Trauma raquimedular

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA – ESTEFFANE SEITZ TXVI 
Trauma raquimedular 
 Deficiencia estrutural da coluna vertebral  
Forças aplicadas no tecido nervoso  ruptura 
funcional ou anatômica 
EPIDEMIOLOGIA 
Incidência: 2/3 segmento cervical; medula 10%; 
coluna toracolombar 4% 
 Incidência: 70% nível cervical, 20% torácico, 
10% lombar 
Epidemiologia: Sexo masculino, 15-40 anos 
Causa: Acidades automobilísticos, quedas de alturas, 
acidentes por mergulho em agua rasa, ferimento por 
arma de fogo 
Radiografia série trauma: RX cervical perfil, RX tórax 
AP, RX pelve + necessidade 
 
ANATOMIA 
Coluna Vertebral: 33-34 vertebral (7 cervicais, 12 
toracica, 5 lombares, 5 sacrais e 4/5 coccigeas) 
Medula: 45 cm (C1  L1/L2). Ele afina para formar o 
cone medular 
Nervos espinais: 31 pares (8 cervicais, 12 toracicos, 
5 lombares, 5 sacrais, 1 coccigeo). O primeiro par 
emerge entre occipital e C1, somente a partir do 
primeiro segmento torácico o nervo sobressai 
cranialmente a vertebra correspondente. 
 Miotomos (raiz nevosa inerva um grupo muscular) 
e Dermátamos (raiz nervosa inerva uma aera da 
pele) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fascículos grácil e 
cuneiforme 
Conduzem impulsos 
proprioceptivos 
provenientes de 
músculos, tendões e 
articulações, impulsos 
de localização e 
discriminação táteis e 
sensações vibratórias 
Tratos corticospinal 
lateral e ventral 
Controlam a força 
motora e são testados 
por meio de 
contrações voluntárias 
ou involuntárias 
mediante estímulo 
doloroso 
 Tratos 
espinocerebelares 
ventral e dorsal 
Propriocepção, 
conduzem impulsos ao 
cerebelo pela medula 
espinal 
Trato espinotalâmico 
lateral 
Medeia os impulsos da 
sensibilidade dolorosa 
e da temperatura do 
lado contralateral 
(avalia beslicando a 
pele) 
Trato espinotalâmico 
ventral 
Transmite impulsos 
relacionados ao tato 
 
FISIOPATOLOGIA 
Transmissão de energia cinética para a medula: 
1. Lesão de corpos neuronais 
2. Lesão dos axônios 
3. Lesão dos vasos sanguíneos 
 
Energia cinética 
Rompimento dos 
axônios/rotura de 
vasos sanguíneos 
Lesão das células 
nervosa (hemorragia 
e necrose)
se formam petéquias 
hemorrágicas na 
subs. Cinza, vai 
ocorrer aglutinação 
forma-se necrose 
hemorrágica central 
que pode se estender 
a subs. Branca 
redução do fluxo 
sang. No local de 
lesão
os TNF alfa e IL-1 e 
6(pró-inflamatória) 
migração das células 
inflamatórias 
proliferação de 
células da glia
1-4 semanas forma 
tecido cicatricial no 
interior da medula 
espinal 
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Isquemia no SNC: Influxo de cálcio p/ célula. As 
reações metabólicas desencadeiam colapso da 
membrana plasmática 
 As metilprednisolonas são usada nas primeiras 8 
horas com o objetivo de inibir peroxidação 
lipídica 
 
AVALIAÇÃO CLINICA 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: 
 A Via aérea com proteção da coluna cervical 
 B Ventilação e respiração 
 C Circulação com controle da hemorragia 
 D Disfunção, estado neurológico 
 E Exposição/controle do ambiente: despir 
completamente o doente, mas prevenindo a 
hipotermia 
 
 
 
 
Regiões anatômicas e importância semiológica 
1. 
 QUADRO CLINICO: respiração diafragmática, 
 estimulo doloroso,  movimentos 
voluntários, disfunção no controle dos 
esfinceres, priapismo, reflexos patológicos-
Babinski que é lesão no neurônio motor 
superior 
 CHOQUE NEUROGÊNICO: Ocorre devido a 
lesão da via eferente do SN simpático, o que 
causa vasodilatação + perda do tônus 
simpático cardíaco = bradicardia,  PA 
PACIENTES COM FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL 
CONSCIENTES 
1. Dor local que pode irradiar para membros 
2. Incapacidade funcional + espasmo de 
musculatura adjacente 
3. Perda de resposta a estimulo doloroso 
4. Disfunção no controle dos esfíncteres 
5. Priapismo 
6. Reflexos patológicos 
7. Queda de pressão arterial + bradicardia 
choque neurogênico 
Nível de lesão 
neurológica 
Segmento mais caudal que 
apresenta funções sensitivas 
e motoras normais 
Nível sensitivo Nível mais caudal da medula 
com sensibilidade normal 
Nível motor Nível mais caudal da medula 
com motricidade normal 
Nível 
esquelético 
Determinado por meio de 
radiografias e corresponde a 
vertebra lesionada 
 
EXAME FÍSICO 
 SENSIBILIDADE: Tato, dor, temperatura e 
vibração. 
 MOTORA: Define o grau de movimentos que o 
paciente possui (função dos tratos 
corticospinais) e a força muscular – Escala de 
força NRC 
1. paralisia total; 
2. contração musc palpável ou visível 
3. presença de movimento ativo, mas que 
não vence a força da gravidade 
4. movimento ativo que vence a força da 
gravidade 
5. movimento ativo que vence alguma 
resistência 
6. movimento ativo normal 
 REFLEXOS: Os reflexos tendíneos profundos 
são mediados pelas células do corno anterior 
da medula espinal, e o córtex cerebral exerce 
ação inibidora para evitar resposta exacerbada 
aos estímulos recebidos. A ausência dos 
reflexos indica lesão do nervo periférico OU 
choque medular 
 Reflexo abdominais e cremasterico e 
Babinski  sua ausência indica lesão do 
neurônio motor superior 
 Perda assimétrica: indica lesão do 
neurônio motor inferior 
 Choque medular: refere-se à flacidez 
(perda de tônus muscular) e perda de 
reflexos que ocorrem imediatamente após 
a lesão da medula espinhal. Após um 
período de tempo, ocorre espasticidade. O 
reflexo bulbocavernoso (estimulação do 
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Manobras de lesão para identificar lesão de 
neurônio motor superior 
1. Teste de Babinski; extensão do halux ao se 
realizar reflexo cutâneo-plantar, com 
estimulação da superfície plantar lateral em 
direção a cabeça do metatarsos. Em 
condições normais, espera-se flexão do 
hálux ou artelhos. 
2. Sinal de oppenheim: estimula-se a região 
da crisa da tíbia de proximal para distal, 
obtém-se a extensão do hálux 
pênis ou cliteris p/ provocar contração do 
esfíncter anal) costuma está AUSENTE. O 
reflexo recupera-se em 24-48 horas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NIVEL DA LESÃO NEUROLÓGICA 
 Nivel sensitivo; nível esquelético (RX) 
 Lesão completa   sensibilidade e função 
motora nos segmentos sacrais baixos da 
medula espinal 
 Lesão incompleta  preservação parcial das 
funções motoras abaixo do nível neurológico 
 
AVALIAÇÃO DA AMERICAN SPINE INJURY 
ASSOCIATION 
 Avalia os 28 dermatomos + reflexo do 
bulbocavernoso: Classifica em (0) ausente, (1) 
formigamento e (2)normal 
 Avalia função motora: 
 C5:flexores do cotovelo. 
 C6:flexores do punho. 
 C7: extensores do cotovelo. 
 C8:flexores do dedo (falanges média e 
distal). 
 T1: abdutores (dedo mínimo). 
 L2:flexores do quadril. 
 L3:flexores do joelho. 
 L4: dorsiflexores do tornozelo. 
 L5: extensor longo do halux 
 S1:flexores plantares do tornozelo 
 
ESCALA DE FRANKEL 
 Lesão completa (A): não existe função motora 
ou sensitiva nos segmentos sacrais S4 a S5. 
 Lesão incompleta (B): preservação da 
sensibilidade e perda da força motora abaixo 
do nível neurológico, estendendo-se até os 
segmentos sacrais S4 a S5. 
 Lesão incompleta (C): a função motora é 
preservada abaixo do nível neurológico, e a 
maioria dos músculos chave abaixo desse nível 
tem grau menor ou igual a 3. 
 Lesão incompleta (D): a função motora é 
preservada abaixo do nível neurológico, e a 
maioria dos músculos-chave abaixo desse 
nível apresenta grau maior ou igual a 3. 
 Normal(E): sensibilidade e força motora 
normais. 
SINDROMES 
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL 
1. Lesão mais comum 
2. Quadriparesia pior nos MMS 
3. Prognostico bom 
4. Pcte idoso com osteoartrose cervical 
SÍNDROME DA MEDULA ANTERIOR 
TETRAPLEGIA: perda da função motora e/ou sensitiva 
nos segmentos cervicais da medula 
PARAPLEGIA: perda da função motora e /ou sensitiva 
nos segmentos torácicos, lombares e sacrais 
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1. Há preservação da propriocepção 
2. Perda variável da função motora e da 
sensibilidade à dor 
3. Prognostico bom se a recuperação for 
progressiva e ocorrer nas primeiras 24 horas 
SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD: 
1. A hemissecção da medula ocasiona perda das 
funções motora e proprioceptiva do lado da 
lesão 
2. Perda da sensibilidade à dor e à temperatura 
do lado oposto. 
SÍNDROME DA MEDULA POSTERIOR: 
1. A função motora e a sensibilidade à dor e ao 
tato estão preservadas 
2. Propriocepção alterada. 
SÍNDROME DO CONE MEDULAR: 
1. A lesão da medula espinal no nível sacral, 
geralmente no nível ósseo de T12-L1, resulta 
em incontinências fecal e vesical e em 
alteração da função sexual. 
2. A sensibilidade está alterada em três a quatro 
segmentos sacrais distais e coccígeos 
(anestesia em cela), enquanto o reflexo 
bulbocavernoso encontra-se ausente. 
3. Quanto mais alto mais arreflexia, quanto mais 
baixo vc afeta orgãos 
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA: 
1. A lesão isolada dos nervos espinais da cauda 
equina no interior do canal vertebral costuma 
ocorrer nas fraturas distais em L1 a L2, não 
sendo, de fato, lesões da medula. 
2. O quadro clínico depende da raiz atingida, e 
podem ser observados paresia do membro 
inferior, arreflexia bulbo carvernosos, distúrbios 
da sensibilidade e incontinências fecal e 
vesical. 
 
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA 
 RX AP e perfil: avaliar simetria, alinhamento, 
rotura de partes moles 
- Deve-se visualizar todas as vertebras da 
coluna cervical e tranição cervicotoracica 
- Alguém deve tracionar o MMII pra aparecer a 
C7 
 TC: fraturas ocultas e fragmentos em canal 
vertebral 
 RM: avaliação de partes moles, sendo possível 
identificar contusões medulares, hematomas, 
lesões ligamentares, hérnias discais e coleções 
líquidas. 
 Preferencialmente: TC 
 
TRATAMENTO 
 Mecanismos de lesão: flexão, extensão 
 A imobilização da coluna cervical deve ser 
realizada em todos os indivíduos 
politraumatizados e retirada somente após a 
confirmação da ausência de lesão. 
 Critérios p/ utilização do colar cervical: 
 Glasgow < 14 
 Lesão neurológica em vitima de trauma 
 Vitima projetada ou encarcerada 
 Atropelamento ou capotamento 
 Queda > 3m 
 Tentativa de enforcamento 
 Acidente de submersão 
 Quando falha a tentaiva de redução, paciente 
deve ser encaminhado para RM ou opta-se 
pela via anterior e remover o disco cervical. 
 Fraturas/luxações cervicais são 
preferencialmente tratadas no inicio com halo 
craniano 
 paciente consciente, cooperativo, sem 
fratura de crânio 
 Aumenta-se progressivamente o peso da 
tração 
1. Monitoração cardíaca (frequência e 
PA) 
2. Avaliar frequência respiratória 
3. Nistagmo 
4. Nível de consciência 
5. Se sucesso, retira-se o peso 
sobressalente deixando apenas 5kg 
até a cirurgia 
 Fraturas sem luxação deve-se iniciar a tração 
no halo com 5kg para imobilização até o 
tratamento cirúrgico 
 Literaturas atuais não indicam mais o uso 
de metilprednisolona 
 
 Metilprednisolona tomar até 8 horas após a 
lesão da medula espinal (se passar 24 hrs há 
risco de complicação grave) 
 A dose recomendada de 
metilprednisolona é de 30 mg/kg de peso, 
aplicada em bolo durante 15 minutos, e, 45 
minutos após essa dose em bolo, 
administram-se 5,4 mg/kg em infusão 
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constante, por 23 horas. A dose total é de 
154,2 mg/kg de peso em 24 horas e deve 
ser consumida nas primeiras oito horas 
após o trauma. 
 A administração da metilprednisolona é 
contraindicada em casos deferimentos por 
arma de fogo ou branca, pacientes com 
risco de morte, indivíduos abaixo de 14 
anos e mulheres grávidas 
 Uso de corticoide é controverso 
 Halo craniano: a redução da fratura e o 
realinhamento do canal vertebral- enquanto 
espera cirurgia 
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: 
1. Ferimentos por arma de fogo 
2. Ferimentos por arma branca 
3. Pacientes com risco de vida 
4. Indivíduos abaixo de 14 anos 
5. Gestantes 
TRATAMENTO DEFINITIVO: 
 As indicações da intervenção cirúrgica têm 
sido baseadas na presença de 
instabilidade do segmento vertebral e de 
lesão neurológica 
 Principais objetivos: a preservação da 
anatomia e da função da medula espinal, 
a restauração do alinhamento da coluna 
vertebral, a estabilização do segmento 
vertebral lesado, a prevenção de 
complicações gerais 
 Redução de fraturas e luxações; 
descompressão medular e estabilização 
FRATURA DA REGIÃO CERVICAL; 
Via anterior  lesão discal, falha na tentativa de 
redução com halo, fraturas tipo A 
 Corpectomia e/ou discectomia e estabilização 
com enxerto de ilíaco ou cage associado a 
placa cervical 
Via posterior  lesões predominantemente posteriores, 
luxações, sem lesão discal associada ou redução com 
halo craniano efetiva 
FRATURA TORACOLOMBAR: 
 Redução indireta por ligamentotaxia e fixação 
com parafusos pediculares por via posterior 
 Descompressão se fratura da lâmina com 
lesões durais que exijam reparo 
 Via anterior nos casos tipo A com fragmento 
ósseo intracanal, déficit incompleto ou nos 
casos que evoluem com déficit progressivoo 
mesmo depois da via posterior 
COMPLICAÇÕES 
1. TVP 
 50% desenvolvem TVP assintomática 
 15% apresentam manifestações clínicas 
 4% evoluem para embolia pulmonar 
2. Disreflexia autonômica 
3. Bexiga neurogênica 
 Evolui para IR pós renal 
 ITU de repetição 
4. Intestino neurogênico 
5. Ulceras por pressão 
6. Espasticidade 
 Lesão do sistema piramidal