Pneumonia e Hospitalização na Pessoa Idosa - Estudo Auto Dirigido

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ÉDRIA PIMENTEL 
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PNEUMONIA 
A pneumonia é conhecida como a maior inimiga do 
idoso, principalmente pela frequência com que a 
enfermidade acomete os idosos, e a primeira, pela 
frequência com que ocasionava mortes. 
As pneumonias também são responsáveis por grande 
número de internações hospitalares, que geralmente 
são mais prolongadas, exigindo antibióticos de maior 
potência. 
O custo do tratamento desses pacientes é elevado e 
poderá, com o rápido envelhecimento da população 
brasileira, comprometer importante parcela dos 
recursos orçamentários destinados à saúde. 
A pneumonia e a idade por si só não é um fator que vai 
ocasionar a morte, já que é uma doença tratável. 
Entretanto, a fragilidade, a multimorbidade e o 
prejuízo funcional são fatores preditivos de pior 
prognóstico. 
CLASSIFICAÇÃO 
As pneumonias dos idosos sejam classificadas 
conforme o local de aquisição, a presença de 
comorbidades e a condição imunológica do 
hospedeiro. 
CONFORME O LOCAL DE AQUISIÇÃO 
 
CONFORME A PRESENÇA DE COMORBIDADE 
 
CONFORME A CONDIÇÃO IMUNOLÓGICA DO 
IDOSO 
 
Nas pneumonias relacionadas com o serviço de saúde 
estão englobados os indivíduos com infecção adquirida 
na comunidade, porém que recebiam terapia enteral 
ou parenteral, terapia renal substitutiva, quimioterapia 
ou curativos para tratamento de feridas até 30 dias 
antes de adquirida a infecção, assim como os 
indivíduos que tenham sido hospitalizados nos últimos 
90 dias por período de 2 ou mais dias. 
Os pacientes com infecções relacionadas com os 
serviços de saúde são mais idosos, apresentam mais 
comorbidades, mais infecções por pneumococos 
resistentes, estafilococos, gram negativos e também 
por bactérias multirresistentes. (Pseudomonas), maior 
frequência de pneumonia aspirativa e pior prognóstico 
do que os pacientes com pneumonias comunitárias 
verdadeiras. 
As pneumonias adquiridas no hospital são aquelas que 
ocorrem 48 h ou mais após a hospitalização, associada 
à nova imagem radiológica e 2 dos seguintes sinais: 
febre, leucocitose ou secreção purulenta. 
Entretanto, devemos lembrar que essas alterações 
quase nunca estão presentes em pacientes idosos, 
dificultando e retardando o diagnóstico de 
pneumonias hospitalares nesse grupo de pacientes. 
 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
A pneumonia é considerada um importante problema 
de saúde pública e a maior causa de morte por doenças 
infecciosas no mundo 
Esse fato já foi comprovado em vários países, inclusive 
no Brasil, que a incidência de pneumonia em idosos 
aumenta durante os surtos de gripe (infecção pelo 
vírus influenza). 
PATOGENIA 
A pneumonia é ocasionada por mecanismos 
patogênicos diferentes: 
1.Colonização da orofaringe ou nasofaringe e 
subsequente aspiração de microrganismos 
2.Inalação de aerossóis infectados 
3.Disseminação hematogênica de outros locais de 
infecção 
4.Extensão direta do foco infectado 
A ocorrência de pneumonia vai depender da 
quantidade de microrganismos, da virulência dos 
mesmos e das condições de defesa do hospedeiro. 
Existe um grande número de fatores que predispõem o 
idoso a ter pneumonia 
As modificações fisiológicas que o envelhecimento 
ocasiona nos sistemas respiratório e imune deixa o 
geronte mais suscetível à infecção bacteriana em 
decorrência da redução principalmente da função dos 
neutrófilos . 
Sabe-se que a imunossenescência, caracterizada por 
redução da produção de anticorpos, da função dos 
linfócitos T, da produção de interleucinas e dos níveis 
séricos de IgM, favorece a infecção por patógenos 
específicos 
Apesar da diminuição da capacidade vital, da atividade 
mucociliar e da resposta imune, o envelhecimento não 
é fator de risco isolado para pneumonia. 
O risco está aumentado quando há exposição 
prolongada ao fumo e/ou coexistência de outras 
doenças, agravando a perda da reserva funcional 
pulmonar. 
FATORES PREDISPONENTES NO IDOSO PARA 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
(PAC). 
 
A presença de 3 ou mais fatores de risco (hospitalização 
recente, imunossupressão, uso prévio de antibiótico, 
uso de agentes supressores da acidez gástrica, uso de 
tubos para alimentação e incapacidade funcional) no 
paciente com pneumonia relacionada com a serviço de 
saúde aumenta a possibilidade de germe 
multirresistente; 
A colonização por Staphylococcus aureus e gram-
negativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas 
aeruginosa, Escherichia coli) ocorre mais 
frequentemente em idosos com doença pulmonar 
crônica, com diminuição da produção de saliva 
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(síndrome sicca, xerostomia por medicamentos, 
principalmente anticolinérgicos), debilitados e 
residentes em instituições ou internados em hospitais. 
A maioria dos adultos saudáveis aspira durante o sono, 
porém o fechamento adequado da glote, a atividade 
mucociliar, o reflexo da tosse e a adequada função 
imune protegem as vias respiratórias contra infecções 
repetidas. 
A frequência de aspirações pode aumentar nos idosos 
com dificuldades de deglutição por doença esofágica 
ou neurológica (AVE, doença de Alzheimer, doença de 
Parkinson), reflexo da tosse comprometido, presença 
de tubos para alimentação e alterações do nível de 
consciência por doença neurológica ou por efeito do 
álcool ou de medicamentos. 
Outros fatores de risco para pneumonia aspirativa são: 
sarcopenia, fragilidade, desnutrição, declínio do 
transporte mucociliar, má higiene oral e colonização da 
orofaringe, tabagismo e vômitos. 
O cuidado intensivo da cavidade oral e a reabilitação 
para disfagia reduzem a sua incidência. 
ETIOLOGIA 
O diagnóstico etiológico das pneumonias só é obtido 
em menos da metade dos casos. 
Nos idosos, as dificuldades são ainda maiores, pois, 
com frequência, eles são incapazes de produzir muco 
suficiente para realização de exames bacteriológicos. 
Nos gerontes, as pneumonias adquiridas na 
comunidade podem ser causadas por germes 
incomuns em pacientes mais jovens. Entretanto, o 
Streptococcus pneumoniae (pneumococo) ainda é o 
principal agente etiológico, seguido por Haemophilus 
influenzae, vírus, Legionella pneumophila, outros 
germes atípicos, Staphylococcus aureus, estafilococos 
resistentes. 
A prevalência de pneumonia aspirativa nos idosos é 
alta e aumenta com a idade, já a infecção por germes 
atípicos nesta população é baixa. 
Nas exacerbações agudas das bronquites crônicas e nas 
pneumonias associadas à DPOC, os agentes etiológicos 
mais comuns são o Streptococcus pneumoniae, o 
Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. 
Nos hospitais, é difícil assegurar que um determinado 
organismo isolado na cultura de secreções 
respiratórias seja o agente etiológico da pneumonia, 
devido às altas taxas de colonização da orofaringe dos 
pacientes. 
Devem-se levar em conta os germes mais frequentes 
em cada hospital quando se tenta identificar a causa 
das pneumonias hospitalares. 
A maioria dos estudos demonstra que os bacilos gram-
negativos são os principais responsáveis pelas 
pneumonias hospitalares nos idosos. 
Nesses ambientes, os principais agentes identificados 
são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus 
influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas 
aeruginosa, klebsiella sp., Escherichia coli, 
Enterobacter sp 
Em pacientes imunossuprimidos e transplantados 
fungos e patógenos raros como Aspergillus sp., 
Pneumocystis jiroveci, Candida sp., Nocardia sp. e vírus 
como o citomegalovírus devem ser suspeitados. 
A definição de pneumonia relacionada com serviços de 
saúde foi criada para identificar pacientes com risco 
aumentado de infecções multirresistentes e maior 
mortalidade, que se beneficiariam de esquema 
antibiótico de mais largo espectro. 
A probabilidade é de que a infecção por germes 
multirresistentes esteja mais associada, no caso das 
infecções relacionadas com os serviços de saúde, à 
fragilidade do hospedeirodo que ao simples contato 
com o sistema de saúde. 
Novos trabalhos têm demonstrado que as bactérias 
anaeróbicas são responsáveis somente por 20% das 
infecções pulmonares por broncoaspiração e estas têm 
cedido lugar aos bacilos gramnegativos e ao 
Staphylococccus aureus. 
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QUADRO CLÍNICO 
A tríade que evidencia presença de infecção (febre, 
calafrio e leucocitose). 
Sinais e/ou sintomas localizados no sistema 
respiratório (tosse, aumento de secreção, dispneia, dor 
torácica e achados anormais no exame físico dos 
pulmões) 
Alterações radiológicas geralmente identifica um 
paciente com pneumonia. 
Entretanto, essa tríade pode não estar presente no 
paciente idoso uma vez que nas idades mais avançadas 
as doenças podem apresentar-se de maneira atípica, 
com poucos sintomas, ou apenas com sintomas 
inespecíficos, como confusão mental, distúrbio do 
humor, incontinência, inapetência, perda de peso, 
declínio da capacidade funcional, piora de alguma 
doença crônica prévia, síncope e quedas. 
É claro que quanto mais velho ou mais frágil for o 
paciente, maior será a chance de as doenças se 
manifestarem de modo diferente do que o habitual. 
FATORES DE RISCO PARA RESISTÊNCIA 
 
Um dos achados mais importantes é a alta prevalência 
de confusão mental (delirium) como forma de 
apresentação das pneumonias nas faixas etárias mais 
elevadas. 
Essa condição pode estar presente em 12 a 45% dos 
casos e em mais de 70% dos casos de pneumonias 
adquiridas em asilos, e a sua presença aumenta o risco 
de morte, tanto intrahospitalar como após a alta. 
O delirium, frequentemente, é o único sintoma 
apresentado pelo paciente, e, muitas vezes, uma 
tomografia computadorizada do crânio é solicitada 
antes da radiografia do tórax. A confusão mental 
ocorre tanto em indivíduos com demência como nos 
previamente lúcidos (Waterer et al., 2006). 
O declínio funcional, ou seja, a diminuição da 
capacidade para executar as AVD, pode estar presente 
em cerca de 50% dos casos e também pode ser o único 
sintoma. 
Essa situação frequentemente não é reconhecida pelo 
médico, mas quase sempre é relatada pelos familiares. 
É comum que o médico interprete essa informação 
como uma consequência natural do processo de 
envelhecimento. 
O exame físico, ao contrário do que ocorre nos 
pacientes mais jovens, raramente mostra sinais de 
consolidação pulmonar (redução do murmúrio 
vesicular e do frêmito toracovocal e a presença de 
estertores crepitantes finos), aumentando a 
necessidade de se realizarem radiografias do tórax em 
idosos com alteração da função mental, inapetência, 
perda funcional, taquipneia e/ou exacerbação de uma 
doença crônica subjacente, como insuficiência 
cardíaca, DPOC ou diabetes melito, doença renal 
crônica. 
O diagnóstico de pneumonia é baseado na presença de 
febre, leucocitose, secreção traqueal purulenta e de 
novos infiltrados na radiografia do tórax, bem como no 
aumento dos infiltrados antigos e na presença de 
culturas positivas. 
No caso dos idosos, esses critérios são um problema, 
pois quase sempre estão ausentes, e, no entanto, são 
observados o agravamento da insuficiência 
respiratória, a piora da função mental e a falência de 
múltiplos órgãos. 
Se nos basearmos nos critérios validados para infecção 
hospitalar, principalmente para pneumonias 
hospitalares, o diagnóstico dessas infecções em idosos 
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poderá ser muito tardio, aumentando o risco de 
complicações e morte. 
O diagnóstico diferencial de pneumonia no idoso deve 
incluir insuficiência cardíaca, tromboembolismo 
pulmonar, tuberculose, micoses e neoplasias. 
Convém ressaltar que pode ocorrer a coexistência de 
uma ou mais doenças com a pneumonia. 
A pneumonia pós-obstrutiva pode ser a primeira 
manifestação do câncer de pulmão, e o 
acompanhamento radiológico após a cura clínica da 
infecção é essencial para o diagnóstico. 
É muito importante que a equipe de saúde esteja 
atenta a todas essas formas de apresentação da 
pneumonia nos idosos, pois o não reconhecimento das 
apresentações atípicas retarda o diagnóstico e o início 
do tratamento, contribuindo para aumentar a 
mortalidade nessa faixa etária. 
 
ESTUDO DA FMUSP AVALIOU O IMPACTO DA 
HOSPITALIZAÇÃO NO EQUILÍBRIO POSTURAL E 
NA QUALIDADE DE VIDA DE ADULTOS E IDOSOS 
 
Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 40% dos 
idosos com 80 anos ou mais sofrem quedas todos os 
anos. Dos que moram em asilos e casas de repouso, a 
freqüência das mesmas chega a 50%. 
Além disso, a imobilização prolongada no leito, como 
ocorre durante a hospitalização destes idosos, pode 
desencadear alterações que contribuem ainda mais 
com estas situações. 
Com financiamento da Fundação de Amparo à 
Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), a pesquisa 
teve como objetivo observar criticamente os pacientes 
internados no Hospital das Clínicas, instituição pública 
de grande complexidade, e principalmente aqueles 
que permaneceram longos períodos hospitalizados, a 
fim de identificar alterações no equilíbrio postural dos 
mesmos, sua qualidade de vida e a ocorrência de 
quedas após a alta hospitalar. 
“Como fisioterapeutas, observamos que eles passam a 
maior parte do tempo deitados nos leitos, em repouso, 
e esta inatividade física decorrente da hospitalização 
pode deteriorar diversos sistemas corporais como o 
sistema respiratório, o sistema cardíaco, o sistema 
muscular, entre outros”, 
Estas alterações podem prejudicar a capacidade 
funcional do paciente, ou seja, sua capacidade de 
realizar as atividades do dia a dia, e seu equilíbrio. Além 
disso, o ambiente hospitalar pode, muitas vezes, gerar 
um isolamento social decorrente da falta de estímulos 
visuais, sonoros e táteis para o paciente. 
A pesquisa identificou que os indivíduos idosos (acima 
de 60 anos), os quais permaneceram maior tempo 
hospitalizados, tiveram um aumento na incidência de 
quedas com o passar dos meses. Além disso estes 
pacientes também apresentaram piora no 
equilíbrio após o período de hospitalização. 
IMPACTO FUNCIONAL DA INTERNAÇÃO 
HOSPITALAR DE PACIENTES IDOSOS 
Destaca ainda que o nível de escolaridade indica que 
83,0% eram analfabetos ou tinham baixa escolaridade 
e 17,0% estavam classificados como média e alta 
escolaridade, tendo sido a única variável 
sociodemográfica a revelar associação com capacidade 
funcional: quanto maior a escolaridade, menor a 
ocorrência de relato de dificuldade em AVD. 
Houve associação significante entre estado cognitivo e 
presença de confusão aguda na entrada com 
capacidade funcional 
37,2% apresentaram complicações, sendo a média de 
2,00±0,49 por participante, com a seguinte 
distribuição: rebaixamento do nível de consciência 
(20,2%), broncopneumonia (14,9%), úlcera por pressão 
(12,8%), desidratação (9,6%), infecção do trato urinário 
(8,5%), e insuficiência respiratória (8,5%). 
O presente estudo mostrou haver associação entre a 
baixa capacidade funcional, déficit cognitivo e estado 
confusional agudo (delirium). 
Os resultados funcionais do presente estudo indicam 
que a maioria dos idosos voltou para a comunidade 
com necessidade de alguma forma de assistência para 
os cuidados pessoais, mobilidade e locomoção,