anti-estafilo hospitalar, vai depender da história. 
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Então pneumonia aguda, a antibioticoterapia pode ser é complicada ou não, e 
a gente já mostrou que dependendo da gravidade do paciente, comorbidades , do 
jeitão, você vai definir isso. 
Imensa maioria das vezes, você não vai precisar associar remédios, nessa 
pneumonia não complicada. Leva a custos, efeitos adversos, demorar mais vezes 
para paciente sair do hospital, não da para tratar em casa porque só tem injetável. 
Mas se você utilizar alguma coisa que tenha sinergismo de ação, cubra os 
patógenos que você está pensando.. isso você vai pensar individualmente. Mas a 
maioria das vezes é uma monoterapia. 
Pode ter uma pneumonia complicada, moderada ou grave. Na pneumonia 
moderada sem choque a monoterapia adequada para o germe é idêntica à terapia 
combinada. Mas dificilmente alguém faz monoterapia com pneumonia moderada. Se 
vê em trabalhos que uma pneumonia complicada, não hospitalar, mas com germes 
habituais, vemos que monoterapia é eficiente. Já se seu paciente chega da 
comunidade com pneumonia moderada ou grave e chocando não adianta fazer 
monoterapia. São vários fatores que vão modificar seu tratamento: gravidade, 
comorbidades, sepse. 
Abordagem terapêutica: paciente leve, previamente hígido, vai para 
ambulatório, vai usar betalactâmico, ou macrolídeo. Se já tem outra doença 
associada, ou ATB prévio nos últimos 3 meses(?), vai usar... pode-se optar também 
por uma quinolona. Paciente internados mas não são graves, não chocados, você 
pode usar ou a quinolona ou betalactamico com macrolideo, as duas opções 
servem. E naqueles pacientes graves você vai avaliar se está na UTI ou não, se 
tem chance de pseudômona ou se não tem. Você vai usar betalactamico mais 
quinolona, ou betalactaminco mais macrolideo, se não tem risco de pseudômonas. 
Então PAC, nunca teve cuidado de saúde, nunca foi intubado, não esteve em 
hospital recentemente, não tem lesão urinária, não tem queimadura de pele. não tem 
risco para pseudômonas. Já aqueles que estãona UTI com risco de pseudômonas 
você vai associar uma penicilina anti-pseudômonas. Quais são os fatores de risco 
para isso? Paciente que já teve internação prévia; utilizou antibiótico nos últimos 3 
meses (risco para pneumococo resistente, pseudomonoas e estafilo também). 
Lógico que tem doenças pulmonar grave, como DPOC, esse não tem a flora 
normalzinha... tem fator de risco para Haemophilos , pseudômonas etc. 
Broncoectasicos, DPOC.... quem usa corticoides... os fatores de risco para 
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pseudômonas são os mesmos para pneumococo resistente. Pneumococo resiste no 
Brasil é incomum, e só aumentar a dose do remédio que trata ele, diferente dos 
outros países do mundo. 
Haemophilos até 5 anos. 
Clamídia. 
Vírus, não trata (?) 
Leigionale é causa de pneumonia grava da comunidade, mas tem que fazer 
muito esforço para achar. Veiculada pela água. 
Quinolona respiratória (levofloxacino) ou macrolídeo e betalactâmico. 
ATB você tem que conhecer seu país, sua flora, seu paciente. Usar uma 
concentração inibitória mínima adequada, que erradique, para não ficar fazendo 
subdose, e tratar e curar. Conheça sua prevalença; conheça como usar o ATB (ex: 
meningite – aminoglicosídeo não ultrapassa barreira hemato-encefálica). Conheça a 
farmacologia e farmacodinâmica. 
Pacientes não complicados, de um a 5 dias você trata (6 ou 7 dias, 
dependendo da droga). Tem que ser um ATB que penetre bem no pulmão. 
Tratamentos com terapia combinada levam mais tempo, geram mais custos, dão 
mais efeitos adversos. 
Como avalia melhora? Em 72h você tem que ver melhora clínica e 
laboratorial. Não da para var radiológica. Melhora clínica define quando está curada, 
e quando você dá alta por cura, ou para completar tratamento em casa. 
Alguns biomarcadores são interessantes, por exemplo: hemograma com 
leucocitose; Paciente mais grave: procalcitonina e PCR, melhor. Marcadores 
inflamatórios. PCR não indica infecção, indica inflamação (câncer, infarto, 
reumatopatias também podem tê-lo elevado). Já a procalcitonina, que não é barato, 
é marcador de infecção – e de gravidade. Não usa para todo mundo. Paciente que, 
por exemplo, tem câncer e você está em dúvida quanto à pneumonia. 
PCR alto que não baixa ... procalcitonica alta que não baixa é marcador de 
mortalidade. Procalcitonina: usa muito em UTI e em paciente graves. Posso não 
saber qual é o germe. Tenho que ver que ela está melhorando. 
Avaliamos febre ... a clínica: 1 a 3 dias tem que começar a melhorar da febre. 
Está comendo? Está se sentindo melhor? O catarro está clareando? A frequência 
respiratória esta diminuindo? A frequência cardíaca está diminuindo? A pressão esta 
se mantendo? 
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Agora, para aqueles pacientes internados, mais graves, com outras 
comorbidades, eu posso lançar mão de ver se o hemograma está melhorando, se os 
bastões estão diminuindo, a minha PCR está diminuindo, e se tiver procalcitonina, 
eu olho se está diminuindo. Critérios clínicos e laboratoriais. 
Procalcitonina é o que se usa para quem é grave e vai morrer. 
Melhora da febre. Melhora da taquipneia. Melhora da saturação. Melhora da 
confusão mental. Paciente tem condições de tomar remédios pela boca... se 
preencheu tudo isso ai, está apto para receber alta. Eu tenho segurança que vai 
melhorar, posso emitir a alta, mas também posso mantê-lo internado só vai elevar os 
custos. 
Raio-x só vai fazer de volta de ele piorar! Ex: paciente chegou com febre, 
tratou, melhorou, três dias sem febre, dá alta e volta com febre: você faz raio-x de 
novo. Está com cara que está fazendo um derrame pleural ou um empiema. Com 
até duas semanas raio-x pode estar limpinho, mas também pode levar meses para 
melhorar. 
Pode ainda não evoluir bem ... com falência de tratamento. Nesse caso, 
pensar: meu diagnostico está correto? Está usando as drogas adequadas? Contra 
germes corretos? Paciente ajuda na resposta inflamatória dele ou tem coisas que o 
complicam? Posso pensar “meu paciente não está melhorando... isso não é 
pneumonia”. Então na falência do tratamento, que seja ela precoce ou quer seja 
tardia, eu tenho que avaliar se é pneumonia mesmo, ou avaliar a droga que está 
usando, se a dose está adequada, os fatores do hospedeiro, e o tipo de patógeno... 
estou cobrindo os patógenos mais comum mas as vezes há patógenos improváveis 
da comunidade. Passou 72h , posso não ver melhora, mas também não ver piora: já 
tá mais ou menos; mas se ver piora, parar e pensar. 
Diagnóstico correto: ver hospedeiro ou patógeno. 
Diagnóstico incorreto: isso é outra coisa? 
Principais diagnósticos diferenciais são: insuficiência cardíaca, edema de 
pulmão, edema cardiogênico, câncer, doença intersticial, hemorragia alveolar (fácil 
de ver: cai hemoglobina e hematócrito e está escarrando sangue). 
Os pacientes mais simples você não precisa colher nada... os que você vai 
internar não precisa esperar o cara ficar pior para tentar identificar o germe. PAC 
30% dos casos, nos melhores locais do mundo, só, você identifica qual o germe. Só 
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identifica o germe 30% das vezes. Então pacientes graves ou moderados, que 
internarem, você hemocultura, porque se piorar, aquilo já está correndo. 
Pneumonia trata e cura... evolui bem. Se não evoluir bem, a principal 
complicação é o derrame pleural ou parapneumonico, complicado ou não 
complicado, empiema. Se não for isso, você pode estar tratando errado, ou o 
paciente não tem resposta por ter algum fator para isso (ex aids), ou você pode estar 
tratando o germe errado. 
Bom, paciente não tem pneumonia agora, mas é paciente de risco para 
pneumonia. Não se esqueçam de que existe prevenção! Pessoas com mais de 50 
anos, pessoas com doença pulmonar crônica, você deve vacinar para a gripe (todo 
ano, e é de graça), e aqueles pacientes com mais de 50 anos, com doença 
pulmonar, você pode fazer a vacina pneumocócica, pacientes com HIV também. 
Vacina pneumocócica para criança não é liberada pela Anvisa (mas não vai fazer 
mal). Vacina pneumocócica é para quem tem doença estrutural do pulmão ou mais 
que 50 anos. 
Pneumococo é o mais comum, e crianças pequenas e adultos são os 
principais pontos do pneumococo. E ele está em tudo. Sempre cobrir pneumococo, 
não interessa se hospitalar ou da comunidade, e mesmo que tenha todos os critérios 
para estafilo ou o pseudomonas. Crianças em creche e berçário. Velho em asilo, 
micoplasma. 
Terminando a nossa aula, com tempo hábil, quase estourando o saco de 
vocês, leiam o consenso. Dúvido que vocês não peguem pneumonia na vida, vão ter 
que saber tratar. 
Em paciente com baixo risco, terapia combinada não é superior à 
monoterapia. PACS moderadas ou graves, terapia combinada. PAC moderada ou 
grave, com potencial de choque ou potencial pseudômonas terapia combinada. Se 
tem bacteremia, se tem sinal de insuficiência respiratória, se está chocado, vai fazer 
terapia dupla ou tripla (graves em UTI)! Classifique pela gravidade (CURP ou Fine), 
se for para UTI, classificar pelo Pire ou Ewig. Quanto mais grave, maior a chance 
de usar terapia combinada. Biomarcadores são úteis nas (??) e pneumonias graves. 
Não precisa fazer para todo mundo, só precisa da história e do raio-x, precisa nem 
colher o sangue. Não se esqueçam da prevenção nos pacientes de risco. Posso 
prevenir gripe e pneumonia pneumococica. 
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Vejam o consenso de pneumonia hospitalar. Pneumonia hospitalar é tudo o 
que não veio da comunidade. O da comunidade é qualquer pneumonia que até em 
48h você faça diagnóstico no hospital. Paciente não veio da hemodiálise, nnão faz 
quimioterapia. Pneumonia hospitalar é aquela que paciente desenvolveu 48 h depois 
de internado; não tendo nenhum fator de gravidadea principal causa ainda é o 
pneumococo, o estafilo hospitalar e os bacilos gram negativos. Se foi para a 
ventilação mecânica: pseudômonas. Tem que cobrir pseudômonas, estafilo, 
pneumoncoco... se foi para ventilação mecânica, ou faz uso de corticoide, tomou 
ATB prévio betalactamico nos últimos 3 meses é fator de risco para pseudomonoas. 
Pneumonia associada a cuidados de saúde (quem trata de câncer, insuficiência 
hepática ou renal, tem Sida). Bronquiectasico vai para o hospital, toma a dose dele 
todo o dia, e não fica internado. Quem tem doenças prévias estruturais. Dêem uma 
olhada nisso, porque pelo menos a definição vou cobrar.