Infecções do Trato Urinário

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DIURÉTICOS E BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOINFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Liz Schettini
· Quais os mecanismos de defesa do TGU?
· O que caracteriza uma iTU?
· Que fatores estão associados com maior risco de ITU?
· Quais os sinais e sintomas da ITU?
· Qual a diferença de reinfecção e relapso.
· Quais as possíveis alterações laboratoriais?
· O que é uretrite?
· ( ) A uretrite não é um problema clínico sério.
 Defesas do trato urinário:
· Urina: pH ácido, alta osmolaridade, inibidores da aderência bacteriana (competitivos pelo centro de aderência da célula), limpeza pela passagem mecânica da urina.
· Imunidade mucosa: secreção de citocinas e quimiocinas, fila de mocupolissacarídeos (dificulta a penetração bacterial), IgA da mucosa e, em homens, secreções proteáticas que contém bactericidas.
 A ITU é caracterizada pela colonização da urina e infecção das estruturas do aparelho urinário (uretra ao parênquima renal). Geralmente ocorre por bactérias ou fungos. É caracterizada como recorrente se mais que 3 episódios/ano. A ITU inferior são as cistites e uretrites e a ITU superior são as pielonefrites.
 Alguns fatores estão relacionados com maior incidência de ITU: idade, sexo feminino, comorbidades, tipo e grau de imunossupressão, instrumentação urológica e/ou tempo de seguimento após transplante renal (uso prolongado de cateter, traumas na cirurgia)
 Sinais/sintomas -> dor abdominal inferior ou pressão, micção frequente e urgente, queimação ou ardor durante a micção, sangue na urina. Se os rins estão envolvidos teremos também dor lombar e febre.
· Disúria: pela inflamação aguda da bexiga resultando em desconforto na contração durante o esvaziamento
· Urgência urinária e frequência aumentada: capacidade de retenção urinária reduzida devido ao edema inflamatório, causando dor e redução do controle
· Hematúria: trato irritado e edematoso que sangra quando a bexiga se esvazia
· Dor suprapúbica: devido a palpação e compressão da bexiga inflamada
· Calafrios e suor: pela febre
· Dor em flanco: pelo edema renal súbito, resultando em maior pressão e distensão capsular.
 A reinfecção é a recorrência causada por diferente cepa da bactéria original. Já o relapso é a recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de 2 semanas após o término da infecção original.
 Alterações laboratoriais -> bacteriúria assintomática em alguns casos, piúria (aumento de leucócitos no sedimento urinário. Se não for acompanhado por bacteriúria significa que a inflamação ocorre por corpo estranho, cálculo renal, neoplasia, alterações anatômicas etc) e bacterúria sintomática.
· Uretrite
 É a inflamação da uretra, classicamente dividida em causas gonocócicas (pela Neisseria gonorrhoeae) e não gonocócica (geralmente causada por Chlamydia ou Mycoplasma). Frequentemente acompanhada por cistite em mulheres e prostatite em homens. Em muitos casos de suspeita de uretrite bacteriana, nenhum organismo pode ser isolado.
 Não é um problema clínico sério, mas causa dor local, coceira e frequências consideráveis, podendo alertar para doenças mais graves em níveis mais elevados. Tipos:
· Uretrite sexualmente transmissível: início agudo relacionada à relação sexual recente. A descarga é geralmente purulenta e amarelo-esverdeada. Sintomas incluem dor ou formigamento no meato da uretra e dor na micção (disúria), acompanhada de vermelhidão e inchaço (em ambos os sexos). Pode evoluir para uretrite crônica· Quais os tipos de uretrite?
· O que são carúnculas uretrais?
· O que é síndrome de Reiter?
· O que é cistite?
· Qual a ITU mais comum em pacientes que fazem uso de cateter?
· Quais as causas de cistite?
· Quais os diferentes tipos de cistite? (10)
· Uretrite infecciosa não específica: E. coli e P. aeruginosa. Tipicamente associada a cistite, mas pode ser causada por outras doenças (hiperplasia prostática ou urólitos). Em homens o único sinal pode ser prostatite e em mulheres a complicação da vaginite e vulvite. É quase inevitável em pacientes com cateteres uretrais internos. Manifesta-se com urgência e sensação de queimação na micção. Geralmente NÃO há corrimento, mas os homens podem expressar algum líquido leitoso “descascando” a uretra.
 Pode causar carúnculas uretrais, que são lesões inflamatórias polipoides perto do meato uretral feminino, que causam dor e sangramento. São idiopáticas e ocorrem apenas em mulheres, principalmente após a menopausa. Pode envolver o prolapso da mucosa uretral e inflamação crônica concomitante. Muitas vezes podem ser ulceradas. É um tecido de granulação agudamente e cronicamente inflamado e ulceração e hiperplasia de células transicionais ou epitélio escamoso. Padrões complexos de papilomatose e epitélio displásico ocasional podem sugerir uma semelhança superficial ao carcinoma, mas essa lesão inflamatória não leva ao câncer. Tratamento: excisão cirúrgica.
 Outro sintomas é a artrite reativa (síndrome de Reiter), que faz parte da tríade: uretrite, conjuntivite e artrite de articulações que suportam peso. Outros achados incluem baanite circinada, cervicite e erupções cutâneas. Tende a afetar adultos jovens com haplótipo HLA-B27. Habitualmente algumas semanas após a uretrite por Chlamydia ou infecção entérica. Pode ser uma reação imune aberrante a antígeno microbiano desconhecido. Os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3-6 meses.
· Cistite
 É a inflamação da bexiga, podendo ser aguda ou crônica. É a ITU mais comum e que geralmente ocorre em pacientes hospitalizados, especialmente os que usaram cateteres. Sintomas: frequência urinária excessiva, dor ao urinar e desconforto abdominal ou pélvico.
 Fatores associados -> idade e sexo (comum em mulheres e homens com hiperplasia prostática), presença de cálculos na bexiga, obstrução, DM, imunodeficiência, instrumentação prévia ou cateterismo e radio/quimioterapia.
 A causa mais comum são bactérias coliformes (E. coli, P. vulgaris, Pseudomonas etc). A tuberculose da bexiga é raramente vista no mundo ocidental, mas quase sempre acompanha a tuberculose renal. Imunossuprimidos tem maior incidência de cistite fúngica. A esquistossomose é uma causa comum de cistite em regiões endêmicas.
 Podemos ter edema estromal, hemorragia e infiltrado neutrofílico de intensidade variável na cistite aguda.
· Cistite enfisematosa: bacilos formadores de gás, geralmente em pessoas com DM, podem produzir bolhas intersticiais características na lâmina própria da bexiga.
· Cistite iatrogênica: comum após radio/quimioterapia (4-6 semanas após tratamento com radiação), vista em pacientes com câncer de útero, reto ou bexiga. A inflamação da bexiga geralmente está associada à atipia das células epiteliais, que geralmente é transitória e não deve ser confundida com malignidade. As consequências tardias da cistite por radiação incluem fibrose extensa (transmural e incapacitante)· O que é a úlcera de Horner?
· Que alterações da bexiga podemos encontrar na cistite?
· O que é malakoplakia?
· Quais as alterações morfológicas da malakoplakia?
· Cistite induzida por drogas: comum após uso de ciclofosfamida, que tipicamente produz cistite hemorrágica. Outras drogas também podem causar.
· Cistite hemorrágica: (aguda) hemorragias petequeais focais de mucosa, comum na cistite bacteriana aguda. As diáteses hemorrágicas (leucemia ou tratamento com fármacos citotóxicos) e coagulação intravascular disseminada causam frequente cistite hemorrágica extensa.
· Cistite granulomatosa: (crônica) característica da tuberculose, mas pode ser observada em pacientes com câncer de bexiga tratados com instalação intravesical de M. tuberculosis atenuado. O schistosoma também pode causar.
· Cistite ulcerativa: irritação crônica causada por cateteres permanentes ou cistoscopia traumática que leva a ulceração e hemorragia focal da mucosa. A úlcera solitária da mucosa também é encontrada na cistite intersticial.
· Cistite supurativa: pus recobrindo a mucosa da bexiga, preenchedo o lúmen ou permeando a parede da bexiga. Pode se desenvolver durante a infecção local, mas é mais frequente em complicações de sepse,pielonefrite ou infecções purulentas após cirurgia da bexiga.
· Cistite pseudomembranosa: pseudomembranas que cobrem a bexiga. A mucosa subjacente é hemorrágica e ulcerada. Normalmente complica infecções que se seguem ao tratamento com drogas citotóxicas.
· Cistite calcificante: tipicamente encontrada na esquistossomose. A calcificação dos óvulos produz incrustações na parede da bexiga que se assemelham a grãos de areia. Estes gradualmente coalescem, para transformar toda a bexiga urinária em um vaso rígido calcificado.
· Cistite intersticial crônica: (!!!) inflamação dolorosa persistente da bexiga. Não tem causa conhecida e apresenta dor suprapúbica, desejo de micção frequente, hematúria e disúria. Durante a dilatação citoscópica da bexiga, a mucosa tipicamente desenvolve fissuras hemorrágicas e hemorragias petequiais. Uroculturas são quase sempre negativas. Nos estágios crônicos da doença encontramos inflamação transmural da parede da bexiga, ocasionalmente associada à ulceração da mucosa (úlcera de Hunner). A inflamação crônica, incluindo fibrose e aumento de mastócitos, é comum na mucosa e musculatura. As úlceras de Hunner contêm inflamação aguda intensa. É uma doença persistente e refratéria à terapia
 A cistite aguda que não resolve está associada a cistite crônica, incluindo infiltrado principalmente de linfócitos e plasmócitos e fibrose da lâmina própria. Ocasionalmente a mucosa da bexiga inflamada pode conter folículos linfocíticos (cistite folicular) ou sendo infiltrados de eosinófilos (cistite eosinofílica).
 A malakoplakia é um distúrbio inflamatório incomum de etiologia desconhecida originalmente descrita na bexiga, mas pode ser vista em outros locais, dentro e fora do TGU. Ocorre em todas as idades, com pico de incidência na 5ª e 7ª décadas e têm preponderância feminina marcante. Frequentemente associada à infecção por E.coli, embora uma relação causal seja duvidosa. É comum também em imunossuprimidos, infecções crônicas e câncer. Têm sintomas indistinguíveis daqueles de outras formas de cistite crônica. Tratamento é ineficaz.
 Morfologia da Malakoplakia -> placas amarelas e macias na superfície da mucosa da bexiga. Há um infiltrado inflamatório crônico, principalmente de grandes macrófagos com abundante citoplasma eosinofílico contendo grânulos positivos PAS. Esses grânulos são lisossomos ingurgitados que contêm fragmentos de bactérias. Sugerindo que ela reflete um defeito na degradação dos lisossomos. O corpúsculo de Michaelis-Gutmann são macrófagos com inclusões basofílicas laminadas, causados pela deposição de sais de Ca+ nos lisossomos aumentados.· O que é ureterite?
· Quais os tipos de ureterite?
· Quais as causas de obstrução ureteral?
· O que é pielonefrite?
· Quais os agentes mais comuns da pielonefrite?
· Fale sobre a pielonefrite aguda.
· Quais as alterações morfológicas da pielonefrite aguda?
· Quais as complicações da pielonefrite aguda?
· Fale sobre a pielonefrite crônica.
· Quais as alterações morfológicas da pielonefrite crônica?
· Ureterite
 É uma complicação de infecções descendentes dos rins ou infecções ascendentes devido ao refluxo vesicoureteral. Frequentemente associada à obstrução ureteral, que pode ser intrínseca (cálculos, coágulos sanguíneos intraluminais, pólipos fibroepiteliais, estenoses, amiloidose ou tumores do ureter) ou extrínseca (útero aumentado durante a gravidez, vasos renais aberrantes para o polo inferior do rim que atravessa o ureter ou a endometriose)
 OBS.: os tumores que comprimem os ureteres geralmente originam dos tratos genital e digestivo feminino, e podem comprimir os ureteres por extensão direta ou por metástases para linfonodos retroperitoneais
 A obstrução ureteral também pode resultar de doenças da bexiga urinária (câncer de bexiga). As causas proximais da obstrução ureteral tendem a ser unilaterais, enquanto as mais distais (como doença prostática) levam à hidronefrose bilateral, com possibilidade de insuficiência renal nos casos não tratados.
· Pielonefrite
 É um transtorno renal que afeta os túbulos, interstício e pelve renal. A aguda é infecção bacteriana e a crônica são infecções bacterianas + outros fatores envolvidos (refluxo vesicoureteral, obstrução etc)
 Na maioria dos pacientes os organismos infectantes derivam da própria flora fecal (infecção endógena). Há 2 formas pela qual a bactéria pode atingir o rim: hematogênica ou infecção ascendente (mais comum)
· Pielonefrite aguda: inflamação supurativa aguda do rim causada por infecção bacteriana, podendo ser viral. Morfologia: inflamação supurativa intersticial focal (abscessos focai e discretos ou grandes áreas de supuração em forma de cunha) + agregados intratubulares de neutrófilos e necrose tubular. Sintomas: início súbito, dor no ângulo costovertebral, sinais flogísticos (febre e mal-estar), disúria, piúria com grumos de neutrófilos. Complicações:
· Necrose papilar: comum em diabéticos e casos de obstrução. Pode ser bi ou unilateral. Áreas de necrose branco-acinzentadas ou amarelas na ponta ou 2/3 distais das pirâmides. Necrose coagulativa. Infiltrado linfocítico discreto na junção entre lesão e tecido sadio.
· Pielonefrose: obstrução total ou quase total. O exudato purulento é incapaz de ser drenado, se acumulando na pelve, cálices e ureter.
· Abscesso perinéfrico: extensão da supuração através da cápsula renal para tecidos próximos.
· Pielonefrite crônica: transtorno renal tubulointersticial crônico em que a inflamação tubulointersticial e cicatrização renal estão associadas com o envolvimento patológico dos cálices e pelve. Morfologia: rins irregularmente cicatrizados, com cicatrizes grosseiras, nítidas e corticomedulares. Há atrofia tubular em algumas áreas e hipertrofia/dilatação em outras. Também temos fibrose de córtex e medula, neutrófilos no interstício, pus na luz tubular (infecção ativa), esclerose obliterativa da íntima de vasos nas áreas cicatrizadas. Em casos de HAS há arterioesclerose hialina e fibrose ao redror do epitélio caliceal, infiltrado inflamatório crônico e fibrose periglomerular. Sintomas: dor lombar, febre e mal estar, disúria, piúria com grumos de neutrófilos, bacteriúria, poliúria. São 2 tipos de pielonefrite crônica:· Quais os tipos de pielonefrite crônica?
· Nefropatia de refluxo: mais comum. Precocemente na infância como resultado da sobreposição de infecção urinária ou refluxo vesicoureteral congênito. Pode ser uni ou bilateral
· Pielonefrite obstrutiva crônica: infecções recorrentes sobrepostas a lesões obstrutivas. Contribui para a atrofia do parênquima.