TDAH: Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

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TDAH 
INTRODUÇÃO 
A TADH também chamado de Transtorno de Déficit de 
Atenção e Hiperatividade foi descrita durante o século 
XX principalmente em crianças. Atualmente sabe-se 
que esse transtorno pode perdurar por toda a vida do 
paciente, inclusive na vida adulta, chegando a 50% dos 
casos em pacientes que tiveram TADH na infância. 
Em crianças, é uma desordem neuropsiquiátrica mais 
comum com base em predisposição genética e também 
em uma desregulação neurobiológica da via dopamina 
e da noradrenalina. Para um transtorno psiquiátrico ser 
considerado um TADH deve-se apresentar três critérios 
clínicos essenciais: dificuldades de atenção, agitação e 
impulsividade. 
EPIDEMIOLOGIA 
A ocorrência de TDAH em estudos recentes indicam a 
prevalência em crianças, sendo 5,3% em indivíduos que 
são menores que 18 anos, 6,5% em crianças em idade 
escolar e 2,7% em adolescente, sendo que os últimos 
dados evidenciaram a ocorrência de TDAH em até 20% 
das crianças menores de 16 anos de idade. 
Os estudos foram baseados essencialmente em vários 
aspectos como critérios diagnósticos como o CID 10, a 
exigência de prejuízo funcional que aquela desordem 
provocava e também em fontes de informação como os 
pais, escolas, professores e familiares. Lembrando que 
o TDAH é um transtorno de controle dos impulsos como 
é o caso da bulimia, do transtorno de conduta e TOD. 
Como já dito cerca de 50% dos pacientes que tiveram o 
diagnóstico de TDAH na infância permaneceram com a 
doença durante a vida adulta por dois motivos: quanto 
maior for a gravidade dos sintomas na infância, maior é 
a probabilidade da persistência desses sintomas e do 
distúrbio na vida adulta, principalmente naqueles que 
o tratamento não foi realizado de maneira contínua e o 
segundo motivo está relacionado com a presença dos 
sintomas combinados, pacientes que possuem mais de 
um sintoma combinado na infância possuem maiores 
chances da ocorrência deles na vida adulta do que os 
que apresentaram sintomas isolados. 
ETIOLOGIA 
As causas da ocorrência do TDAH é multifatorial, ou seja 
envolve diversos fatores em diversos âmbitos, sendo os 
fatores genéticos, ambientais e biológicos necessários 
para ocorrência do TDAH obrigatoriamente. 
Os fatores genéticos estão relacionados principalmente 
aos genes que regulam e se relacionam com o sistema 
das catecolaminas, especialmente aqueles ligado tanto 
a dopamina quanto a noradrenalina. Alguns exemplos 
de genes monitorados são DAT1, DRD4, DRD5, 5HTT, 
HTR1B e SNAP25 indicando associação significativa de 
polimorfismos nos genes. Lembrando que a ocorrência 
de TDAH depende de alterações genéticas, mas não são 
apenas fundamentais para ocorrência de TDAH, tendo 
coeficiente alto de herdabilidade. 
Esse coeficiente alto de herdabilidade indica que pais 
ou mães com TDAH não necessariamente terão filhos 
com a doença, no entanto, pesquisas recentes indicam 
que filhos com TDAH na maioria das vezes possuem os 
pais com algum tipo de distúrbio na infância associado 
ao TDAH. Atualmente, estuda-se também a hipótese de 
que deleções ou duplicações de DNA esteja envolvidas 
no TDAH já que crianças com deficiência intelectual tem 
mais frequentemente o TDAH, especialmente aquelas 
com alterações de duplicação no cromossomo 
16p.13.11 causador da esquizofrenia. 
Os fatores ambientais relacionados são aqueles com as 
evidencias com relação temporal, principalmente casos 
de prematuridade que são indicativos de certeza para a 
ocorrência de TDAH. Fatores que apresentam evidencia 
limitadas ou sugestivas como a exposição intrautero ao 
tabaco e baixo peso ao nascer – PIG e fatores que não 
possuem uma comprovação conclusiva como casos de 
uso de álcool e drogas na gestação, condições maternas 
patológicas, complicações pré-natal e perinatal, além 
de TCE grave, aditivos alimentares e diets e casos mais 
raros de intoxicações por chumbo ou poluentes. 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia do TDAH é caracterizada pelo modelo 
de dupla via: as funções executivas são mediadas pela 
via mesocortical do sistema dopaminérgico que são as 
áreas relacionados ao centro de controle cortical que 
são responsáveis por exemplo pelos déficits executivos 
ou inibitórios frios e a de gratificação modulada pelo 
mesmo sistema dopaminérgico só que mesolimbico 
com projeções do córtex orbitomedial responsável pelo 
aspectos afetivos quentes. 
A fisiopatologia da TDAH está intimamente relacionada 
com os valores de dopamina e noradrenalina sendo que 
ambas são produzidas por dois aminoácidos específicos 
que são a fenilalanina e a tirosina. 
 
As vias tanto noradrenérgica como as dopaminérgicas 
são responsáveis pelo controle da atenção assim como 
da vigília e da resposta de trabalho verbal e visual. A via 
noradrenérgica é responsável pela vigília e pelo alerta 
do indivíduo, sendo que a vigília pode se apresentar de 
duas maneiras: o despertar comportamental que pode 
ser tônico ou fásico, o despertar comportamental tipo 
tônico é aquela vigília do dia a dia como assistir aula ou 
ler determinadas letras e palavras que não precisam de 
uma maior atenção e a fase fásica é aquela situação de 
risco famosa com a liberação de neurotransmissor em 
um momento de fuga por exemplo, ou quando precisa 
memorizar algo rapidamente, alguma tarefa que exige 
níveis elevados de vigília. 
Em outras palavras, a via noradrenérgica depende das 
situações em que aquele indivíduo está exposto para 
variar as respostas neurológicas. Assim sendo, todos os 
indivíduos que não apresentam TDAH possuem um tipo 
de ativação continua basal da via noradrenérgica, por 
meio de fases tônicas para realização de atividades do 
dia a dia, podendo variar conforme a necessidade e o 
mesmo ocorre com as descargas fásicas que podem ser 
elevadas ou não dependendo da necessidade que essa 
pessoa apresenta de ter ou não uma resposta, alerta ou 
vigília aumentada por meio do aumento da síntese de 
neurotransmissores. 
Em situações de estresse apresenta-se um desbalanço 
ou um desiquilíbrio nessas descargas, ou seja, as do tipo 
tônicas podem apresentar-se muito elevadas e as tipo 
fásicas praticamente ausentes ou quase inexistentes e 
isso prejudica a resposta do paciente. É nesse momento 
que a dopamina e a noradrenalina atuam de maneiras 
diferentes já que em pacientes com TDAH possuem a 
resposta prejudica como já dito, isso faz com que tenha 
dificuldade de focar em algo ou em alguém chamado de 
elemento alfa, que é aquele alvo que o paciente precisa 
dar atenção e focar. 
No entanto, exista o ruído que aquele elemento em que 
se chama de elemento distrator, ou seja, responsável 
por provocar a perda de atenção do paciente naquele 
elemento alfa. É nesse contexto que a noradrenalina e 
a dopamina atuam, enquanto a noradrenalina diminui 
o ruído a dopamina suprime ou extingue o ruído com 
maior eficácia do que a noradrenalina. É por isso que o 
tratamento é focado essencialmente na dopamina e 
não tanto na noradrenalina. 
 
Dentro da via dopaminérgica existem outras três vias 
que são responsáveis pelas respostas neurológicas aos 
estímulos: a primeira via é a via pré frontal dorsolateral 
responsável por controle da memória operacional, pelo 
planejamento, organização e ainda pela capacidade de 
mudança de plano ou estratégia 
A segunda região é a região dorsal anterior que aquela 
responsável pela atenção, memória operacional, além 
de ser responsável pela redução de conflitos e é ainda 
uma região muito importante na redução de ruído, em 
que é essencial para o tratamento do TDAH. E a terceira 
região denominada de região frontal é responsável pelo 
controle dos impulsos e reatividade. 
E duas projeções especificas pelos gânglios da base e as 
para o Núcleo Accumbens são regiões mediadas por um 
Sistema de Recompensas. É muito comum identificar 
que pacientes com TDAH possuem um desempenho 
ruim na escola, mas em vídeo games possuem elevado 
desempenho, o que mostra que para situações que dão 
recompensas a curto prazo, sentimentosde alegria, os 
pacientes com TDAH possuem elevada concentração. 
Outras disfunções além da atenção, vigília e resposta ao 
estímulo, que podem muitas vezes serem muito lentas 
ou extremamente rápidas dependendo da situação, a 
aversão à espera é muito comum já que provoca reação 
emocional negativa à imposição em aguardar algo, e 
resulta no surgimento de impulsividade, desatenção e 
hiperatividade. 
Em crianças com TDAH apresentam uma redução de 3% 
a 4% do volume total cerebral, sendo todos os lobos, o 
cerebelo, substancia branca e cinzenta, principalmente 
o cerebelo, corpo caloso e lado direito do cérebro. Há 
um aumento do hipocampo, com irregularidade format 
da amigdala. 
Crianças com desenvolvimento típico alcançam o pico 
da espessura cortical por volta dos 7,5 anos de idade já 
as crianças com TDAH alcançam esse pico por volta dos 
10,5 anos de idade. Esse atraso é mais proeminente no 
córtex pré-frontal lateral responsável pelo controle da 
atenção. No entanto, crianças com TDAH possuem um 
desenvolvimento motor mais precoce, atingindo pico 
antes do período ideal, andando precocemente por 
exemplo. 
QUADRO CLÍNICO 
Os sintomas comuns de um quadro clínico de TDAH são 
a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade forma 
isolada ou de forma combinada. Lembrando que aquele 
que possui os sintomas de forma combinada possuem 
maior probabilidade de permanecer com TDAH durante 
a vida adulta. E é obrigatório que o quadro de TDAH se 
manifeste inicialmente na infância. 
A desatenção inclui dificuldades em iniciar uma tarefa 
em manter-se engajado com aquela tarefa e atento ao 
concluir a tarefa, dificuldade em escutar, esquecer os 
compromissos, execução de atividades e alterações na 
noção de tempo. Percebe-se que é uma desatenção 
que prejudica a funcionalidade do indivíduo podendo 
ocorrer até a vida adulta, extremamente prejudicial. 
A hiperatividade é caracterizada pelo excesso atividade 
física e sentimento de inquietude, ou seja, a pessoa 
com TDAH não para de se mexer o tempo todo, está 
sempre inquieta, não consegue esperar. Essas ações 
estão relacionados a determinadas tarefas e não possui 
um proposito, ou seja, a pessoa não está daquele jeito 
ou fazendo aqueles movimentos visando algo. 
E a impulsividade é outro sinal clinico que é dificuldade 
de adiar uma ação ou uma resposta, mesmo que isso 
seja algo negativo ou traga consequências negativas ao 
indivíduo ou à pessoas ao seu redor. Exemplos como 
interromper constantemente a fala, responder forma 
impulsiva, xingar impulsivamente. 
Lembrando que todas essas manifestações estão ainda 
relacionados ao ambiente em que o indivíduo esteja ou 
permaneça, assim como o nível de motivação daquela 
pessoa, a saliência da tarefa e também os estágios de 
desenvolvimento. A TDAH está relacionada de maneira 
intima com o ambiente frequentado. 
 
COMORBIDADES 
Cerca de 50% dos pacientes com TDAH possuem ainda 
outros transtornos psiquiátricos associados como casos 
de Transtornos de Personalidade ou ainda Transtornos 
de Conduta que contribuem para gravidade dos casos e 
pioras na adesão do tratamento e prognostico. 
Principalmente se não tratados, esses pacientes tende 
a durante a vida adulta a apresentar comportamento 
antissocial, de exclusão, de dificuldade de relação, além 
de chances aumentadas para consumo abusivo álcool 
drogas e tabaco mais precocemente. Cerca de 30% tem 
transtorno de ansiedade e 10 a 20% possuem quadros 
de depressão, motivados também pela exclusão e por 
comportamento antissocial ou comportamentos que 
são reprimidos por conta da hiperatividade, agitação, 
desatenção e impulsividade. 
Lembrando ainda que o transtorno bipolar e distúrbio 
de humor não fazem de maneira alguma parte do 
quadro de TDAH assim como não apresentam nenhuma 
relação com TDAH seja de melhora ou piora do quadro 
sendo o diagnóstico extremamente importante já que 
os quadros de TDAH são completamente ao contrário 
dos quadros de transtorno bipolar, assim como toda a 
fisiopatologia e tratamento, podendo em casos errados 
de piorar drasticamente a situação. 
50% possuem algum tipo de transtorno motor ou casos 
de Síndrome de Tourette e 25% possuem transtorno de 
aprendizado, principalmente casos de dislexia. Suspeita 
se quando mesmo com o tratamento de TDAH não há 
melhora no aprendizado, lembrando que são tipos de 
transtornos diferentes, mas que podem apresentar-se 
de maneira simultânea. 
DIAGNÓSTICO 
O CID 10 é um parâmetro classificatório que exige que 
para um paciente ser diagnosticado com TDAH ele tem 
que apresentar 3 sintomas que são a desatenção, além 
da hiperatividade e a impulsividade. Enquanto o DSM 
IV considera apenas 2 dimensões: paciente apresente 
um quadro de desatenção e quadro de hiperatividade 
associado com impulsividade, sendo necessário apenas 
um dos critérios para que seja diagnosticado com TDAH 
sendo de certa forma, mais abrangente que o CID 10. 
Existem ainda 3 subtipos de TDAH conforme esse sinais 
ou sintomas que venham a aparecer: o primeiro subtipo 
é o subtipo com predomínio de desatenção no qual é o 
mais comum em pacientes de sexo feminino, o segundo 
subtipo é o com predomínio de hiperatividade ou com 
impulsividade mais comum em idade pré-escolar e por 
fim o terceiro subtipo é denominado combinado que se 
tem a mistura de ambos sintomas, sendo aqueles com 
o maior número de diagnósticos e que aumentam as 
chances de prevalecerem na vida adulta. 
O subtipo combinado apresenta sintomas mais graves 
e um quadro clinico de difícil tratamento, sendo aquela 
criança que incomoda, não para quieta, não presta nem 
atenção em nada, tem péssimo desempenho escolar e 
em outras atividades que exigem recompensas ao um 
longo prazo. Além dos sintomas e prejuízos funcionais 
o DSM IV exige que eles estejam presentes em 02 tipos 
de ambientes diferentes. Lembrando que realizar um 
exame mental na criança com TDAH é OBRIGATÓRIO já 
que a TDAH pode ser indicativo de uma comorbidades 
e não o problema central e exames de neuroimagem 
não apresentam propriedades diagnósticas. 
Em geral, utiliza-se o DSM IV para diagnosticar casos de 
TDAH, partindo do pressuposto que é um critério mais 
abrangente e amplo do que o CID 10. Sendo que DSM 
IV exige que o paciente apresente princípios tanto de 
desatenção como de hiperatividade/impulsividade por 
06 meses e possuindo cerca de 06 sinais ou sintomas 
para ser diagnosticado. 
Além da necessidade de possuir 06 ou mais sintomas 
para cada item citado anteriormente, é preciso possuir 
ainda: algum sintoma de hiperatividade/impulsividade 
ou desatenção que causaram prejuízos presentes antes 
dos 07 anos de idade, algum prejuízo causado presente 
está em dois ou mais ambientes, deve haver evidencias 
claras de prejuízo funcional, social ou acadêmico e os 
sintomas não devem estar associados a outras doenças 
ou distúrbios como esquizofrenia ou algum outro tipo 
de transtorno psicológico. 
No DSM V publicado no ano de 2018 apresentou algum 
diferença em relação ao DSM IV: os critérios ainda sim 
permanecem os mesmos, no entanto, no adulto é agora 
preciso apenas de 5 sintomas ou sinais, o tempo com 
que o sintomas aparecem também foram alterados de 
07 para 12 anos e pode-se agora fazer diagnóstico de 
TDAH juntamente com o autismo e em relação a outras 
enfermidades permanece o mesmo. 
No DSM V agora também não existem mais os subtipos 
de TDAH, mas sim apresentações, que permanecem as 
mesmas: apresentações predomínio de desatenção e 
apresentações com predomínio de hiperatividade ou 
de impulsividade e apresentações combinadas. É ainda 
possível TDAH com remissão parcial e caracterizar o 
TDAH como leve, moderado ou grave. 
TRATAMENTO 
O tratamento da TDAH apresenta um caráter amplo e 
multifatorial com múltiplas abordagens já que a doença 
envolve não apenas a apresentação dos sintomas, mas 
todo um aspecto psicossocial. É necessário no primeiro 
momento realizar uma psicoeducação com todos os 
que estão envolvidosno meio daquela criança, a fim de 
mostrar como TDAH funcional, quais os planejamentos, 
as dificuldades e o tratamento que será realizado, além 
de identificar possíveis barreira que dificultem também 
a adesão ao tratamento e engajar a família e escolas a 
entenderem aquela criança e ajudarem durante todo o 
processo terapêutico. Lembrando que as condições do 
meio em que a criança está inserida é fundamental não 
só para a piora no quadro de TDAH como para que o 
tratamento ocorra da melhor maneira possível. 
Outro fator é a psicoterapia ou intervenção cognitiva 
comportamental com o objetivo de auxiliar o paciente 
a controlar seus pensamentos, sentimentos, ações e os 
planejamentos a fim de conseguir ajudar na realização 
de atividades diárias, de conseguir ter mais controle sob 
si mesmo e sob suas ações, assim como adquirir mais 
atenção e buscar alternativas que facilitem isso. 
E por fim o tratamento farmacológico que visa atuar no 
sintomas e sinais da TDAH em específico, podendo ser 
dividido em estimulantes e não estimulantes atuando 
no SNC e nas vias dopaminérgica e noradrenérgica. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
O tratamento farmacológico estimulante é feito com o 
uso de Metilfenidato também chamado de Ritalina que 
atua diminuindo o transporte de dopamina em direção 
aos neurônios pré-sinápticos e mantendo a dopamina 
por mais tempo na fenda sináptica. 
O uso desse fármaco é feito apenas em casos de TDAH 
sem comorbidades associadas já que apresenta vários 
efeitos colaterais extremamente indesejáveis como a 
ocorrência de insônia, cefaleia, irritabilidade, redução 
do apetite, náuseas. Pode ainda exacerbar os tiques e 
precipitar sintomas maníacos, psicóticos e convulsões 
nesses pacientes. É por esse motivo que o diagnóstico 
para TDAH deve ser o mais exato possível já que o uso 
de medicações podem vir a prejudicar ainda mais esse 
quadro em casos de diagnóstico errado, sendo preciso 
uma abordagem multidisciplinar por vários tipos de 
profissionais para diagnosticar o TDAH com exatidão. E 
é contraindicado em casos de glaucoma, gestação, HAS 
não controlada, psicoses e inibidores da MAO. Sendo a 
Ritalina de 10 mg a mais comum que dura cerca de 04 
horas, liberando 5 mg após passado as 04 horas. 
 
Outros efeitos colaterais menos comuns como efeitos 
adversos cardiovasculares (é por esse motivo que em 
todos os casos de prescrever essa medicação é feita a 
avaliação da pressão arterial e da frequência cardíaca) 
crescimento estatural desacelerado e possível abuso 
dessa medicação como droga recreativa, sendo o uso 
liberado pela ANVISA apenas com crianças acima de 06 
anos. 
Outra classe de farmacos estimulantes são anfetaminas 
denominadas de dextroanfetaminas em que se tem o 
principal fármaco é a Lisdexanfetamina que atua na 
conversão de l-lisina em d-anfetamina atuando cascata 
da dopamina. É uma medicação mais nova, com bem 
menos efeito colateral que age estimulando a produção 
de dopamina, produzindo a quantidade que precisa. 
A Atomoxetina é um fármaco da classe dos farmacos 
não estimulantes que atua aumentando recapturarão 
de noradrenalina principalmente e também dopamina 
em menores quantidades. Não é um fármaco utilizado 
no Brasil, apenas nos EUA e demora cerca de 6 semanas 
para o efeito terapêutico. 
Outros farmacos não estimulantes e muito utilizados 
são os antidepressivos que apesar de possuírem menor 
efeito do que a Ritalina e as anfetaminas, ainda sim são 
bastante utilizados no âmbito terapêutico. 
Um exemplo de antidepressivo é a IMIPRAMINA que é 
um antidepressivo que apresenta menor efeito do que 
os outros fármacos, apresenta alguns colaterais como a 
taquicardia, constipação e boca seca. Sendo necessário 
realizar sempre um ECG para a prescrição desse tipo de 
fármaco principalmente por conta do efeito cardíaco. 
Outro exemplo é BUPROPIONA que é um fármaco da 
classe dos agonistas noradrenérgica e dopaminérgico 
atuando aumentando a disponibilidade e quantidade 
desses fármacos na fenda sináptica tendo uma eficácia 
moderada, mas efeito inferior aos psicoestimulantes já 
citados. Alguns dos efeitos colaterais incluem insônia, 
perda de apetite, ansiedade, agitação, boca seca, além 
de diminuição do limiar convulsivo. 
 
Existem ainda os farmacos agonistas alfa adrenérgicos 
não estimulantes como principal representante dessa 
classe a CLONIDINA tendo maior eficácia em pacientes 
que possuem casos graves de TDAH com situações de 
hiperatividade e impulsividade incontroláveis, com um 
pouco efeito atencional. Possuem colaterais como caso 
de sonolência, vertigem, boca seca, hipotensão, além 
de casos de morte súbita em uso concomitante ao MFD 
que é a Ritalina. É contraindicado em pacientes com 
arritmias, síncope ou depressão e a suspensão abrupta 
desse fármaco pode levar ao risco de desenvolver os 
quadros de hipertensão arterial.