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Apêndice A Formulário Sexo: ( ) F ( ) M Idade: ____________________ Tipo de Cultura: __________________________________________________________ Bactéria isolada: __________________________________________________________ Setor de internação no momento da coleta da cultura:_____________________________ Perfil de sensibilidade aos fármacos antimicrobianos: Cefalosporinas 1ª Geração: Cefalotinha ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Cefazolina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Cefalexina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Cefadroxila ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado 2ª Geração: Cefoxitina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Cefuroxima ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Cefaclor ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado 3ª Geração Cefotaxima ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Ceftriaxona ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Ceftazidima ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado 4ª Geração Cefepina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Quinolonas Ácido Nalidíxico ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Nitrofurantoína ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Norfloxacina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Ciprofloxacina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Levofloxacina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Moxifloxacina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Gemifloxacina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Penicilinas Penicilina G ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Ampicilina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Amoxacilina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Oxacilina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Meticilina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Carbenicilina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Ticarcilina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Piperacilina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Associação com inibidores de Betalactamase Amoxacilina/Ácido Clavulânico ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Ticarcilina/ Ácido Clavulânico ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Ampicilina/Sulbacatam ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Piperacilina/ Tazobactan ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Monobactamos Aztreonam ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Imipenem ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Cilastatina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Meropenem ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Glicopeptídeos Vancomicina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Teicoplanina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Oxazolidinomas Linezolida ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Aminoglosideos ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Estreptomicina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Gentamicina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Tobramicina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Amicacina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Macrolídeos Claritomicina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Eritromicina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Azitromicina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Claritomicina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Clorofenicol Clorofenicol ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Sulfonamidas Sulfametoxazol – Trimetoprim ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Sulfadiazina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Tetraciclinas Tetraciclinas ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado Doxicilina ( ) Sensível ( ) Resistente ( ) Não foi utilizado
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