Icterícia febril

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ICTERÍCIA FEBRIL LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
INTRODUÇÃO À 
 
 Metabolismo da bilirrubina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. A bilirrubina é derivada do grupo HEME, contido nas 
hemácias, através de um processo de degradação que ocorre 
no baço 
2. GRUPO HEME -> BILIVERDINA -> BILIRRUBINA INDIRETA 
3. A bilirrubina indireta é transportada até o fígado, e é 
conjugada pelo ácido glicurônico dentro dos hepatócitos 
4. A bilirrubina conjugada vai até a vesícula biliar, e a bile é 
liberada no intestino 
5. BILIRRUBINA CONJUGADA -> A bilirrubina conjugada 
transforma-se em UROBILINOGÊNIO, no intestino, através de 
bactérias da nossa flora 
6. Parte do urobilinogênio será oxidado no próprio intestino, e 
parte pode ser degradado e reabsorvido pela corrente 
sanguínea, sendo eliminado via renal 
 
PRÉ-HEPÁTICO 
 Ocorre o catabolismo do grupo HEME das hemácias 
 Bilirrubina não conjugada (lipossolúvel) é captada 
pelos hepatócitos 
 
HEPÁTICO 
 Bilirrubina é conjugada com glicose (hidrossolúvel) 
 
PÓS-HEPÁTICO 
 A bilirrubina é excretada no polo biliar do hepatócito 
e segue um trajeto biliar 
 Parte é transformada em urobilinogênio, que será 
reabsorvido e excretado na urina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fisiopatologia da icterícia 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 - PRODUÇÃO EXCESSIVA = HEMÓLISE 
 Ocorre maior quebra das hemácias e, 
consequentemente, maior produção de BILIRRUBINA 
INDIRETA 
 
 Exemplos: 
 Anemias hemolítica 
 Malária 
 Hemoglobinúria paroxística noturna 
 Hemoglobinopatias 
 Reação transfusional 
 PTT (púrpura trombocitopênica trombótica) e 
SHU (síndrome hemolítico-urêmica) 
 Vasculite 
 Hiperesplenismo 
 Prótese vascular 
 
 
► ACHADOS EM EXAMES: 
- DHL elevada 
 - Haptoglobina baixa 
 - Bilirrubina indireta elevada 
 
* Podem confirmar presença de hemólise 
 
 
2 – DEFEITO NA CONJUGAÇÃO 
 Quando há um defeito no fígado, por exemplo, mal 
funcionamento dos hepatócitos 
 
 Exemplos: 
 Pós-hepatite 
 Gilbert 
 Cligger-Najar 
 
 
 
Icterícia febril 
1- Produção excessiva
2- Defeito na conjugação
3- Obstrução
 
ICTERÍCIA FEBRIL LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
3 – OBSTRUÇÃO DA VIA 
 Quando ocorre COLESTASE, ou seja, quando há 
alguma alteração no fluxo da eliminação de bilirrubina 
direta 
 
 Exemplos de colestase COM necrose e COM obstrução: 
 Colelitíase 
 Granulomas 
 Carcinoma de via biliar/vesícula 
 Colangite 
 Compressão extrínseca 
 Granulomas 
 Ascaridíase 
 
 Exemplos de colestase COM necrose e SEM obstrução: 
 Hepatites virais 
 Hepatites tóxicas 
 Febre Amarela 
 Isquemia hepática 
 Budd-Chiari 
 Esteato-hepatite gestacional 
 Doença de Wilson 
 
 Se houver colestase SEM necrose e SEM obstrução: 
 Leptospirose 
 Linfoma 
 CMV 
 Micobacteriose 
 Dengue 
 Febre Tifóide 
 Abcesso amebiano 
 Brucelose 
 Leishmaniose Visceral 
 Medicamentosa 
 Febre maculosa 
 
 
 
► ACHADOS EM EXAMES: 
- Plaquetopenia pode indicar dengue 
 - Realizar sorologias para hepatite e dengue 
 - USG de abdome pesquisa obstrução 
 - CPK para verificar presença de lesão muscular 
 
 
 
 
 
 Importante na anamnese 
 Se é agudo ou crônico 
 Investigar roteiro dos últimos dias/meses 
 Investigar uso de drogas, álcool e medicamentos 
 Definir se há possibilidade de obstrução hepática 
 Definir se a causa pode ter necessidade de intervenção 
cirúrgica 
 Buscar sinais e sintomas que necessitam de avaliação 
em serviços de urgência 
 Excluir necessidade de internação hospitalar 
 
 Exames que auxiliam 
HEMOGRAMA COMPLETO 
 Se o paciente apresenta anemia (se é normo/normo) 
 Presença de reticulócitos 
 Leucocitose com desvio à esquerda (infecção 
bacteriana) 
 Plaquetopenia pela presença de algum distúrbio de 
coagulação 
 Eosinofilia, que pode indicar infecção por parasita 
 
AST/ALT – TGO/TGP 
 Enzimas que, se elevadas, indicam necrose hepática 
 
FOSFATASE ALCALINA/GGT 
 Enzimas que indicam colestase 
 
BILIRRUBINAS TOTAL E FRACIONADA, ALBUMINA, TEMPO 
DE PROTROMBINA (INR) 
 Enzimas que avaliam função hepática 
 
DHL E HAPTOGLOBINA 
 Verificar presença de hemólise 
 
EXAMES DE IMAGEM 
 Confirmar ou excluir obstrução 
 
SOROLOGIAS ESPECÍFICAS 
 Confirmar diagnóstico das Hepatites ou Dengue 
 
PESQUISA ESPECÍFICA 
 Sangue, fezes, coleta de secreções/líquidos 
intracavitários 
 
 
 Sinais de alerta 
 Desidratação/ingesta hídrica, PA 
 Consciência, encefalopatia 
 Alteração clínica, hemorragia 
 Taquipneia, saturação baixa 
 Abdome doloroso, hepatomegalia dolorosa 
 Vulnerabilidade objetiva (gestante idoso, criança, 
comorbidades) 
 Vulnerabilidade relativa (acesso/ 
seguimento/infraestrutura) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ICTERÍCIA FEBRIL LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ICTERÍCIA FEBRIL LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
CASO CLÍNICO 1 
 
JMS, 29 anos, masculino, pardo, ajudante de serviços 
gerais, procedente de Cajamar SP. Há uma semana 
iniciou picos febris associados a mal estar, vômitos e 
diarréia. Evoluiu com mialgia intensa, principalmente nos 
membros inferiores. Há 2 dias, refere tom amarelado da 
pele e prurido, além de urina escura. No início do quadro 
realizou automedicação com analgésico (AAS, Dipirona e 
Paracetamol). Nega viagens recentes. Nega episódios 
prévios de icterícia. 
 
Ao exame físico: Consciente, contactante, flapping 
negativo. Apresenta fígado a 2 cm do rebordo costal 
direito, indolor à palpação, borda romba e superfície lisa. 
Prurido presente ao exame e com escarificações na pele 
em região pruriginosa, principalmente tronco. 
 
EXAMES -> presença de plaquetopenia no hemograma, 
bilirrubina elevada às custas de direta, fosfatase alcalina 
e GGT aumentadas 
 
HD: DENGUE 
 
Síndrome ictérica febril, síndrome diarreica, síndrome 
álgica + sinais e sintomas dermatológicos + 
plaquetopenia 
 
Além da lista de exames imprescindíveis (hemograma, 
função hepática, etc.), realizar sorologia para dengue 
 
Tratamento: hidratação, repouso, cessar AAS, dipirona 
para alívio dos sintomas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
 
G.A.M.T, sexo masculino, heterossexual, evangélico, 35 
anos, pardo, casado, gari, residente Guarulhos. Queixa-
se de dor em todo o corpo, com piora há 2 dias, com 
maior intensidade nas pernas e dificuldade para 
caminhar na chegada ao PS, acompanhado de náuseas, 
vômitos, febre, calafrios, cefaleia, prostração, anorexia. 
Afirma ter iniciado automedicação com dipirona há 2 
dias, mas sem melhora dos sintomas. No momento da 
consulta, refere permanência dos sintomas, afirmando 
ter feito uso de dipirona há 3 horas. Ao interrogatório 
sintomatológico, refere colúria há 1 dia. É hipertenso e 
diabético controlado, fazendo uso de hidroclorotiazida e 
losartana regularmente. Não soube relatar antecedentes 
familiares, nega transfusões sanguíneas, cirurgias 
prévias e alergias. Alega ser tabagista e fazer uso de 
bebidas alcoólicas regularmente. Relata morar na 
periferia de Guarulhos, sem saneamento básico 
satisfatório 
 
Exame físico: 
- Regular estado geral, ativo e colaborativo, lúcido e 
orientado no tempo e espaço, acianótico, ictérico ++/4+ 
(rubínica), desidratado +++/4+. Sinais vitais: hipotenso 
(100×55 mmHg), taquicárdico (105 bpm), SatO2: 94% em 
ar ambiente, taquipneico (30 irpm) e temperatura axilar 
de 38,0 °C. 
- Aparelho respiratório: tórax atípico, sem utilização de 
musculatura acessória, sem abaulamentos, retrações e 
cicatrizes. Expansibilidade torácica 
preservada, frêmito toracovocal universalmente audível. 
À percussão, som claro pulmonar. Apresenta murmúrio 
vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. 
- Aparelho cardiovascular: À ausculta, 
bulhas normofonéticas, rítmicas em 2 tempose sem 
sopros. 
- Abdome: ruídos hidroaéreos normais, com dor à 
palpação profunda em região de hipocôndrio direito. 
Murphy e Blumberg negativos com hepatomegalia. 
- Oroscopia: gengivorragia. 
- Exame ocular: hiperemia e 
icterícia rubínica conjuntival. 
 
EXAMES -> aumento de BT às custas de direta, FA e GGT 
alterados (colestase), CPK aumentado 
 
HD: LEPTOSPIROSE 
 
Síndrome ictérica febril, síndrome miálgica, instabilidade 
hemodinâmica, HAS e diabetes, anorexia, tabagismo, 
exposição devido ocupação 
 
PRESENÇA DE SINAL DE ALERTA! -> taquipneia e 
desidratação 
 
 
 
 
ICTERÍCIA FEBRIL LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
CASO CLÍNICO 3 
 
Paciente A.R.S sexo masculino, 37 anos ensino 
fundamental incompleto, casado, ajudante de pedreiro 
residente em Tucuruvi/São Paulo. Febre há 30 dias, com 
episódios (não mensurada) há mais ou menos 30 dias, 
seguida de calafrios, quase diárias com sudorese intensa, 
dor no corpo e falta de vontade para trabalhar. Fez uso 
de antitérmicos, via oral (dipirona 1g) com pouca 
resolução da febre quando a utiliza. Relata ainda 
sensação de aumento do volume abdominal, seguido de 
episódios de náuseas e, por vezes, vômitos. Nega doenças 
crônicas, hemotransfusões, alergias e cirurgias. Nega 
viagens neste ano de 2022, mas já trabalhou como 
ajudante de cargas e caminhoneiros tendo viajado por 
todo o Brasil. Disse ter tido Esquistossomose (banho de 
rios na infância em região endêmica). Positivo para 
Chagas (morou em casa de Taipa e avó materna com a 
Doença de Chagas). Nega contato com pessoas com 
mesmo quadro clínico. Hábitos de Vida: Tabagista há 5 
anos (1 maço/semana). Etilista há 10 anos, 
10 cervejas/final de semana. Atividade física apenas no 
trabalho. Nega hipertensão ou demais doenças. 
 
Exame físico: 
 
Paciente em regular estado geral, abatido, ictérico ++/IV 
e acianótico, mucosas descoradas ++/IV 
PA: 130×85 mmHg; FC: 90 bpm; FR: 18 inc/min; Temp: 39oC; 
Sat O2: 96% em ar ambiente. 
AR: MVBD s/RA 
ACV: BCNF, rítmicas em 2 tempos s/sopro 
ABD: Globoso, levemente tenso com RHA normais. 
Doloroso difusamente à palpação superficial e profunda, 
fígado palpável há 2 cm do RCD e baço palpável a 3 cm 
do RCE. 
EXT: Aquecidas, perfundidas e sem edemas. Pulso 
simétricos e rítmicos. 
NEURO: Lúcido e orientado no tempo e espaço, 
atendendo aos comandos, pupilas isocóricas e 
fotorreagentes, sem déficits perceptíveis. 
 
EXAMES -> anemia normo-normo, FA e GGT normais (sem 
colestase), reticulócitos aumentados (hemólise), 
leucopenia com desvio à esquerda 
 
 
HD: MALÁRIA 
OBS.: A malária pode ser reativada, principalmente em quem 
vive em área endêmica 
Diagnóstico por pesquisa na gota espessa 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 4 
 
Paciente JFS 54 anos, casado, morador de 
Guararema/SP, trabalhador rural relata dor em todo o 
corpo, amarelidão, cansaço e aperto intenso abaixo da 
costela direita, associado à febre, anorexia e perda de 
peso há 2 meses, com piora na última semana associada 
a vômitos. Portador de hipertensão arterial sistêmica 
controlada com captopril, tabagista (25,2 anos/maço) e 
etilista de longa data. Ao exame físico: febril, (39ºC), 
pálido, consciente, desidratado, dificuldade para 
deambular, posição antálgica apontando para o 
hipocôndrio direito. Flapping negativo, apresentando 
cefaléia e 1 episódio de vômito durante a consulta no OS. 
 
EXAMES -> anemia hipo micro, leucocitose com desvio à 
esquerda, ureia aumentada, bilirrubina aumentada às 
custas de direta 
 
HD: ABCESSO AMEBIANO 
 
Síndrome ictérica febril, síndrome álgica, síndrome 
consumptiva (perda ponderal), trabalhador rural (maior 
exposição à parasitas), dificuldade em deambular