Resumão - Tema 5 Hemorragia digestiva alta

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Tema 5 – Hemorragia digestiva alta 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
Sangramento GI alto refere-se aos que se originam acima do ângulo 
de Treitz. 
80% das hemorragias GI significativas. 
Causas 
Não varicosas (85%): 
• Doença ulcerosa péptica (55%) 
• Má formação arteriovenosa (6%) 
• Mallory-Weiss 
• Tumores 
• Erosões 
Varicosa (15%): Varizes de esôfago, gástricas e duodenais 
SÍNDROME DE MALLORY-WEISS: 
laceração longitudinal no esôfago inferior 
devido a vômito forte (↑ pressão no esôfago 
distal) 
• Perfil do paciente: homem, etilista, DRGE 
prévia, libação alcoólica, primeiro vomita 
e depois sangra. 
TUMORES: pode sangra, sendo tipicamente sangramento crônico 
• Esofágicos: disfagia, síndrome consumptiva 
• Gástricos: síndrome consumptiva, perda de peso e epigastralgia 
DOENÇA VARICOSA: hipertensão portal, varizes esofágicas com 
sangramento. 
• Perfil do paciente: 
hepatopata, cirrose, 
circulação colateral 
portossistêmica no 
território ázigos. 
Quadro clínico 
• Melena 
• Hematêmese 
• Enterorragia ou hematoquezia 
• Sangramento oculto 
Diagnóstico 
Obter história clínica e exame físico com toque retal, mas definir 
possíveis diagnósticos. 
• Uso de AINH ou varfarina → úlcera gastroduodenal 
• Enxerto aortofemoral ou aneurisma → fístula aortoentérica 
• Hepatopatia crônica → varizes esofagogástricas 
• Polipectomia prévia → HDB 
• Púrpuras e petéquias → vasculites, leucemia, plaquetopenias 
• Ausência de dor abdominal → angiodisplasias 
• SIDA → kaposi, CMV, herpes, fungos, micoabacterioses 
• Vômitos ou soluços intensos → síndrome de Mallory Weiss 
Critérios clínicos de alto risco: 
• Idade maior que 60 anos 
• Choque, instabilidade hemodinâmica 
• Comorbidades associadas 
• Hematêmese volumosa 
• Enterorragia volumosa 
• Melena persistente 
• Hemorragia em pacientes internados 
• Ressangramento em pacientes já tratados com EDA 
• Necessidade de transfusão sanguínea 
• Aspirado NG com sangue vivo 
Conduta inicial 
1. Foco é estabilizar o paciente, assegurar vias aéreas pérvias e 
ventilação adequada. 
2. Restaurar volemia – avaliar necessidade de cristaloide e 
hemoderivados de acordo com EF 
 
MENSURAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA 
PRESSÃO 
ARTERIAL 
FREQUÊNCIA 
CARDÍACA 
PERDA SG 
ESTIMADA 
LEVE (até 
20%) 
Deitado: s/alt 
Em pé: queda 
de 20 mmHg 
Deitado: s/alt 
Em pé: aumento 
de 20 bpm 
< 1000 ml 
MODERADA 
(entre 20 e 
40%) 
PAS 90-100 
mmHg 
Cerca de 100 
bpm 
Cerca de 1500 
ml 
MACIÇA (> 
40%) 
PAS < 90 
mmHg 
Cerca de 120 
bpm 
> 2000 ml 
 
Exames laboratoriais: 
• Hemograma 
• Coagulograma 
• Função renal 
• Eletrólitos 
• Tipagem sanguínea 
• Para hepatopatas – função hepática 
Critérios para transfusão de hemoderivados: 
• Hematêmese maciça 
• Hb < 7,0 g/dl 
• Hepatopatas com ascite 
Critérios para transfusão com fatores de coagulação: 
• HDA ativa + INR > 1,5 e/ou prolongamento do TTPA 
• Plaquetas abaixo de 50.000 com sangramento ativo 
• Plaquetas abaixo de 10.000 mesmo sem sangramento 
Outras condutas: 
• EDH nas primeiras 12h de internação, após estabilizar 
• Lavagem gástrica (pode ajudar a fazer o diagnóstico) 
• Bloqueador de bomba de prótons 
o ↓ressangramento 
o ↓necessidade de cirurgia 
o ↓necessidade de transfusão 
o ↓tempo de hispitalização 
o Não afeta mortalidade 
Classificação da doença ulcerosa péptica 
Pela EDA, classificamos pelos critérios de Forrest 
 
Classificação das varizes 
 
Tratamento 
HDA NÃO VARICOSA 
Bloqueador da bomba de prótons via endovenosa (omeprazol 80mg) 
• Na chegada → em bolus e enviar para endoscopia 
• Manutenção: 3 ampolas em SF e faz 1ml/h por 3 dias (forrest 1, 
1b e 2ª) 
• OU dose plena de 40mg EV 12/12h nas demais situações 
Hemostasia endoscópica: 
• Injeção de substâncias esclerosantes 
• Método térmico (eletrocoagulação ou termocoagulação) 
• Método mecânico (hemoclip) 
• Laser – argônio 
Melhor escolha: terapias combinadas (mecânico + agente 
esclerosante) 
Tratamento cirúrgico → casos refratários 
HDA VARICOSA 
Drogas que diminuem fluxo esplâncnico: Terlipressina, octreotide, 
somatostatina. 
Tratamento endoscópico com ligadura elástica (controle do 
sangramento em 86-92%) – melhor opção, quando disponível 
EDA + escleroterapia, se ligadura não disponível 
ATB profilática: cirróticos por 7 dias (ciprofloxacino ou ceftriaxone) 
Balão de Sengstaken-Blakemore por 24h: 
• Child C 
• MELD >18 
• Sangramento ativo na EDA 
• Gradiente na veia hepática ≥ 20mmHg 
• Controle do sangramento em 80-90% e tem chance de recidiva 
em 50% 
TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) - 
↓hipertensão portal 
• Casos refratários 
• Pacientes mais graves: Child B com sangramento ativo e 
gradiente de pressão na veia hepática aumentado e Child C 
• OBS.: pode aumentar a encefalopatia hepática, além de 
inviabilizar a possibilidade de transplante 
Bloqueador não seletivo: profilaxia secundária nos pacientes 
cirróticos a partir do 6º dia após sangramento, por tempo 
indeterminado. 
• Respondedores (40%): ↓pressão portal abaixo de 12mmHg ou 
20% da basal 
• Não respondedores: associar nitrato 
Lactulona: profilaxia da encefalopatia hepática 
Cirurgias: derivações para alívio da hipertensão portal 
 
Seguimento 
HDA NÃO VARICOSA – depende da causa 
Doença ulcerosa péptica: manter IBP por 4 semanas 
H. pylori – 14 dias 
• Amoxicilina 1h 12/12h 
• Claritromicina 500mg 12/12h 
• IBP – omeprazol 20mg 12/12 
HDA VARICOSA - cirróticos 
Profilaxia primária (ligar varizes pela endoscopia OU BBNS): 
• Child A (EDA a cada 2 anos) e Childs B e C (EDA anualmente) 
• Varizes de fino calibre com doença hepática avançada Child B 
ou C ou com sinais vermelhos nas varizes 
• Pacientes com varizes de médio e grosso calibre 
• Utilizar sempre BBNS – diminuir FC em 25% ou até 55bpm 
• Realizar LEVE em pacientes Child B ou C com varizes de 
médio e grosso calibre e para Child A não aderentes ao 
tratamento ou intolerantes 
OBS: Na esquistossomose resultados são conflitantes!!!! 
Profilaxia secundária: Sempre associar Ligadura Elástica com Beta 
Bloqueadores não seletivos (Dose do BBNS – dose máxima tolerada) 
• Nitrato para pacientes jovens e cirrose não tão avançada