Aula 10 - Bases da Proctologia

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 Anamnese direciona o diagnóstico (= Nem 
sempre o paciente fala abertamente sobre o 
problema, então é preciso pesquisar mais 
ativamente em alguns casos); 
✓ Perguntar sobre hábito intestinal do 
paciente, ver se tem dor em associação 
com a evacuação, consistência das 
fezes, hemorroidas, constipação, 
evacuação mais demorada (= Aumenta 
pressão na região pélvica), hábito 
evacuatório, presença de trauma, IST, 
sangramento na hora de evacuar, 
hábito sexual anal, entre outros. 
 O exame físico minucioso geralmente 
estabelecerá o diagnóstico; 
 Exames de imagem raramente são utilizados (= 
Utilizados quanto há fístulas perianais; quando há 
queixa, mas sem exame físico positivo). 
Introdução: 
 Patologias anais e retais podem ser as causas; 
 A dor anal engloba um amplo espectro de 
diagnósticos: benignos e autolimitados até os 
malignos potencialmente fatais. 
História do paciente: 
 Uma boa história antecipa o diagnóstico antes do 
exame físico; 
 Características da dor: 
✓ Duração; 
✓ Localização: intra-anal ou externo; 
✓ Caráter: queimação, aguda, maçante; 
✓ Agentes causadores: evacuação, 
diarreia, fezes duras, exercício, 
incontinência fecal, drenagem (= sai 
secreção, muco, pus?); 
✓ Sintomas associados: febre, calafrios, 
perda de peso, mudança do hábito 
intestinal; 
✓ Fatores de alívio: banho de água morna, 
evacuação, cremes tópicos; 
✓ HPP: diabetes (abscesso), DII, uso de 
infliximabe (psoríase), história familiar de 
neoplasia de reto e cólon, DST. 
Causas: 
 Fissura anal; 
 Hemorroida externa agudamente trombosada; 
 Abscesso perianal, perirretal ou isquiorretal; 
 Prurido anal; 
 Síndrome do elevador do ânus (= 
contratura/hipertonia); 
 Câncer anal ou retal; 
 Corpo estranho. 
 
 Dor aguda tipo “facada” imediatamente após a 
evacuação (= Paciente fica com medo de 
evacuar, prendendo por mais tempo as fezes, o 
que faz com que elas percam mais água, ficam 
mais secas e doendo para sair); 
 A dor pode durar minutos ou horas após a 
evacuação; 
 Comum sangramento no papel higiênico depois da 
limpeza ou gotejamento no vaso. 
 
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 Dor aguda e constante depois de esforço; 
 A dor coincide com uma “protuberância” perto 
da abertura anal; 
 A dor diminui ao longo da semana. 
 
 
 
 História de pressão e dor com piora gradual; 
 Pode apresentar febre e calafrios; 
 Sintomas sistêmicos de infecção. 
 
 
Figura 1: Tenta drenar mais próximo do canal anal, porque tem risco de 
gerar fístula, então pelo menos causa uma fístula de canal curto. 
 
 
 
 Ardência, prurido; 
 Dermatite perianal, SAT, fissura. 
 
 
 Diagnóstico desafiador: falta de adaptação a um 
padrão típico de dor; 
 A dor pode ser aguda maçante, em queimação 
ou incômodo; 
 Pode ser intermitente ou constante; 
 Pode melhorar com banhos de água morna ou 
piorar ou melhorar com movimentos intestinais; 
 Muitas vezes a dor é crônica e piora no final do 
dia; 
 Pode ter queixa de dificuldade com a evacuação. 
 
 As doenças benignas são as causas mais comuns 
de proctalgia; 
 Pode causar: dor, alteração do hábito intestinal, 
sangramentos; 
 Pode haver ou não massa associada. 
 
 
 
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 Exame do abdome: 
✓ Patologias anais que podem ocasionar 
dor abdominal; 
✓ CA obstrutivo = distensão abdominal; 
✓ Metástase = hepatomegalia; 
✓ DII: manifestações, anais, caquéticos, 
manifestações abdominais. 
 Inguinal: 
✓ Adenopatias: carcinoma retal ou canal 
anal. 
 Perianal, glúteo e interglúteo: 
✓ Exame visual da pele: cor, descamação, 
pregas espessadas, massas, orifícios 
fistulosos, abscesso, marcas na pele, 
hemorroidas externas; 
 
 
 
✓ Retração da pele para visualizar o 
anoderma: presença de fissuras; 
✓ Fenda interglútea: seios, abscessos, 
cisto pilonidais; 
✓ Estenoses anais; 
✓ Massas subcutâneas: tamanho, 
mobilidade, caráter, firmeza e 
sensibilidade. 
 Tecidos moles; 
 Nádegas e fissuras glúteas; 
 Canal anal; 
 Reto. 
Inspeção anorretal e anuscopia: 
 Anuscopia: lesões intra-anais; 
 Sigmoidoscópio: identificar lesões retais; 
 Observar: hemorroidas, pólipos, massas, 
inflamação da mucosa. 
 
 TC de pelve (massas, dor ou abcesso) = RNM é 
melhor! 
 Vídeodefecograma, defecorressonância 
(proctalgia fugas ou outros distúrbios do assoalho 
pélvico); 
 Manometria anorretal e expulsão do balão 
(obstrução de saída, constipação); 
 RNM para estadiamento; 
 Radiografia pélvica (corpo estranho). 
 
 Avaliar o tônus esfincteriano: hipotonia (= causa 
infiltração de fezes, dor e prurido) / hipertonia 
(= fissura); 
 Avaliação bilateral da contração dos elevadores; 
 Oco sacral: palpar massas e cistos pré-sacrais; 
 Palpar o cóccix para avaliar coccidínea; 
 Palpar a próstata (prostatite); 
 Exame sob narcose se necessário. 
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 É uma região normal do canal anal; 
 Anatomicamente, os coxins vasculares da 
submucosa preenchidos por vasos sanguíneos e 
fibras musculares. 
 
 
 
Figura 2: Os mamilos mais comuns: 3h, 7h e 11h. Não pode fazer a 
retirada de todos os mamilos de uma vez, o paciente vai fazer estenose 
de canal anal. 
 
 Existem inúmeros motivos para as hemorroidas 
se tornarem sintomáticas; 
 Durante o esforço, os coxins vasculares 
ingurgitam para evitar a fuga de material fecal 
e gás; 
 Com o passar do tempo, as estruturas 
anatômicas que sustentam a submucosa 
muscular enfraquecem – permitindo o prolapso 
do tecido hemorroidário; 
 Outras causas: gestação, tosse crônica, 
disfunção do assoalho pélvico, postura ereta, 
dieta pobre em fibra, fezes endurecidas; 
 Causas de hemorroida podem ser multifatoriais; 
 Os coxins que formam as hemorroidas fazem 
parte da anatomia normal do canal anal e, 
portanto, só se pode falar em doença 
hemorroidária quando essas estruturas causam 
sintomas = é uma alteração anatômica cuja 
fisiopatologia se baseia no deslocamento dos 
coxins anais. 
 
 A real incidência é incerta porque muitos 
sintomáticos não procuram assistência; 
 Terceira causa de doença gastrointestinal mais 
diagnosticada nos EUA; 
 4 milhões de pessoas procuram 
consultórios/ano devido hemorroida nos EUA; 
 Estima-se que 75% dos americanos irão 
apresentar algum sintoma relacionado a 
hemorroida ao longo da vida. 
 
Quanto a localização: 
 Interna: se formam acima da linha pectínea; 
 Externa: se forma abaixo da linha pectínea; 
 Mista: interna e externa. 
 
 Os coxins que se prolapsam nas regiões: lateral 
esquerda, anterior direita e posterior direita. 
 
 
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Quanto a gravidade: 
 
 
Sintomas hemorroida interna: 
 Sangramento vermelho vivo ao evacuar; 
 Prolapso hemorroidário redutível ou não por 
manobras digitais; 
 Descarga de muco; 
 Prurido anal; 
 Desconforto anal; 
 Dificuldade de manter higiene local. 
 
Sintomas hemorroida externa: 
 A dor anal é constante, devido inervação abaixo 
da linha pectínea; 
 Aparecimento de um tumor doloroso na borda 
anal; 
 Fatores que podem desencadear a crise: 
esforço evacuatório, diarreia, esforço físico com 
aumento da pressão intra-abdominal, 
rompimento de vasos hemorroidários na borda 
anal que provocará um hematoma na região; 
 
 
 
 O trombo diminui a dor com o decorrer dos dias, 
poderá ser reabsorvido ou quando volumosos e 
muito próximos a pele poderá ocorrer necrose e 
rompimento da pele com sangramento local, ou 
intervenção cirúrgica para evacuá-lo. 
 
 
 História: 
✓ Investigar presença de dor; 
✓ Sangramento; 
✓ Hábitos intestinais; 
✓ Protusão de tecidos. 
 Exame físico: 
✓ Exame proctológico completo: inspeção,palpação, toque retal, anuscopia e 
retossigmoidoscopia. 
 
 Exames complementares: 
✓ A doença hemorroidária é a principal 
causa de hematoquezia; 
✓ Outras causas de hematoquezia: CA 
colorretal, DII, outras afecções orificiais. 
 
Tratamento clínico: 
 Minimizar a constipação; 
 Dieta rica em fibras: mulheres 25g/dia e 
homens 40g/dia; 
 Aumento da ingesta de líquido: 2-3L/dia; 
 
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 Corrigir hábitos intestinais errôneos: evitar 
esforço evacuatório excessivo, horário para 
evacuar, não permanecer muito tempo no 
toalete; 
 Pacientes com diarreia: investigar etiologia, 
loperamida; 
 Banhos de assento: 10-15 minutos (2 a 3x/dia). 
Tratamento medicamentoso: 
 Terapia tópicos: 
✓ Combinação de protetor de barreira 
com alguns ingredientes ativos 
vasoconstritores, anestésicos locais, 
anti-inflamatórios, esteroides e 
adstringentes; 
✓ Uso prolongado deve ser evitado, porque 
pode promover reações alérgicas e 
sensibilização. 
 Terapia oral: 
✓ Flebotômicos: melhora do prurido anal e 
sangramento; 
✓ Flavanoides: diosmina. 
Tratamento ambulatorial: 
 Ligadura elástica (= hemorroida interna): 
✓ Grau I a III; 
✓ Contraindicada em paciente com 
hemorroida externa e anticoagulados; 
✓ Estrangulamento do mamilo – que cairá 
de 3 a 5 dias ; 
✓ Reavaliar após 4 semanas; 
✓ Complicações: sangramentos retal 
tardio, abscesso, disfunção urinária, 
sepse pélvica (dor, febre, retenção 
urinária. 
 
 
 
 
 
 Escleroterapia: 
✓ Grau I e II; 
✓ Paciente em uso de anticoagulante; 
✓ Solução esclerosante; 
✓ Menos eficaz; 
✓ Complicações: infecção, abscesso, doe, 
retenção urinária e impotência. 
 
 Fotocoagulação infravermelha: 
✓ Aplicação direta de ondas de luz 
infravermelha na base dos mamilos. 
 
Tratamento cirúrgico: 
 Hemorroidectomia; 
 Hemorroidepexia mecânica (PPH); 
 Desarterialização hemorroidária transanal (THD); 
 Indicação: falha no tratamento clínico e 
minimamente invasivo; 
 Hemorroidas grau III e IV, tromboses; 
 Técnicas excisórias: 
✓ Milligan-Morgan: 
 
 
 
 
 
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✓ Ferguson. 
 
Complicações técnicas excisionais: 
 Sangramento; 
 Retenção urinária; 
 Incontinência fecal; 
 Estenose anal. 
Técnicas não excisórias: 
 THD. 
 
 
 
 
 PPH: 
✓ Promove uma fixação da mucosa do reto 
distal; 
✓ Grampeamento circular que promove 
uma anastomose mucosa-mucosa; 
✓ Complicações: fístulas retovaginais, 
sangramento da linha de grampo, 
estenose na linha de anastomose. 
 
 
 
 Trombose hemorroidária; 
 Estrangulamento e pseudoestrangulamento: 
 
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 Gravidez: preferência ao tratamento 
conservador. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 É uma ruptura do revestimento epitelial do canal 
anal distal; 
 Condição muito comum de ocorrer. 
 
 Agudas e crônicas: 
✓ Agudas: sintomas < 6 semanas e cura 
em 87% com mudanças dietéticas e 
cuidados; 
▪ Sangramento vermelho vivo 
após movimentos intestinais; 
▪ Dor anal aguda, em queimação, 
cortante ou em espasmos; 
▪ Dor pode durar horas após a 
evacuação; 
▪ Achados físicos: separação 
linear do anoderma, visível com 
a separação das nádegas; 
▪ Linha média posterior: 90% das 
fissuras anais típicas. 
 
✓ Crônicas: sintomas > 6 semanas e uso 
de BBC e nitroglicerina tópica + aplicação 
de toxina botulínica no músculo esfíncter 
interno. + esfincterotomia anal interna 
lateral (risco de incontinência). 
▪ Plicoma sentinela no ápice 
externo. 
 
 
 
 Esfíncter interno hipertrófico; 
 Papila anal hipertrofiada; 
 Plicoma sentinela externo. 
 
 
 Etiologia incerta; 
 Hipertonicidade do esfíncter anal. 
 
Tratamento conservador: 
 Aguda: 10g de farelo não processado 2x/dia + 
banho de assento quente por 15 min 2x/dia e 
após as evacuações; 
 Crônica: tópico (nitroglicerina e diltiazem) e 
injetável (toxina botulínica). 
 
 
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Tratamento cirúrgico: 
 Dilatação anal; 
 Esfincterotomia mediana posterior; 
 Esfincterotomia lateral interna; 
 
 
 Fissurectomia; 
 Avanço de retalho. 
 
 Todas as técnicas cirúrgicas levam a um risco 
potencial de incontinência.