Resumão - Tema 2 Hérnias da parede abdominal

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Tema 2 – Hérnias da parede abdominal 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
Hérnia é uma protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito 
em suas paredes abdominais. 
Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são 
cobertos por músculo estriado (região inguinal, femoral, umbilical, 
linha alba, porção inferior da linha semilunar e locais de incisões 
anteriores). 
Local mais comum: região inguinal 
Hérnia redutível: conteúdo pode ser reposicionado 
Irredutível ou encarcerada: conteúdo não pode ser reduzido 
Estrangulada: suprimento sanguíneo comprometido para seus 
conteúdos – complicação potencialmente fatal 
Hernias externas: protusão por todas camadas da parede abdominal 
Hernias internas: defeito apenas na cavidade peritoneal 
Partes: 
• Colo ou orifício: localizado na camada musculoaponeurótica 
• Saco herniário: peritônio – faz protusão pelo colo 
Hérnias inguinais 
Indireta: passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao 
anel inguinal externo e, por fim, para bolsa escrotal. 
Direta: protusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal 
interno e aos vasos epigástricos inferiores. 
INCIDÊNCIA: 5% da população 
• 75% de todas as hérnias, sendo 2/3 indiretas 
• Homens (25x mais propensos) 
• Lado direito 
• Incidência pode aumentar com idade 
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL 
Pele → tecido subcutâneo → artéria ilíaca circunflexa superficial, 
artéria epigástrica superficial e artéria pudenda externa e suas veias 
satélites. 
Músculos: 
• Obliquo externo e aponeurose 
• Obliquo interno e aponeurose 
• Transverso do abdome, aponeurose a fáscia transversal 
Ligamentos: Pectíneo (de Cooper) 
Outras regiões: 
• Canal inguinal (2-4cm do ligamento inguinal) – estende-se do 
anel inguinal interno ao anel inguinal externo. Conteúdo 
depende do sexo 
o Homens: cordão espermático (artéria e veia 
espermática, ramo genital do nervo genitofemoral, 
ducto deferente, vasos cremastéricos e vasos 
linfáticos) 
o Mulheres: ligamento redondo do útero 
• Espaço pré-peritoneal 
• Canal femoral 
 
DIAGNÓSTICO 
Clinico: saliência na região inguinal 
Maioria: dor associada ou vago desconforto na região (1/3 dos 
pacientes não tem sintomas). Geralmente, não são muito dolorosas, a 
menos que tenha sido encarcerada ou estrangulada. 
EF: paciente em decúbito dorsal e em posição ortostática. 
• Inspeção estática e palpação da região inguinal (assimetria, 
abaulamento ou massas) 
• Solicitar que paciente faça esforço da tosse ou manobra de 
Valsava → ponta do dedo sobre o canal inguinal e repete o 
exame 
o Protuberância move-se de lateral para medial – indireta 
o Protuberância progredi de profunda para superficial 
através do assoalho inguinal – direta 
US → ajuda no diagnóstico 
CLASSIFICAÇÃO (Nyhus) 
Tipo I: hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2cm) 
Tipo II: hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, porém com 
parede posterior preservada 
Tipo III: defeito na parede posterior 
A: hérnia direta 
B: hérnia indireta com alargamento importante do anel interno e 
destruição da parede posterior (hérnia mista) 
C: hérnia femoral 
Tipo IV: hérnia recidiva 
A: direta 
B: indireta 
C: femoral 
D: mista 
 
TRATAMENTO 
Objetivo: reduzir conteúdo, fechar abertura e fazer reforço do espaço 
Reparos anteriores: 
• Bassini: tendão conjunto ao ligamento inguinal 
• Mc-Vay: borda do transverso e Cooper 
• Shouldice – multicamadas: imbricação da parede posterior do 
canal inguinal com suturas continuas em 3 ou 4 planos 
Lichtenstein – técnica atual: reparo sem tensão com uso de telas 
inorgânicas. CI em caso de contaminação local. 
1. Dissecção cuidadosa do canal inguinal e separação das 
aponoreuroses do m. obliquo externo e interno numa altura 
suficiente para acomodar uma tela de 6 a 8 cm de largura. 
2. Retração do cordão espermático cefalicamente. Fixação da tela 
a aponeurose que recobre o tubérculo púbico (~2 cm). 
3. Sutura continua ascendente fixando a tela ao ligamento inguinal. 
4. Sutura da tela a aponeurose do m. oblíquo interno 
aproximadamente a 2 cm da borda aponeurótica 
5. União das bordas da tela ao redor do anel inguinal profundo. 
Posicionamento dos elementos do cordão espermático sobre a 
tela (dentro do canal espermático). 
6. Fechamento por planos. 
 
 
Tratamento laparoscópico: 
• Livre de tensão 
• Taxas de complicações < 10% 
• Taxa de recidiva de 0 a 3% 
• Indicado em hérnias bilaterais ou recidivadas 
• Abordagem transabdominal pré-peritoneal OU extraperitoneal 
total (sem violar cavidade peritoneal) 
Hérnias femorais 
Canal femoral: limites 
• Superior: trato iliopúbico 
• Inferior: ligamento de Cooper 
• Lateral: veia femoral 
• Medial: junção do trato iliopúbico com ligamento de Cooper 
Produz abaulamento na região inguinal 
Prega inguinal: linha imaginaria da crista ilíaca anterior até a sínfise 
púbica 
• Lateral: hérnia femoral 
• Medial: hérnia inguinal 
Reparo: 
• McVay ou com tela 
• Abordagem pré-peritoneal 
• Abordagem laparoscópica 
SEMPRE explorar canal femoral → alta incidência de estrangular 
Hérnia umbilical 
Comum em crianças (congênitas) 
Fechamento espontâneo → primeiro ano de vida. 
Persistir após os 4 anos → indicação cirúrgica 
Adultos: adquiridas (pressão intra-abdominal) – incomum estrangular 
Reparo: 
• > 3 a 4 cm: tela 
• Grandes defeitos → laparoscópica com colocação de tela 
Hérnias epigástricas 
Entre apêndice xifoide e umbigo na linha alba. 
2 a 3 vezes mais comum em homens. 
Dor desproporcional ao tamanho. 
Encarceramento de gordura pré-peritoneal 
Múltiplas em até 20% dos pacientes 
Reparo: fechamento 1º 
Hérnias incisionais 
Mais frustrantes e difíceis de tratar. 
Etiologia: cicatrização inadequada por diversos fatores 
• Excesso de tensão no fechamento 
• Infecção de sítio cirúrgico 
• DM 
• Corticoide 
• DPOC 
Recorrência de 10 a 50% (menor incidência com tela) 
Reparo: 
• Primário se defeito < 4cm e tecidos vizinhos viáveis. 
• > 4cm → reparadas com tela 
Hérnias inguinais em crianças 
Geralmente, causadas pela persistência do conduto peritoneo 
vaginalis, não havendo defeito ou fraqueza no assoalho. 
Tratamento: cirúrgico (antes da alta caso diagnóstico no hospital OU 
eletivamente o mais precoce possível – alto risco de encarcerar) 
Via aberta → não precisa colocar tela ou reforço, apenas corrigir 
conduto 
Complicações após reparo de hérnias 
Infecções de ferida operatória (1 a 2%) 
Lesões nervosas: nervo ilioinguinal, ramo genital do nervo 
genitofemoral e nervo iliohipogástrico 
Orquite isquêmica 
Lesão do ducto deferente e de vísceras 
Hipertensão abdominal 
Recidivadas (técnicas com tela têm 60% menos recorrência).