Lactente sibilante e asma

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Lactente sibilante e asma
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Pâmela Martins Bueno – lactente sibilante e asma
PORQUE OS LACTENTES SÃO O GRUPO DE MAIOR RISCO PARA SIBILÂNCIA?
Isso acontece devido aos fatores anatômicos.
· Menor calibre da via aérea, logo tem maior resistência ao fluxo aéreo. 
· Maior complacência da caixa torácica e recolhimento elástico pulmonar mais eficiente, o que favorece o fechamento das vias aéreas distais durante a expiração.
· Inserção horizontalizada do diafragma – associado a redução da força do diafragma 
· Maior número de glândulas mucosas – produção de muco que pode obstruir as vias aéreas distais. 
DEFINIÇÃO DE LACTENTE SIBILANTE
· Criança < 2 anos que apresenta ou sibilância continua por >1 mês OU ≥ 3 episódios de sibilância no último ano. 
· Na presença de alguns fatores de risco, é possível supor que o lactente vai persistir com a sibilância por mais que 2 anos. São os fatores de risco para sibilância recorrente: sexo masculino, prematuridade, baixo peso ao nascer, uso de O2 no período neonatal, infecção pelo VSR no 1º ano de vida (inflamação e redução do calibre a via aérea), antecedente pessoal de atopia (dermatite atópica), IgE sérica aumentada, história materna de asma, doença do refluxo gastroesofágico, aspiração de conteúdo alimentar e tabagismo materno principalmente durante a gestação. 
· 27-63% tem pelo menos 1 episodio de sibilancia, sendo que 11 a 33% dos lactentes são diagnosticados como lactentes sibilantes. 
· É um diagnóstico sindrômico que permite uma série de diagnósticos diferenciais.
SIBILO
· Som decorrente de um fluxo de ar turbulento passando por uma via aérea estreita ou parcialmente obstruída. 
· Pode aparecer quando há redução do calibre dos brônquios por broncoespasmo ou redução por edema de mucosa ou compressão extrínseca como adenomegalia ou intraluminal (corpo estranho)
· Sibilo não é necessariamente broncoespasmo, mostra a redução do calibre da via aérea por algum motivo. 
· Quando a obstrução ocorre nas pequenas vias aéreas terminais, além do sibilo, há a presença de estertores finos. A presença dos estertores finos não necessariamente fecha diagnóstico de pneumonia, pode ser reflexo da obstrução da via aérea terminal.
QUADRO CLÍNICO
· Fatores desencadeantes: infecções respiratórias virais, principalmente VSR e rinovírus. 
· Começa com quadro de resfriado como coriza, febre baixa e tosse seca que evolui para tosse produtiva, desconforto respiratório e sibilos e estertores. Geralmente é um quadro viral e autolimitado que se resolve totalmente em 7 dias, mas existe recorrência se o paciente tiver uma nova infecção respiratória viral, ex: pega a gripe e começa a chiar, melhora e para, mas depois pega novamente e volta a chiar. 
SIBILOS X RONCOS
· Ronco: som decorrente da presença de secreção presente nas vias aéreas de grande calibre. É um som mais grave, geralmente audível a distancia e leva a vibração torácica. 
· Ronco = ouve a distância e quando põe a mão no tórax, sente a vibração.
· Sibilo = se manifesta como desconforto respiratório – tiragem intercostal, subcostal e de fúrcula. Em geral, não vai vibrar e não é audível a distância. 
DIAGNÓSTICO
Nem tudo que chia é asma!
· Nem todo lactente sibilante é asmático. Mas é necessário identificar o lactente que vai continuar chiando até ser um pré-escolar e receber o diagnóstico de asma. Para isso, é usado o índice preditivo de asma: 
A presença de 1 critério maior ou 2 critérios menores existe maior risco (4 ou 10x maior) desse lactente sibilante ser considerado asmático na idade escolar.
Existe também o índice preditivo de asma modificado, que foi atualizado recentemente.
· Vou suspeitar de asma quando há sibilância por outros desencadeantes que não são virais (esforço físico, mudança do tempo, exposição ao pó). Quando há antecedente familiar ou pessoal de atopia e quando tem resposta terapêutica do bebe que chia ao uso de broncodilatador e uso de corticoide inalatório.
EXAMES LABORATORIAIS
· Eosinófilos periféricos 
· IgE sérica total 
· IgE sérica especifica: RAST ou imunocap e pesquisar os aeroalérgenos: Dermatophagoides pteronyssius, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis (ácaros), periplaneta americana (barata), epitélios de cão e gato.
· Prick texto – testes cutâneos de hipersensibilidade imediata. 
· A positividade desses exames indica apenas a sensibilização ao agente. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
· Regurgitação e vômitos – DRGE 
· Disfagia – aspiração 
· Baixo ganho ponderoestrutural 
· Alteração de ausculta cardíaca 
· Hipoxemia 
· Baqueteamento digital 
· Ausência de melhora após tratamento habitual – não melhora com BD nem corticoide. 
TRATAMENTO
Crise de sibilância – acontecem geralmente em decorrência de infecção respiratória viral, que é autolimitada. Há muitos componentes envolvidos, sendo assim o tratamento deve ser: 
· Inalação e lavagem nasal com SF 
· Broncodilatador de curta duração e corticoide sistêmico para melhorar o paciente durante a crise, mas depende da recorrência de sibilancia desse paciente. Faz por 5/7 dias e já há melhora. 
O tratamento de manutenção é realizado de acordo com a etiologia da sibilância. Ex: se estiver relacionada a DRGE, é necessário tratar ele primeiro. Se a sibilância for porque a criança é asmática, então é indicado o tratamento de manutenção. Ele é indicado quando há fatores de risco para sibilância recorrente e quando há risco elevado de asma na idade escolar. 
· Corticoide inalatório
· Etapa 1: paciente com sibilância infrequente e sempre associada a infecção de vias aéreas superiores. O broncodilatador de curta duração deve ser realizado quando a criança chiar. Também deve ser realizado o controle ambiental para reduzir a exposição aos aeroalergenos. 
· Etapa 2: quando tem recorrência muito grande das crises de sibilância, mesmo que associado a infecção de vias aéreas superiores, já começa aqui. Iniciar medicamento de uso continuo, que é corticoide inalatório em baixa dose. Se o paciente não melhorar, passar para as próximas etapas. 
Corticoide inalatório começa a agir em 1 a 4 semanas, atinge sua eficácia máxima de 3 a 6 meses. Começa o tratamento e reavalia de 3 a 4 meses pra decidir se mantem ou altera. 
· A melhor opção é o corticoide inalatório em qualquer etapa. 
Como usar o corticoide inalatório? Sempre com espaçador para crianças pequenas (<5 anos), com máscara. Pega a bombinha, tira a tampa, sacode, encaixa no espaçador e encaixa no rosto da criança bem firme, aperta e conta até 10 enquanto a criança respira. Depois de usar o corticoide, é necessário lavar a boca da criança porque o corticoide inalatório pode levar a monoliase oral. 
PROFILAXIA
· Aleitamento materno exclusivo até 6 meses 
· Evitar aglomerações e visitas nos primeiros 6 meses de vida.
· Vacinação anual anti-influenza < 6 anos. 
· Uso de palivizumabe (anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório) indicado quando:
· RNPT < 29 semanas de IG até 1 ano de idade 
· Lactentes < 2 anos com cardiopatia congênita com comprometimento hemodinâmico
· Lactentes <2 anos com displasia broncopulmonar em tratamento com O2 suplementar, corticoide inalatório ou diurético.
ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO
· Associados a redução do risco de sibilância em lactentes, pois estão relacionados a melhor maturação do sistema imune na resposta Th1.
· Crianças que nascem em ambientes com animais de estimação apresentam maior diferenciação dos linfócitos T para o perfil Th1 que leva a produção de IgG4, que atual contra agentes infecciosos, diferente do perfil Th2 dos linfócitos T, que produz IgE e está relacionado ao desenvolvimento de alergias. 
· Não é bom adicionar os pets na criança que já tem alergia.
Asma na infância
PATOGÊNESE
· Asma é a doença pulmonar crônica mais comum da infância, acometendo até 24% das crianças entre 6 e 7 anos.
· Se caracteriza pela presença de sintomas respiratórios, limitação variável ao fluxo expiratório e tem resolução espontânea ou com medicação. 
· A limitação ao fluxo expiratório é determinada pela prova de função pulmonar, sendo que a mais disponível é a espirometria,por isso o DX de asma é fechado apenas em crianças de 5-6 anos, pois é quando elas conseguem colaborar para o exame.
· É uma doença heterogênea, mas na infância ela geralmente está relacionada a hiperresponsividade da via aérea a inflamação crônica. O pulmão é hiper-responsivo e faz broncoconstrição a uma série de estímulos externos. 
· Algumas características persistem mesmo quando alguns sintomas estão ausentes ou a função pulmonar está normal, sendo que a principal é a inflamação crônica que está de base, compondo a patogênese da doença. 
QUADRO CLÍNICO
· É uma doença que evolui em crises, ou seja, episódios de exacerbação aguda dos sintomas respiratórios: tosse, opressão torácica, perda de folego e sibilos expiratórios.
· Essas crises acontecem depois da exposição a fatores desencadeantes, que podem ser: infecções respiratórias virais, exercícios físicos, mudança de tempo, exposição a irritantes ou alérgenos. 
· Entre as crises a criança pode ser assintomática ou cursar com sintomas leves/limitação de atividade física. 
· Características clinicas que aumentam a probabilidade de asma quando a criança está sibilando: presença de mais de um sintoma, sintomas que piora a noite ou de madrugada, sintomas que variam com o tempo e em intensidade (evoluem em crises), outros desencadeantes não virais, presença de outras atopias (dermatite atópica/rinite alérgica). 
· Características clinicas que reduzem a probabilidade de asma quando há sibilância: tosse isolada sem outros sintomas, produção crônica de escarro, dor torácica, síncope, tontura, parestesia, dispneia induzida por esforço com inspiração ruidosa.
EXAMES COMPLEMENTARES
Na infância a asma geralmente é alérgica.
· Eosinofilia periférica: >4% ou > 500 células/mm³
· Elevação IgE total 
· Elevação IgE sérica especifica (ácaros, barata, fungos, epitélio de cão e gato)
· Espirometria: diante da suspeita clinica de asma, precisa documentar a limitação variável ao fluxo inspiratório. Esse paciente vai apresentar um distúrbio ventilatório obstrutivo com resposta ao broncodilatador. 
· A relação VEF1/CVF é inferior a 0,8 e mesmo no pós broncodilatador ainda está menor, logo já teremos o diagnóstico de distúrbio ventilatório obstrutivo.
· Há redução de VEF1 abaixo de 80% no pré e pós broncodilatador e apesar dele permanecer baixo, há melhora do parâmetro após o BD.
· A resposta ao BD é quando tem aumento de pelo menos 200mL no VEF1 e 12% de variação do VEF1 após BD. 
Outras formas de determinar a limitação variável ao fluxo expiratório
· Variabilidade diurna excessiva do PFE (pico de fluxo expiratório) > 13% 
· Variação excessiva do VEF1 > 12% entre consultas.
· Melhora da função pulmonar após 4 semanas do tratamento adequado 
· Teste de esforço positivo – redução do VEF1 (acima de 12%) por broncoconstrição ao esforço físico 
· Teste de broncoprovocação positivo – metacolina considera queda acima de 20% do VEF1 ou com histamina é queda de 20%. 
SEGUIMENTO
1. Controle da asma 
Dividido em 2 domínios:
Controle dos sintomas nas ultimas 4 semanas 
· Paciente controlado: 2x ou menos de sintomas diurnos, uso <2x do uso de broncodilatador de curta duração, não tem limitação a atividade e não tem sintomas noturnos.
· Paciente parcialmente controlado: >2x de sintomas diurnos, limitação de atividades, sintomas diurnos e uso de b2 SOS >2x na semana. 
· Paciente não controlado: quando tem pelo menos 3 critérios de asma parcialmente controlado. 
Fatores de risco para desfechos desfavoráveis: 3 desfechos diferentes:
· Exacerbações: história de exacerbação grave no ano anterior, internação na UTI, VEF1 abaixo de 60% do previsto, uso excessivo de b2 SOS, técnica inadequada. 
· Obstrução fixa ao fluxo aéreo: prematuridade, baixo peso ao nascer, exposição ambiental continua (tabagismo principalmente).
· Efeito adverso das medicações: principalmente quem não realiza a técnica adequada ou faz uso excessivo do b2 acima de 1 unidade de bombinha de salbutamol por mês e também os que usam corticoide sistêmico com grande frequência. 
2. Técnica inalatória e aderência ao tratamento – uso do espaçador em crianças > 5 anos não precisa mais da máscara – tira a tampinha, sacode, encaixa no espaçador e antes da criança colocar a boca, ela vai esvaziar o pulmão e inspirar fundo depois de apertar a bombinha, segurando a respiração até contar 10. É obrigatório o uso do espaçador, pois ele vai garantir adequada deposição da medicação em vias aéreas inferiores e vai reduzir a ocorrência de efeitos adversos locais, cujo principal é a monilíase oral.
3. Presença de comorbidades – rinite alérgica, rinossinusite, DRGE, depressão e ansiedade devem ser diagnosticados e tratados, pois alteram o tratamento da própria asma. 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Crianças de 6-11 anos – a base do tratamento é o uso do corticoide inalatório e ainda se mantem o broncodilatador de curta duração como medicação preferencial no tratamento da crise.
· O antagonista de leucotrieno é menos eficaz, mas indica quando efeito adverso ao corticoide inalatório ou tem outras comorbidades alérgicas ou pacientes com asma persistente leve associada ao exercício físico. 
Adolescentes ≥ 12 anos 
A diferença é que o tratamento preferencial passa a ser um corticoide inalatório associado ao formoterol (b2 de longa duração), porque ele pode ser SOS ou tratamento de manutenção. O salmeterol é b2 de longa duração e não está liberado para uso SOS. 
· O anti-IgE está indicado na asma que não tem controle mesmo com uso de tiotrópio, liberado em crianças a partir de 6 anos que tem asma tópica com eosinofilia alta e IgE entre 30-300UI/mL. 
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA ASMA
· É uma avaliação retrospectiva dada de acordo com a necessidade de tratamento para atingir o controle clinico do paciente. 
· Leve quando controlada com a etapa 1 e 2, moderada quando for etapa 3 ou 4 e grave quando só controla com altas doses de corticoide inalatório associada a b2 de longa duração.
REAVALIAÇÃO NO TTO DE MANUTENÇÃO
· Após 2 a 3 meses – a partir dos sintomas noturnos, diurnos, limitação a atividade física e uso de b2 SOS. 
· No paciente que não tem controle clinico ou se apresenta como parcialmente controlado, avaliar fatores antes do step up. São os fatores a serem avaliados: 
· Técnica inalatória 
· Aderência ao tratamento 
· Comorbidades 
· Exposição ambiental persistente
· Diagnostico de asma 
· Medidas não farmacológicas: cessar tabagismo, atividade física, higiene ambiental. 
CRISE ASMÁTICA
· Aumento dos sintomas associada ao declínio da função pulmonar que aparece em resposta a fatores desencadeantes ou má aderência ao tratamento de manutenção
· Deve ser avaliado e classificado de acordo com a gravidade para ser tratado. 
MANEJO CLÍNICO DA CRISE
Exacerbação leve 
· B2-curta duração (salbutamol) inalatório 3 ciclos de 20/20min de 4 a 10 jatos. 
· Se o paciente melhorar depois dos 3 ciclos: alta com b2-curta duração 6/6h por 5 dias. Se melhorar, não precisa de corticoide sistêmico. 
Exacerbação moderada
· B2-curta + ipratrópio (anticolinérgicio de curta duração) inalatório 3 ciclos de 20/20min + corticoide VO.
· Se o paciente melhorar, alta com b2-curta 6/6h por 7 dias + prednisolona VO por 5 dias.
Exacerbação grave
· B2-curta + ipratrópio inalatório 3 ciclos – 20/20min + corticoide EV ou IM e oxigenioterapia (canula nasal ou máscara para manter sat 93-95 nas crianças a partir de 12 anos e 94-98 nas crianças de 6 a 11 anos). 
· Se melhorou, internação em enfermaria com B2-curta + corticoide e desmame de O2.
Exacerbação quase fatal 
· B2-curta + ipratrópio inalatório 3 ciclos 20/20 min + corticoide EV + sulfato de magnésio que está indicado no paciente com crise grave que não melhora com o tratamento inicial ou naquele que já chega com asma quase fatal (apenas em crianças >2 anos) + ventilação não invasiva se o paciente estiver com bom nível de consciência, senão precisa entubar. 
· Paciente melhorou: internação em UTI com B2-curta + corticoide e desmame de oxigênio. 
EXAMES COMPLEMENTARES NA CRISE ASMÁTICA
· RX de tórax apenas se suspeitade complicações (pneumotórax, atelectasia) ou diagnósticos diferenciais. 
· Gasometria arterial – crises muito graves, hipoxêmicos e sem resposta ao tratamento, pensando em hipercapnia (paCO2>45 + pO2<60mmg) sendo que esses achados indicam falência respiratória iminente e a presença de musculatura fadigada + alteração na gasometria indica IOT imediata. 
Beta-agonistas de curta duração:
· Fenoterol nebulização (5 mg/mL) 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por 3 doses. Dose máxima: 5 mg (1 mL). 1 gota = 0,25 mg. Assim, mínimo da dose: 1 gota/3 kg de peso; máximo = 1 gota/1,5 kg de peso. Preferir fazer dose mínima;
· Fenoterol spray (100 microgramas/jato) 1 jato/2-3 kg a cada 20 minutos, por 3 doses. Dose máxima: 10 jatos. Atenção! Na apresentação de 200 microgramas/jato, as doses devem ser 50% menores;
· Salbutamol nebulização (5 mg/mL) 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 minutos, por 3 doses. Dose máxima: 5 mg (1 mL). 1 gota = 0,25 mg. Assim, dose média: 1 gota/3 kg de peso;
· Salbutamol spray (100 microgramas/jato) 1 jato/2-3 kg a cada 20 minutos, por 3 doses. Dose máxima: 10 jatos.
Brometo de ipratrópio: Usar nos casos moderados a graves ou em casos refratários, em associação com o beta-2-agonista escolhido. Escolha uma das opções a seguir:
· Brometo de ipratrópio nebulização (0,25 mg/mL): usar quantas vezes necessário até estabilização:
· Descompensação aguda: Abaixo de 6 anos: 8-20 gotas; entre 6-12 anos: 20 gotas; > 12 anos: 40 gotas;
· Manutenção após melhora: Abaixo de 6 anos: 8-20 gotas de 8/8 ou 6/6 horas; entre 6-12 anos: 20 gotas de 8/8 ou 6/6 horas; > 12 anos: 40 gotas de 8/8 ou 6/6 horas;
· Brometo de ipratrópio spray (20 microgramas/jato): acima de 6 anos: 2 jatos de 6/6 horas. Dose máxima: 12 jatos/dia;
Corticoide. Escolher entre as opções a seguir, para os casos moderados a graves:
· Prednisolona (fazer na 1ª hora) 1-2 mg/kg/dia VO, por 3-5 dias. Dose máxima: 60 mg;
· Metilprednisolona (fazer na 1ª hora) 0,5-1 mg/kg/dose EV a cada 4-6 horas, por 3-5 dias. Dose máxima: 60 mg. Preferir venoso nos quadros graves.
Sulfato de magnésio 10% ou 50%: 25-75 mg/kg/dose EV em dose única, em infusão lenta de 20-30 minutos. Dose máxima: 2 g. Fazer apenas em caso de necessidade. Se necessário, repetir a dose 1-2x após 4-6 horas. Se utilizar o Sulfato de magnésio mais de uma vez, realizar controle de magnesemia, objetivando valores séricos entre 4-6 mg/dL. Uso até melhora clínica e possibilidade de descalonar tratamento;
Oxigênio inalatório 6-8 L/minuto. Manter saturação de oxigênio: ≥ 94-98%. Desmame lento, conforme tolerância.