RESUMAO PROVA PERIO

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IMPORTÂNCIA DO PLANO DE TRATAMENTO
o Estratégia de abordagem do caso
(individualizada)
o Planejamento das consultas
o Rotina de cada consulta
o Para que o paciente saiba
duração do tratamento custo do tratamento
 
 
 
 
RASPAGEM COM LIMAS GRANDE AMPLITUDE E BAIXA FREQÜÊNCIA
RASPAGEM COM CURETAS PEQUENA AMPLITUDE E ALTA FREQUENCIA
 
 
RESUMO DE PERIODONTIA: DAIANI COELHO
CLINICA DE PERIO
· MANUTENÇÃO PERIÓDICA PREVENTIVATERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE
· Pré-requisito indiscutível para
garantir resultados benéficos dos
tratamentos com uma manutenção
dos níveis de inserção clínica por
longos períodos.
· O diagnóstico periodontal inicial considera as
sequelas do processo de doença, ou seja,
documenta a perda de inserção periodontal e a
concomitante formação de bolsas periodontais
e a existência de inflamação
· O diagnóstico clínico durante a terapia
periodontal de suporte é baseado na variação
do estado de saúde obtido após o sucesso do
tratamento periodontal ativo.
· significa que os novos dados clínicos deverão
ser obtidos , visto que o objetivo da terapia
periodontal ativa foi alcançado e a saúde
periodontal restaurada.
Procedimentos Clínicos em Promoção de Saúde
PREVENÇÃO – evitar que uma doença se estabeleça, em pacientes saudáveis;
TRATAMENTO – em paciente doentes, que necessitam tratamento;
REAVALIAÇÃO – período em que se observam os resultados obtidos com o tratamento. Em
Periodontia, avaliação dos parâmetros supra e subgengivais;
O TRATAMENTO PERIODONTAL
inclui :
· Avaliação da saúde sistêmica do paciente
· Uma fase terapêutica relacionada a causa , em alguns casos
· Uma fase corretiva envolvendo procedimentos cirúrgicos periodontais
· FASE DE MANUTENÇÃO
· Procedimentos Clínicos em Promoção de Saúde
Durante o período de reavaliação – CONTROLE / CONVALESCÊNCIA – fase entre a terapia e a reavaliação, em que não se tem certeza da cura (cicatrização dos tecidos) e deve-se monitorar o paciente cuidadosamente;
MANUTENÇÃO – após a reavaliação, se o paciente estiver curado. Visa prevenir a recorrência da doença.
OBS: 
1 > avaliação clínica do potencial de
cicatrização dos tecidos periodontais após tratamento
periodontal, em dentições livres de placa; os pacientes receberam IHB e deplacagem profissional a cada duas semanas, durante dois anos; os autores concluíram que em pacientes mantidos com um ótimo padrão de controle de placa, a saúde
periodontal pode ser alcançada e mantida.
2 > avaliação clínica dos resultados do tratamento periodontal em pacientes não colocados em manutenção; os resultados mostraram que uma única instrução de
higiene bucal melhora os hábitos dos pacientes apenas
temporariamente (em curto período de tempo houve
retorno às condições iniciais); a presença de placa dental resultou em recorrência de
doença periodontal.
3 > Pacientes participantes de uma sistemática de
manutenção periódica preventiva apresentam melhores
condições de saúde periodontal quando comparados
com pacientes não participantes.
Objetivos da Manutenção Periódica Preventiva
· Manter os níveis de controle de placa bacteriana supragengival;
· Determinar necessidades adicionais de tratamento (Periodontal, da doença cárie, endodôntico ou restaurador)
· Prevenir a progressão da doença (perda de inserção);
· Determinar necessidades individuais
SISTEMÁTICA DE CONSULTAS
· Atualizar a anamnese;
· Exame clínico periodontal;
· Atividade de cárie;
· Restaurações
· Exames complementares.
ATUALIZAR A ANAMNESE
· alterações na história médica;
· hábitos de higiene bucal;
· fumo;
· eventos estressantes.
EXAME CLÍNICO PERIODONTAL
Parâmetros Supragengivais: 
Índice de placa visível – presença de placa visível,
há possibilidade de estabelecimento de novo
biofilme subgengival;
Índice de sangramento gengival – diagnóstico de
gengivite;
Índice de fatores retentivos de placa.
Parâmetros Subgengivais: 
Profundidade de Sondagem
· redução da PS:
- redução do edema;
- formação de epitélio juncional longo.
· aumento da PS:
- edema da margem gengival;
- migração apical do epitélio juncional.
· Exsudato Subgengival
>>>>> ausência de exsudato à sondagem – parâmetro seguro para determinar estabilidade periodontal (Lang et al, 1990).
>>>>> presença de exsudato à sondagem – aumento do risco de progressão da perda de inserção – principalmente quando se repete em diversas avaliações em diferentes períodos de tempo
· Nível de Inserção Clínica
>>>>ganho clínico de inserção: formação de epitélio juncional longo; - associado com saúde.
>>>>perda de inserção clínica: - migração apical do epitélio juncional; - associado com doença.
· Lesões de Furca
>>>>a perda de inserção pode acontecer tanto pela perda de suporte vertical, como também horizontal.
ATIVIDADE DE CARIE
manchas brancas;
cavidades ativas;
 lesões radiculares.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exame Radiográfico
 deve ser realizado de acordo com as necessidades determinadas pelo exame clínico;
 técnica reproduzível – análise comparativa;
PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS NA MANUTENÇÃO PERIÓDICA PREVENTIVA
· Informação ao paciente e motivação;
· Instrução de higiene bucal e treinamento;
· Deplacagem subgengival, se necessário;
· Raspagem e alisamento subgengival, se necessário;
· Raspagem, alisamento e polimento supragengival;
· Aplicação tópica de flúor, se necessário.
FREQÜÊNCIA DAS CONSULTAS
· relaciona-se com as necessidades individuais;
· deve preservar a saúde, sem levar a um sobretratamento;
· variações individuais de suscetibiliade não permitem que intervalos pré-determinados
· sejam aplicados; deve ser determinada a cada reconsulta.
· A taxa de perda de inserção progride com diferentes velocidades em diferentes indivíduos, dependendo de fatores relacionados à suscetibilidade do hospedeiro;
· Não existe um consenso na literatura em relação ao melhor intervalo entre as consultas;
· A freqüência deve ser determinada considerando fatores locais, sistêmicos e comportamentais.
FATORES RELACIONADOS COM A FREQÜÊNCIA DAS CONSULTAS
· Motivação em relação ao controle de placa;
· Habilidade manual para realizar o controle de placa;
· Persistência de sinais inflamatórios;
· Grau de reabilitação restauradora;
· Presença de lesões de furca;
· Fatores sistêmicos (diabetes);
· Fatores comportamentais (fumo, estresse).
ADESÃO DOS PACIENTES À MANUTENÇÃO PERIÓDICA PREVENTIVA
· personalidade do paciente;
· complexidade das mudanças de comportamento;
· tempo envolvido no tratamento;
· grau de satisfação com os resultados do tratamento.
OBS: 
· A manutenção periódica preventiva requer a presença sistemática do paciente;
· A cada consulta é importante uma reavaliação do caso baseada em todos os parâmetros clínicos;
· De acordo com o diagnóstico estabelecido na consulta, procedimentos terapêuticos devem ser realizados;
· Manter o paciente motivado facilita sua adesão ao programa de manutenção de saúde;
· Estabelecer a menor periodicidade necessária para manter a saúde.
Em virtude de uma predisposição à doença já
manifestada previamente , todos os pacientes
sob um regime de manutenção periodontal
representam uma população com risco moderado
a alto para recorrência da infecção periodontal
Todos os pacientes periodontais necessitam
participar de um sistema de reavaliação bem
organizado que poderá proporcionar tanto uma
avaliação contínua dos riscos como cuidados de
manutenção adequados.
AVALIAÇÃO DE RISCO DO PACIENTE
· Percentagem de Sangramento à Sondagem
Indivíduos com baixas médias de
percentagem de SS (menor que 10%) ------
considera-se paciente de baixo risco.
pacientes com uma média de percentagem
de SS maior que 25% -------------- considera-se de
alto risco para infecção
· Prevalência de Bolsas Residuais maiores que 4 mm
A presença de altas frequências de bolsas residuais
profundas tem sido relacionados ao alto risco de
progressão da doença
· Perda de dentes de um total de 28 dentes
Pacientes com até quatro dentes perdidos podem
ser considerados de baixo risco
Pacientes com mais de oito dentes perdidospodem
ser considerados de alto risco
Perda de Suporte Periodontal em Relação á Idade do Paciente
Condições Sistêmicas
Pacientes Fumantes
TPS NA PRÁTICA DIÁRIA
Exame, reavaliação e diagnóstico ( ERD)
Motivação, reinstrução e instrumentação ( MRI )
Tratamento de sítios reinfectados ( TSR )
Polimento, aplicação de flúor, e determinação dos
intervalos de consultas de manutenção
EXAME, REAVALIAÇÃO, DIAGNÓSTICO
· Situação de higiene oral e controle de placa
· Exame de profundidade de sondagem e SS
· NIC
· A inspeção de sítios reinfectados com fomação de pus
MOTIVAÇÃO, REINSTRUÇÃO E INSTRUMENTAÇÃO
· Motivar o paciente com piora na prática de higiene oral
· reintervenção nos sítios que apresentarem sinais de inflamação
· alisamento radicular dos sítios reinstrumentados
TRATAMENTO DE SÍTIOS REINFECTADOS
Infecções recorrentes podem exigir procedimentos cirúrgicos para melhorar o acesso e possibilitar total remoção da placa subgengival.
POLIMENTO, APLICAÇÃO DE FLÚOR, E DETERMINAÇÃO DOS INTERVALOS DE CONSULTAS DE MANUTENÇÃO
· ATF nos dentes
· a determinação de futuras consultas de manutenção podem ser baseadas nos fatores de risco dos pacientes.
LESÕES ENDODÔNTICAS – PERIODONTAIS
 
 
· O forame apical é a principal via de comunicação entre a
polpa e o periodonto, porém, os canais acessórios e os
túbulos dentinários também podem propiciar ligações
entre os tecidos pulpar e periodontal;
· Este conjunto de comunicações constitui a base de um
relacionamento funcional entre os dois tecidos, mas
enseja também a influência de processos patológicos de
uma estrutura sobre a outra;
· Existem outras condições de inter-relação entre a polpa e
o periodonto, denominadas de patológicas, como a
presença de cáries, perfurações, trincas e fraturas.
CLASSIFICAÇÃO ENDOPERIO
Lesão de origem endodôntica(primária)
Lesão de origem periodontal (primária)
Lesão endo – periodontal combinada:
3.1. Combinada sem comunicação;
3.2. Combinada com comunicação.
· lesões endodônticas – sinais clínicos e radiográficos mais próximos da região periapical;
· lesões periodontais – alterações localizadas mais próximas do periodonto marginal.
 
 
Lesão endodôntica primária
O produto de uma lesão apical de um órgão dental com polpa
necrótica pode drenar coronalmente através do ligamento
periodontal, o que pode caracterizar um abscesso periodontal.
Neste caso a furca também pode estar envolvida. Na realidade é
uma fístula causada por patologia pulpar. A conduta apropriada
nesta situação seria a inserção do cone de guta-percha na fístula e
a obtenção de imagens radiográficas, de modo a diagnosticar a
origem da lesão. Geralmente o tratamento endodôntico é o de
escolha (PAUL; HUTTER, 1997; CARROTTE, 2004).
Lesão Periodontal primária
Causada por uma infecção periodontal, na qual a
periodontite crônica avança apicalmente ao longo
da raiz, e o teste pulpar é positivo. Existe acúmulo
de placa e cálculo com bolsa periodontal profunda.
O tratamento periodontal deve ser instituído e dele
depende o prognóstico
Lesões Endodônticas Primárias com Envolvimento
Periodontal Secundário
Esta é provavelmente a forma mais comum de lesão combinada. Após um
período de tempo, se o problema endodôntico primário permanece sem
tratamento, poderá ocorrer um colapso do tecido periodontal adjacente.
Inicialmente poderá haver uma formação de placa bacteriana na
margem gengival do dente envolvido e caso não haja intervenção
clínica, irá se evoluir para uma periodontite. Com a evolução do caso,
por exemplo, havendo fistulização na região do ápice ou do canal
lateral, ou na região da furca, devido a presença de uma polpa
necrótica, esta placa poderá se acumular na superfície radicular. A
terapia endodôntica sozinha não é adequada para uma completa
resolução do quadro. Esta irá resolver somente as lesões apicais e uma
parte da lesão lateral, mas a terapia periodontal incluindo raspagem,
instruções de higiene oral e proservação é necessária para uma ótima
resolução.
Lesões Periodontais Primárias com Envolvimento
Endodôntico Secundário
Esta situação existe quando um colapso periodontal tenha levado a um
envolvimento pulpar através de um canal lateral ou se o colapso
periodontal for suficientemente grande, Atingiu o forame apical ,
tendo levado à uma desvitalização pulpar. Testes pulpares confirmam
o estado irreversível da polpa ou necrose pulpar. Radiograficamente
estas lesões podem ser indistinguíveis daquelas lesões endodônticas
primárias com envolvimento periodontal secundário.
Este tipo de lesão também pode se resultar da interrupção do
suprimento sanguíneo para a polpa via canal lateral,
causado por um procedimento periodontal como a
curetagem, levando ao comprometimento pulpar. Ambas
as terapias, periodontal e endodôntica, são necessárias para
resolver esta situação.
Lesões Endo-Periodontais Combinadas
Verdadeiras
Uma lesão endo-perio verdadeira, como descrita por
Harrington (1979), envolve três fatores. Este dente deverá
apresentar uma polpa sem vitalidade; deve existir uma
destruição periodontal que se originou do sulco gengival, e
a presença de uma bolsa periodontal que se estenda para o
canal lateral ou para a região do forame apical.
Chambrone (1985), caracterizou clinicamente o verdadeiro
envolvimento endopério, quando um dente apresenta bolsa
periodontal, mobilidade acentudada não compatível com a
perda óssea discernível na radiografia e pulpopatia
inflamatória, podendo, em alguns casos, mostrar
envolvimento de furcas nos molares.
Também é prudente lembrar que a perda óssea,
devido a lesões de origem endodôntica, é
normalmente reversível, mas a perda óssea, devido
a lesões periodontais, é irreversível.
Regeneração x Reparo
	
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES DE FURCA
· Furca é uma característica anatômica única dos
dentes multirradiculares, sendo definida como a
área entre as raízes onde estas começam a se
separar do tronco radicular.
· Quando a doença periodontal atinge esse nível,
tem-se o envolvimento ou lesão de furca,
caracterizado pela reabsorção óssea e perda de
inserção no espaço inter-radicular.
FATORES QUE INFLUENCIAM OS DEFEITOS DE FURCA:
>Morfologia do dente afetado
>Posição dos dentes com relação aos dentes adjacentes
>Anatomia local do osso alveolar
>Configuração de defeitos ósseos
>Presença e extensão de outros problemas dentários (carie, necrose pulpar)
 
Quanto menor o tronco radicular, mais rapidamente a furca pode ser envolvida.
Dentes com tronco radicular longo e ENVOLVIMENTO DE FURCA não tem bom prognóstico.
FATORES ANATÔMICOS LOCAIS - COMPRIMENTO RADICULAR
>Dentes com tronco radicular longo e raízes curtas podem ter perdido a maior parte de sua inserção quando a furca é envolvida.
>Dentes com tronco radicular curto e raízes longas possuem bom prognostico, uma vez que há inserção remanescente suficiente.
>Dentes com tronco radicular longo e raízes curtas podem ter perdido a maior parte de sua inserção quando a furca é envolvida.
 
 
As lesões de furca são lesões inflamatórias que se instalam na região inter-radicular.
ETIOLOGIA
Etiologia endodontica
Etiologia oclusal
Etiologia periodonta
Etiologia combinada
· POLPA NECRÓTICA
“presença de canais inter-radiculares levam bactérias,toxinas e produtos de degeneração da polpa necrotica direto ao periodonto de inserção”
Causa reação inflamatória levando à destruição do ligamento periodontal e osso alveolar
Aspectos radiográficos semelhante à lesões associada a placa
Teste de vitalidade negativo
Sondagem periodontal ponto único de sondagem profunda
TRATAMENTO: endodontia
· PERFURAÇÕES
durante o tratamento endodontico e preparo radicular para colocação de pinos a instrumentação pode causar, acidentalmente, perfurações da raiz e danos ao ligamento periodontal
Na área da perfuração ocorre reação inflamatória decorrente da infecção bacteriana
Perda do tecido de suporte
TRATAMENTO:
Selamento
Exposição da perfuração (ACC)
Amputação radicular
Exodontia
· FRATURA RADICULAR
Fratura de raiz orientada longitudinalmenteao longo eixo do dente. M-D; V-L; envolvendo ou não a câmara pulpar
Crescimento bacteriano no espaço da fratura
Lesão inflamatória no ligamento periodontal adjacente
Perda de tecido de suporte
Aspectos radiográficos – espessamento do ligamento
Sintomas clínicos - dor, sensibilidade, abcessos, bolsa estreita e profunda
TRATAMENTO – amputação raiz perfurada, exodontia
· FORÇAS PARAFUNCIONAIS
Provocam inflamação e alterações adaptativas na
áreas inter-radiculares de dentes multirradiculares
Área radiolúcida
Mobilidade aumentada
Sondagem não atinge área da furca
Eliminação do trauma oclusal
Estabilização do dente e defeitos desaparecem
 
Lesão na área da furca apresenta mais de uma origem
· Características radiográficas
· Características clínicas
· Teste de sensibilidade
· Tratamento
SONDAGEM
Sonda Williams >>>>>>sondagem que verifica perda de inserção vertical
Sonda Nabers >>>>>sondagem que verifica perda de inserção horizontal
GRAU DE ENVOLVIMENTO DE FURCA
EXAMES COMPLEMENTARES
Teste de sensibilidade
Radiografias
periapicais
bite-wings
Localização do osso interproximal
Altura do osso em relação ao complexo radicular
Achados da sondagem clínica X achados
radiográficos = sobreposição
CLASSIFICAÇÃO DE ENVOLVIMENTO DE FURCA
baseada na quantidade de destruição periodontal horizontal (ou perda de inserção)
que existe dentro do complexo radicular.
GRAU I >>>>perda horizontal do tecido de suporte não excede 1/3 da largura do dente
GRAU II >>>>perda horizontal do tecido de suporte excede 1/3 da largura do dente, mas não envolve toda a extensão da área De furca
GRAU III >>>>destruição horizontal de “lado-a-lado” dos tecidos periodontais.
OBJETIVOS:
“Eliminação” da placa microbiana
Estabelecimento de uma anatomia das superfícies afetadas que venha a facilitar o controle de placa pelo próprio paciente.
Plastia
É uma modalidade de tratamento ressectivo que leva a eliminação do defeito inter-radicular. Substância dentária é removida (odontoplastia) e a crista do osso alveolar é remodelada (osteoplastia) ao nível da entrada da furca. Normalmente é realizada nas faces vestibulares e bucais uma vez que nas faces proximais é difícil o acesso.
“procedimento que desgasta os tecidos radiculares intencionalmente
buscando uma anatomia mais favorável da área da furca para
melhor adaptação dos tecidos gengivais ou para um controle de
placa supragengival mais fácil para o paciente”
Instrumentais manuais X brocas
Procedimentos fechados X abertura de retalho cirúrgico
Tunelização
É a técnica utilizada para tratar envolvimento de furca classe 2 profunda e classe 3 nos molares inferiores. Este procedimento requer um tronco de raiz curto, separação grande do angulo e divergência entre as raízes. Este procedimento inclui a exposição cirúrgica de toda a área da furca.
“procedimento que preserva a furca e permite acesso adequado do
instrumento para controle de placa pelo paciente”
Considerar:
Perda de inserção horizontal
Tamanho do tronco
Divergência das raízes
Dilacerações e fusões radiculares
Endodontia
Regeneração Tecidual Guiada
“ a regeneração tecidual guiada usada para o
fechamento de defeitos de furca são
desejáveis, mas não se encontram na
literatura a previsibilidade necessária para
utilizá-la”
Ressecção Radicular
“ a hemissecção radicular envolve o seccionamento do complexo radicular e a manutenção de todas as raízes. Ressecção radicular envolve a secção ou remoção de uma ou duas raízes de um dente multirradicular”
Considerar:
Inserção periodontal remanescente, endodontia
Comprimento do tronco
Divergência entre as raízes
Raízes fusionadas
Quantidade se suporte ósseo remanescente
Aceso para dispositivos de higiene oral
Exodontia
“embora a extração de um dente possa sugerir o fracasso das possibilidades terapeuticas individuais, para esse elemento, quando se busca uma visão do paciente como um todo, a exodontia encontra um lugar importante no plano de tratamento”
“embora não possa ser considerado um tratamento, algumas vezes é a única opção”
Raízes fusionadas
Dilacerações radiculares
dentes sem valor estratégico
PROGNÓSTICO
“ Decisão de tratamento periodontal de molares: uma análise dos fatores que influenciam a decisão e avaliação longitudinal desta decisão”
222 pacientes – 1313 primeiros e segundos molares
Avaliação de 8 a 12 anos
96% dos dentes não rizectomizados ou com raízes separadas
continuarão em função
89% dos dentes que tiveram raízes removidas ou separadas
estavam em função
Perda óssea radiográfica em 10 anos esteve entre 0.1 e 0.6 mm
Fatores que influenciaram a decisão de exodontia: mobilidade,
posição do dente no arco, falta de antagonista, suporte ósseo
remanescente.
As características anatômicas das áreas de
furca, apesar de dificultarem o exame e
diagnóstico, não conferem maior
suscetibilidade à periodontite.
Formas tradicionais de tratamento de lesões de
furca, têm um bom prognóstico, determinando
a manutenção dos dentes por décadas, desde
que o binômio paciente-profissional exerça o
controle adequado de placa bacteriana.
TECIDOS
PERIIMPLANTARES
Espaço Biológico Termo utilizado para descrever as dimensões dos tecidos mucosos em contato com o dentes. Espaço Biológico dos tecidos mucosos de inserção.O Tecido Mucoso que circunda os implantes dentários é denominada Mucosa Periimplantar.
As características da mucosa periimplantar são estabelecidas durante o processo de cicatrização da ferida que ocorre posteriormente ao fechamento do retalho mucoperiostal após a instalação do implante ( 1 estágio ), ou após a conexão do pilar ( 2 estágio ).
 
 
 
 
Mucosite Periimplantar
Processo inflamatório reversível nos tecidos moles ao redor do implante em função.
Periimplantite
Processo inflamatório caracterizado pela perda óssea periimplantar.
 
>>as lesões de periimplantite são pobremente encapsuladas, estendendo-se para o tecido ósseo marginal
>>a progressão da periimplantite é mais pronunciada nos implantes com superfície rugosa que no de superfícies lisas .
>>a inflamação denominada mucosite periimplantar , é inicialmente localizada no
tecido conjuntivo lateral á junção epitelial , e pode ser mais facilmente tratada.
>>na presença contínua de biofilme, a lesão da mucosa marginal ao redor do implante pode disseminar-se em direção apical, e atingir tecido duro, causando níveis variados de perda óssea ( perda de inserção)
CIRURGIA PERIODONTAL e CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL
A principal função da gengiva é proteger o meio interno do
meio externo. Para isso acontecer é importante que ela seja
imóvel e esteja em quantidade suficiente para desenvolver sua
funcionalidade. Quando isso não acontecer, teremos a
presença de inserção muscular favorecendo a mobilidade, a
perda dessa proteção e o início da recessão gengival.
Tratamentos
Controle de fatores causais (essencial)
Cirurgia Plástica Periodontal ( enxerto gengival):
enxerto de conjuntivo
enxerto gengival livre
Causas da recessão
Fatores anatômicos locais, como por exemplo, inserção muscular
favorecendo a mobilidade; pouca espessura e quantidade de gengiva.
Escovação incorreta
Bruxismo
Mordida incorreta
Oclusão
Biofilme dental
Recessão/retração gengival >>>>>>>>>>>>>Fenótipo/biótipo gengival
O termo biótipo periodontal, segundo a nova classificação das
doenças e condições periodontais e peri-implantares proposta
pela Academia Americana de Periodontia e Federação
Europeia de Periodontia é usado para descrever as
características morfológicas dos tecidos periodontais e está
intimamente relacionado à saúde periodontal e ao prognóstico
de muitos tratamentos odontológicos que envolvem a estética
e a função
Fenótipo/Biótipo gengival
· A largura e espessura da gengiva são parâmetros clínicos para determinar o biótipo gengival dos elementos dentários 
· Vários estudos têm comprovado que o biótipo fino é mais predisposto à recessão gengival após o tratamento periodontal não cirúrgico ou movimentos ortodônticos além do processo alveolar 
· As dimensões dos tecidos periodontais apresentam variações entre osindivíduos, que estão relacionadas ao gênero, idade e arco dentário do paciente
CLASSIFICAÇÃO
- Periodonto plano e espesso (tipo morfológico gengival parabólico
baixo) - possui menos disparidade em relação à posição das
gengivas marginal e interproximal em relação ao biótipo fino e
festonado . Apresenta um tecido denso, opaco e fibroso e tem
grande quantidade de gengiva inserida. O osso subjacente é largo e
espesso e a coroa clinica dos dentes presentes é quadrada com
maior convexidade no terço cervical. Como consequência, a papila
interdental é mais curta que a do outro biótipo periodontal. O
periodonto espesso resiste à recessão gengival e reage aos
procedimentos cirúrgicos e restauradores com formação de bolsa
ou hipertrofia gengival;
- Periodonto fino e festonado (tipo morfológico gengival parabólico
alto) - que tem uma disparidade acentuada em relação à posição das
gengivas marginal e interproximal, possui um tecido mole translúcido,
frágil e friável e pequena quantidade de gengiva inserida. O osso
subjacente é delgado e festonado e pode apresentar deiscência e
fenestração. Geralmente a coroa clinica presente neste tipo de
periodonto é de forma triangular com pequenos contatos interdentais
no terço incisal. Reage às intervenções cirúrgicas e protéticas com
recessão do tecido mole, migração apical da gengiva inserida e perda
do volume alveolar.
Muitos métodos já foram propostos para classificar os biótipos
periodontais, porém não existe uma classificação padronizada o que
dificulta o planejamento de tratamentos estéticos pelo profissional clínico
Os pesquisadores e clínicos têm desenvolvido métodos, invasivos ou não
invasivos, para medir a espessura do tecido gengival. Entre eles, podem-se
citar:
- ultrassom 
- transparência da sonda periodontal 
- cortes histológicos, telerradiografias e tomografia computadorizada 
- sondagem transperiodontal
A espessura gengival não sofre variação conforme a idade, no
entanto, a profundidade de sondagem , a altura da gengiva e o
tipo de dente influenciam imensamente na espessura.
a espessura do tecido gengival pode ser avaliada pela técnica da
transparência da sonda periodontal durante a sondagem da gengiva
marginal, que é um procedimento simples, de baixo custo, de fácil
execução e realizado corriqueiramente na clínica odontológica. Além
disso, não há necessidade de anestesiar o paciente, nem de expô-lo a
radiação de exames radiográficos
pesquisas têm demonstrado que a técnica da transparência da sonda é
um método visual simples, adequado e confiável para avaliar os biótipos
gengivais 
Segundo De Rouck et al. (2009) é um método simples, reprodutível,
econômico, minimamente invasivo e utilizado na rotina diária da
odontologia
O fenótipo gengival pode ser um fator influenciador
importante na previsibilidade.
Análise da espessura da gengiva marginal através da translucidez da sonda periodontal de Willians.
Em (a) é possível a visualização de coloração acinzentada da sonda, através do tecido gengival,
sugerindo tecido fino enquanto em (b) o tecido mostra-se denso, não permitindo a visualização da
sonda.
Análise do formato da coroa, sendo
(a) altura da coroa anatômica do dente 11 no sentido cérvico-coronal;
(b) análise da largura cervical da coroa
(c) largura mesio-distal na borda incisal da coroa.
Espessura da margem gengival e a técnica de recobrimento radicular.
Qual a influência?
>>>Fenótipos gengivais classificados como finos estão mais correlacionados ao aparecimento de recessões gengivais, deiscência e fenestração ósseas, além de apresentarem menor resistência a traumas durante a escovação. Também estão relacionados à menor previsibilidade pós-cirúrgica em se tratando de estabilidade tecidual, o que resulta em maior dificuldade de manutenção de retalhos e formação de papilas adjacentes a implantes imediatos. Por outro lado, o fenótipo espesso parece ser mais resistente ao trauma mecânico e apresenta maior estabilidade do ponto de vista pós-cirúrgico.
>>>cada vez mais a análise da qualidade tecidual ao redor das recessões gengivais deverá ser verificada previamente à cirurgia de recobrimento, e este ponto irá nos ajudar a decidir qual técnica escolher. Assim, as evidências atuais convergem para quando tivermos situações clínicas de recessões gengivais: onde nosso paciente tiver 2 mm de tecido queratinizado, recessões gengivais rasas e um fenótipo espesso (> 0,80 mm), a técnica cirúrgica para o recobrimento radicular talvez não precise da associação do enxerto subepitelial.
Classe I – a retração não atinge a linha mucogengival e não há perda
de tecido interdentário;
Classe II – a retração atinge ou ultrapassa a linha mucogengival e não
há perda de tecido interdentário, sendo que em ambas as classes a
cobertura radicular total pode ser alcançada;
Classe III – há perda de tecido ósseo interdentário e o tecido gengival
proximal está apical junto à junção cemento-esmalte e coronário à
retração, podendo ainda a cobertura radicular parcial ser conseguida;
Classe IV – o tecido gengival proximal está ao nível da base da
retração, o que elimina qualquer possibilidade de cobertura radicular.
Os procedimentos cirúrgicos para recobrimento radicular são basicamente divididos em enxerto pediculado de tecido mole e enxerto livre de tecido mole.
Dentre os enxertos pediculados, temos: retalho reposicionado lateralmente, retalho de dupla papila, retalho posicionado obliquamente, retalho posicionado coronalmente, retalho semilunar posicionado coronalmente e podem ser incluídos os procedimentos de regeneração tecidual guiada (com uso de barreira – membrana entre o enxerto e a raiz).
os procedimentos de enxerto livre de tecido mole autógeno compreendem: enxertos epitelizados(gengival livre ) ou enxertos de tecido conjuntivo subepitelial, ambos geralmente retirados do palato
Cirurgias Mucogengivais
São cirurgias que são provenientes da cirurgia plástica e utilizadas periodontalmente nas mais variadas situações onde a estética se faz necessária, além, obviamente, de suas indicações terapêuticas propriamente ditas.
Estas são as cirurgias mucogengivais utilizadas em periodontia:
- deslocamentos de retalho (lateral e coronário);
- enxerto livre de gengiva;
- enxerto mucoso ou conjuntivo;
- frenectomia e frenotomia.
Técnica cirúrgica utilizada para o recobrimento de retrações gengivais localizadas ou múltiplas, podendo também servir para o ganho de gengiva inserida e queratinizada.
É indicada para casos onde a estética esteja comprometida, em casos de sensibilidade radicular em áreas de retrações, em casos de risco de perda do elemento dental e por solicitação ortodôntica.
Apresenta vantagens em relação ao enxerto livre de gengiva: estética por utilizar tecido de área vizinha, previsibilidade por manter conexão sanguínea através de pedículo e por ser realizada em um único ato cirúrgico.
Para determinamos a possibilidade de sucesso no recobrimento, devemos observar em que situação a retração se enquadra na Classificação de Miller. Antigamente as retrações eram classificadas em rasas e profundas, largas ou taça, e estreitas ou cálice. Miller propôs 4 classes de retrações conforme as seguintes características e seus prognósticos de cobertura:
DESLOCAMENTO CORONÁRIO DO RETALHO
Esta técnica pode ser utilizada em retrações isoladas ou múltiplas.
Para sua realização, alguns requisitos devem ser obedecidos:
ESPESSURA E LARGURA ADEQUADA DE GENGIVA.
QUANTIDADE SUFICIENTE DE GENGIVA QUERATINIZADA, CAPAZ DE SEGURAR A SUTURA E MANTER O RETALHO FIRME E ESTÁVEL DURANTE O PERÍODO DE CICATRIZAÇÃO.
ÁREA LIVRE DE INSERÇÕES DE FREIOS E BRIDAS.
QUALIDADE E ALTURA DO SÍTIO RECEPTOR (PAPILAS ADJACENTES) PARA ANCORAR O RETALHO NA ALTURA DESEJADA.
DEFEITO CLASSE 1 DE MILLER, COM RETRAÇÃO ENTRE 2 A 3 MM.
Apresenta também, algumas limitações técnicas:
gengiva muito delgada (espessura 1mm), permitindo apenas recobrimento parcial, gengiva muito delgada, que poderá apresentar retrações posteriores, contaminação radicular, e dificuldade de sutura e estabilização do retalho.A técnica poderá ser realizada sem incisões relaxantes OU com incisões relaxantes.
APÓS RASPAGEM E DESCONTAMINAÇÃO DA RAIZ, INCISÃO SEMI LUNAR NA LINHA MUCOGENGIVAL
DESLOCAMENTO CORONÁRIO COM INCISÕES RELAXANTES
O recobrimento coronário com incisões relaxantes é uma técnica que, devido ao risco de retrações posteriores, está sempre associado à utilização de um enxerto conjuntivo ou mucoso.
Basicamente consiste em demarcar a área a ser operada com as incisões relaxantes que deverão ser divergentes na altura dos ápices dentais;
incisões horizontais na altura da base das papilas (deverão estar presentes - classe 1 ou classe 2 de Miller);
remoção do epitélio das papilas,
sindesmotomia do retalho;
divulsão perióstica para que ocorra a soltura do tecido;
tracionamento e sutura.
Técnica de Zuchelli
a técnica de Zuchelli diferencia-se da técnica convencional nas
incisões papilares, onde ao invés de serem horizontais, são
enviesadas. Toma-se como base a maior retração e sua incisão
parte da linha amelo cementária deste dente até a base da
retração vizinha
O enxerto gengival livre , está indicado para o aumento da
faixa de gengiva inserida; para casos de freios e bridas com
pouca quantidade de gengiva inserida; para aprofundamento
de vestíbulo; para solicitação protética; em casos de retrações
gengivais; áreas com gengiva vestibular delgada (solicitação
ortodôntica) e recobrimentos de áreas de pouco tecido
remanescente em cirurgias (curativo biológico).
O enxerto gengival livre apresenta desvantagem em relação ao
deslocamento lateral, por ser muito pouco estético (preserva as
características da área doadora) e por necessitar de duas etapas
cirúrgicas (cirurgia para a remoção do enxerto e preparo do leito
receptor).
A área receptora deve ser livre de inflamação e infecção, deve
possuir uma boa cama de tecido conjuntivo, ter boa homeostasia,
não deve sofrer tensões de inserções musculares e ser maior que o
enxerto.
As regiões doadoras são rebordos desdentados, tecidos provenientes de gengivectomia e palato duro.
Devem ter uma boa camada de lâmina própria, livre de infecção.
Os enxertos removidos não deverão ser demasiadamente finos, por levar pouco tecido conjuntivo, nem exageradamente espessos, por serem pouco estéticos e por poder conter gordura e glândulas.
O enxerto é considerado fino quando apresenta espessura igual ou menor do que 0,75 mm; médio (ideal): 1,2 a 1,5 mm e espesso: 1,75 mm ou mais.
Portanto, a região doadora deverá ter de 3 a 4 mm de espessura para que se preserve uma cobertura de tecido mole sobre o osso adjacente.
área de remoção do palato, deve ser entre o segundo molar
na altura da porção média da face palatina, até a porção média
da face palatina do segundo pré molar. Esta região é escolhida
por apresentar normalmente grande espessura, evitando
assim romper a artéria palatina posterior.
Para a remoção do enxerto conjuntivo usamos a área de
segundo pré molar em direção aos dentes anteriores.
A profundidade do palato deverá sempre ser observada.
Quanto mais rasa for, mais próxima da linha amelocementária
dos dentes estará a artéria palatina. Palatos profundos ou
ogivais, comum em respiradores bucais são excelentes para
remoção de enxertos largos.
A cicatrização do enxerto ocorre em três fases:
na primeira fase o enxerto permanece vivo por embebeção: 0 a 4 dias;
de 7 a 21 dias começa a fase de revascularização do enxerto e início das anastomoses com
os vasos da área receptora;
e por volta de 45 a 60 dias, o enxerto encontra-se totalmente aderido e maduro.
Na fase inicial de cicatrização ocorre com frequência a necrose do epitélio do enxerto por falta de nutrição.
O enxerto deverá ficar totalmente imóvel dentro do leito
receptor, livre de inserções elásticas e musculares, devendo
portanto ser menor que o leito receptor. O motivo de se
realizar a anestesia da área doadora após o preparo do leito
receptor, é que se for realizada no mesmo tempo, os tecidos,
devido a vasoconstrição, ficará em sofrimento de irrigação
sanguínea por tempo desnecessário.
ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL OU MUCOSO
Devido ao aspecto estético obtido com o enxerto livre de
gengiva ser bastante desagradável, desenvolveu - se a técnica
do enxerto mucoso. Esta técnica permite resultados
satisfatórios por utilizar apenas o tecido conjuntivo que fica
submerso na área desejada. Este tecido conjuntivo irá produzir
gengiva inserida, porém o epitélio que prevalece é o da própria
área receptora.
Utilizado em depressões de rebordos, que são classificadas
como:
Classe 1: depressão de rebordo na face vestibular (espessura);
Classe 2: depressão do rebordo na face oclusal (altura);
Classe 3: depressão tanto em altura quanto em espessura.
Também é bastante utilizado em associação com o deslocamento coronário do retalho, em locais de gengiva muito delgada, aumento de gengiva inserida e em transparências gengivais em implantodontia.
Várias formas de remoção do enxerto são preconizadas.
--- técnica de remoção do enxerto livre de gengiva, realizando a
remoção do epitélio "in loco", ou seja no próprio local, ou após a
remoção, sobre uma superfície estéril.
A vantagem de remover o epitélio in loco, é que o enxerto não
sofre desidratação por falta de nutrição.
A técnica de remoção do epitélio "in loco", apresenta vantagens e
desvantagens. A técnica de remoção do epitélio no local, tem o
desconforto como desvantagem, mas maior previsibilidade de se
situar frente à artéria palatina, com menor chance de atingi-la.
- o inconveniente de retalho dividido é a remoção do tecido
conjuntivo às escuras em relação a artéria palatina. Como vantagem,
não deixam conjuntivo exposto, sendo bastante confortáveis.