REFORMA PSIQUIÁTRICA E POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL

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Christiane Novais- 6º semestre medicina
REFORMA PSIQUIÁTRICA E POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL
-O PROCESSO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA E A CRÍTICA DO MODELO
HOSPITALOCÊNTRICO (1978- 1991)
1. Movimento contemporâneo da eclosão do “movimento sanitário”, ocorrido no fim dos
anos 70;
a. 1978- ano identificado como o início efetivo do movimento social pelos
direitos dos pacientes psiquiátricos- surge o Movimento dos Trabalhadores
em Saúde Mental (MTSM);
i. Em 1987, eles adotam o lema “Por uma sociedade sem manicômios”,
nesse mesmo ano é realizada a I Conferência Nacional de Saúde
Mental no RJ.
b. O MTSM passa a denunciar a violência dos manicômios, da mercantilização
da loucura, da hegemonia de uma rede privada de assistência e a construir
coletivamente uma crítica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo
hospitalocêntrico na assistência às pessoas com transtornos mentais;
c. Em favor da mudança dos modelos de atenção e gestão nas práticas de
saúde, defesa da saúde coletiva, equidade na oferta de serviços, e
protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos
processos de gestão e produção de tecnologia de cuidado.
2. Embora contemporâneo, esse movimento se insere no contexto internacional de
mudanças pela superação da violência asilar!
a. Na Alemanha, ocorre o movimento e isso inspira o mundo todo!
3. Tinha um modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico em crise, junto
com os esforços dos movimentos sociais pelos direitos desses pacientes;
4. Em 1987, surge o primeiro CAPS no Brasil, na cidade de São Paulo, e em 1989
inicia o processo de intervenção da Secretaria Municipal de Saúde de Santos (SP)
em um hospital psiquiátrico, a Casa de Saúde Anchieta, local de maus- tratos e
mortes de pacientes, sendo implantado em Santos os Núcleos de Atenção
Psicossocial (NAPS) 24 horas/dia, sendo criadas também residências para os
egressos do hospital e associações;
5. 1988- criado o SUS;
-COMEÇA A IMPLANTAÇÃO DA REDE EXTRA- HOSPITALAR (1992-2000)
1. Em 1992, inspirados pelo Projeto da Lei Paulo Delgado, é aprovado em vários
estados brasileiros as primeiras leis que determinam a substituição dos leitos
psiquiátricos por uma rede integrada de atenção à saúde mental e a política do MS,
passa a acompanhar as diretrizes da Reforma Psiquiátrica.
2. Na década de 90, o Brasil firma o compromisso na Declaração de Caracas e realiza
a II Conferência Nacional de Saúde Mental, entrando em vigor no país as primeiras
normas federais que regulamenta os serviços de atenção diária, fundada pelos
CAPS, NAPS e Hospitais- dia, e também as primeiras normas para fiscalizar e
classificar os hospitais psiquiátricos.
3. Mas o processo de expansão dos CAPS e NAPS é descontínuo, e embora
regulamentassem os novos serviços de atenção diária, não instituiam um linha de
financiamento para os CAPS e NAPS, da mesma forma que não haviam
sistematizado para diminuir os leitos. No final desse período, havia 208 CAPS, mas
cerca de 93% dos recursos do MS ainda eram destinados aos hospitais
psiquiátricos.
A REFORMA PSIQUIÁTRICA DEPOIS DA LEI NACIONAL (2001- 2005)
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1. Em 2001 a Lei Paulo Delgado é sancionada no país.
a. Lei Federal 10.216: redireciona a assistência em saúde mental, privilegia o
oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a
proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui
mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios. Mas é ela
junto com a III Conferência Nacional de Saúde que impulsiona o processo no
país.
2. Linhas específicas de financiamento pelo MS para os serviços abertos e
substitutivos do hospital psiquiátrico são criados, bem como maior fiscalização,
gestão e redução programada dos leitos psiquiátricos no Brasil.
3. Nesse período, é criada o Programa “De Volta para Casa”.
4. Uma política de recursos humanos para a Reforma Psiquiátrica é construída, e é
traçada a política para a questão do álcool e de outras drogas, incorporando a
estratégia de redução de danos. Realiza-se, em 2004, o primeiro Congresso
Brasileiro de Centros de Atenção Psicossocial, em São Paulo, reunindo dois mil
trabalhadores e usuários de CAPS.
5. Temos a transição do modelo centrado ao hospital psiquiátrico para um modelo de
atenção comunitário. Nesse mesmo período, temos de um lado a construção de uma
rede de atenção à saúde mental substitutiva ao modelo centrado na internação
hospitalar e do outro lado a fiscalização e redução progressiva e programada dos
leitos psiquiátricos existente. Aqui, existe 689 CAOS e, no fim de 2004, os recursos
gastos com hospital psiquiátrico representa cerca de 64% do total.
A III CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL E A PARTICIPAÇÃO DE
USUÁRIOS E FAMILIARES
1. A III Conferência consolida a Reforma Psiquiátrica como política de governo, confere
ao CAPS o valor estratégico para a mudança do modelo de assistência, defende a
construção de uma política de saúde mental para os usuários de álcool e outras
drogas, e estabelece o controle social como a garantia do avanço da Reforma
Psiquiátrica no Brasil.
a. É a III Conferência Nacional de Saúde Mental, com ampla participação dos
movimentos sociais, de usuários e de seus familiares, que fornece os
substratos políticos e teóricos para a política de saúde mental no Brasil.
O PROCESSO DE DESINSTITUCIONALIZAÇÃO
REDUÇÃO DE LEITOS
1. A redução de leitos nos hospitais psiquiátricos e a desinstitucionalização de pessoas
com longo histórico de internação se torna política pública no Brasil a partir dos anos
90, e ganha impulso em 2002 com uma série de normatizações do MS, que
instituem mecanismos claros, eficazes e seguros para reduzir os leitos psiquiátricos
a partir dos macro- hospitais;
2. A distribuição dos atuais 42.076 leitos psiquiátricos no Brasil expressa o processo
histórico de implementação nos estados de um modelo hospitalocêntrico de
assistência em saúde mental. Esta oferta hospitalar, em sua maioria de leitos
privados ( 58% dos leitos em psiquiatria), concentrou-se historicamente nos centros
de maior desenvolvimento econômico do país, deixando vastas regiões carentes de
qualquer recurso de assistência em saúde mental.
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A AVALIAÇÃO ANUAL DOS HOSPITAIS E SEU IMPACTO NA REFORMA
1. Entre os instrumentos de gestão que permitem as reduções e fechamento de leitos
de hospitais psiquiátricos de forma gradual, pactuada e planejada, temos, em 2002,
o Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/ Psiquiatria (PNASH/
Psiquiatria).
2. Esse programa é um instrumento de avaliação que permite aos gestores um
diagnóstico da qualidade da assistência dos hospitais psiquiátricos conveniados e
públicos, indicando também, aos prestadores, os critérios para uma assistência
psiquiátrica hospitalar compatível com as normas do SUS, descredenciando os
hospitais que não possuem qualidade. É o primeiro processo avaliativo sistemático,
anual, dos pacientes psiquiátricos, realizado por meio dos técnicos em 3 campos
complementares: o técnico clínico, a vigilância sanitária e o controle normativo.
3. Se a reorientação do modelo de atenção em saúde mental no Brasil é recente, mais
recente ainda são seus processos de avaliação.
4. A avaliação subdivide o hospital em 4 grupos: -De boa qualidade de assistência;
-Qualidade suficiente; - Precisam de adequações e devem sofrer revistoria; -Baixa
qualidade, encaminhados para o descredenciamento pelo MS;
5. Ou seja, o PNASH exerceu a função de reorganizador da rede de saúde mental.
RESIDÊNCIAS TERAPÊUTICAS
1. Surge então a implementação e o financiamento de Serviços Residenciais
Terapêuticos (SRT)/ moradias/ residências terapêuticas, sendo decisivo na política
de saúde mental do MS para concretizar as diretrizes de superação do modelo
centrado nos hospitais psiquiátricos. Esses locais são casas urbanas para responder
às necessidades de moradia de pessoas portadores de transtornos mentais graves,
egressas de hospitais psiquiátricos ou não.
2. Essas casasdevem ser capazes de garantir o direito à moradia das pessoas
egressas de hospitais psiquiátricos e de auxiliar o morador em seu processo- às
vezes, difícil- de reintegração na comunidade.
3. Cada casa deve respeitar as necessidades, gostos, hábitos e dinâmica de seus
moradores, podendo abrigar no máximo 8 moradores.
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O PROGRAMA DE VOLTA PARA CASA (Lei federal 10.708, encaminhada por Lula ao
Congresso, votada e sancionada em 2003, sendo que foi formulada desde a II Conferência
Nacional de Saúde Mental- 1992);
1. Um dos programas mais efetivos para a reintegração social das pessoas com longo
histórico de hospitalização.
2. Essas pessoas devem ser egressas do Hospital Psiquiátrico ou de Hospital de
Custódia e Tratamento Psiquiátrico, tendo indicação para inclusão em programa
municipal de reintegração social, recebendo o valor de R$ 240,00.
3. Esse programa enfrenta uma situação paradigma, produzida por um longo período
de exclusão, pois muitas das pessoas que são candidatas e necessitam desse
programa não possui o mínimo da documentação necessário, como RG e certidão
de nascimento.
A ESTRATÉGIA DE REDUÇÃO PROGRESSIVA A PARTIR DOS HOSPITAIS DE GRANDE
PORTE
1. Em 2004, surge o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar no
SUS (PRH). A principal estratégia desse Programa é promover a redução
progressiva e pactuada de leitos a partir dos macro- hospitais (>600 leitos) e dos
hospitais de grande porte (240- 600 leitos). Para isso, tem a taxa de redução dos
leitos de hospitais por ano, por ex, para hospitais com >200 leitos devem reduzir, no
mínimo, 40 leitos/ ano, entre 320- 440 leitos, podem reduzir até 80/ ano, e os
hospitais com >440 leitos podem chegar a reduzir, no máximo, 120 leitos/ ano. A
redução dos leitos e a qualificação atestada pelo PNASH garante incentivos
financeiros aos hospitais
2. Assim, a redução é progressiva, situando os hospitais ao longo do tempo em classes
de menor porte (até 160 leitos)
MANICÔMIOS JUDICIÁRIOS: UM DESAFIO PARA A REFORMA
1. Hospitais que não são geridos pelo SUS, mas sim por órgãos da justiça, são um
local de exclusão e violência, pois não estão submetidos às normas gerais de
funcionamento do SUS, ao PANS/Psiquiatria, ou ao Programa Anual de
Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica.
2. São frequentes as denúncias de maus tratos e óbitos nesses locais;
3. No ordenamento jurídico brasileiro, as pessoas com transtornos mentais que
cometem crimes são consideradas inimputáveis, isto é, isentas de pena. Estas
pessoas são submetidas, no entanto, à medida de segurança, espécie de tratamento
compulsório, cuja principal conseqüência é a segregação perpétua ou por longo
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período, através da internação, da pessoa acometida de transtornos mentais que
cometeu um crime ou uma infração.
REDUÇÃO DE LEITOS: CENÁRIOS POSSÍVEIS DE MÉDIO E LONGO PRAZO
1. É preciso ampliar o número de leitos psiquiátricos em hospitais gerais;
2. Um grave problema que ainda há é a lenta implantação dos serviços CAPS III, que
funcionam 24 horas e realizam internações de curtíssima duração, não existindo em
todos os municípios com mais de 200.000 habitantes;
A REDE DE CUIDADOS NA COMUNIDADE
IMPORTÂNCIA DOS CONCEITOS DE REDE, TERRITÓRIO E AUTONOMIA NA
CONSTRUÇÃO DA REDE DE ATENDIMENTO
1. Compartilhando destes princípios, a rede de atenção à saúde mental, composta por
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT),
Centros de Convivência, Ambulatórios de Saúde Mental e Hospitais Gerais,
caracteriza-se por ser essencialmente pública, de base municipal e com um controle
social fiscalizador e gestor no processo de consolidação da Reforma Psiquiátrica.
REDE E TERRITÓRIO
O PAPEL ESTRATÉGICO DOS CAPS
1. É o surgimento dos CAPS que passam a demonstrar a possibilidade de organização
de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país.
2. Função do CAPS:
a. Atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando assim as
internações em hospitais psiquiátricos;
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b. Promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais através de
ações intersetoriais;
c. Regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua
área de atuação e dar suporte à atenção à saúde mental na rede básica;
3. O CAPS deve organizar a rede de atenção às pessoas com transtornos mentais no
município;
4. Os CAPS devem ser substitutivos, e não complementares ao hospital psiquiátrico.
Eles devem realizar acolhimento e atenção às pessoas com transtornos mentais
graves e persistentes, procurando fortalecer e preservar os laços sociais do usuário
em seu território;
5. A implantação dos serviços de atenção diária tem mudado radicalmente o quadro de
desassistência que caracterizava a saúde mental pública no Brasil.
6. Hoje há 689 CAPS no país.
7. Os CAPS se diferenciam pelo porte, capacidade de atendimento, clientela atendida
e organizam-se no país de acordo com o perfil populacional dos municípios
brasileiros: CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e CAPSad.
CAPS I
Centros de Atenção Psicossocial de menor porte, capazes de oferecer uma resposta efetiva
em municípios com população entre 20.000 e 50.000 habitantes. Tem equipe mínima de 9
profissionais, com clientela de adultos com transtornos mentais severos e persistentes e
transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Funcionam durante os 5 dias
úteis da semana e pode acompanhar até 240 pessoas/ mês;
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CAPS II
Serviços de médio porte, dão cobertura a municípios com mais de 50.000 habitantes. A
clientela típica são adultos com transtornos mentais severos e persistentes. Tem equipe
mínima de 12 profissionais, com capacidade para acompanhar 360 pessoas/ mês;
CAPS III
Serviços de maior porte da rede CAPS, compondo serviço de grande complexidade,
funcionando 24 horas todos os dias da semana e em feriados. Dá cobertura aos municípios
com mais de 500.000 habitantes. Possui no máximo 5 leitos, realizando quando necessário
acolhimento noturno (internações curtas, de algumas horas a no máximo 7 dias). A equipe
mínima é composta por 16 profissionais, além de equipe noturna e de final de semana.
Podem acompanhar cerca de 450 pessoas/ mês;
CAPSi
Especializados no atendimento de crianças e adolescentes com transtornos mentais, em
municípios com mais de 200.000 habitantes, funciona durante os 5 dias úteis da semana e
têm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 180 crianças e adolescentes/
mês. A equipe mínima para estes serviços é de 11 profissionais de nível médio e superior.
CAPSad
Especializados no atendimento de pessoas que fazem uso prejudicial de álcool e outras
drogas, para cidades com mais de 200.000 habitantes, ou cidades que por sua localização
geográfica ou cenários epidemiológicos importantes, necessitem deste serviço para dar
resposta efetiva às demandas de saúde mental. Funcionam durante os 5 dias úteis da
semana, e têm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 240 pessoas/
mês. A equipe mínima são 13 profissionais.
-> Existem hoje no país 251 CAPS I implantados, 266 CAPS II, 25 CAPS III, 56 CAPSi e
120 CAPSad. 918 CAPS hoje.
SERVIÇOS DA REDE EXTRA HOSPITALAR
- 475 serviços residenciais terapêuticos;
- 350 ambulatórios;
- 36 Centros de Convivência e Cultura e do Programa de Volta para Casa e Inclusão
Social pelo Trabalho;
O maior número de CAPS está na região Sul, seguidos pela Sudeste. No Nordeste e
Sudeste, ainda há um grande número de hospitais psiquiátricos. O Amazonas ainda é o
único estado sem nenhuma referência de rede.
SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: ARTICULAÇÃO COM O PROGRAMA DE
SAÚDE DA FAMÍLIA
1. Os PSFs, criados na década de 90, vem investindo na promoção da saúde da
população e na prevenção de doenças, alcançando resultados importantes para a
saúde coletiva.
2. Cada equipe do PSF (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente
comunitário de saúde) está encarregadada cobertura de até 1.000 famílias, ou
cerca de 3.400 pessoas de um município ou bairro.
3. Devido a proximidade com famílias e comunidade, a AB é um recurso estratégico
para enfrentar importantes problemas de saúde pública, como os agravos vinculados
ao uso abusivo de álcool, drogas e outras diversas formas de sofrimento psíquico.
4. O MS vem construindo nos últimos anos as diretrizes e condições para que os
municípios com menos de 200.000 habitantes, tenham a rede de cuidado de base
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territorial com base a partir da Atenção Básica (AB)- nesses municípios, as
pequenas equipes de saúde mental passam a dar apoio matricial às equipes da AB.
5. Quando é realizada a responsabilização compartilhada dos casos, é
consequentemente excluída a lógica do encaminhamento, pois visa aumentar a
capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local.
A REDE DE SAÚDE MENTAL PARA A INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
1. É a partir de 2003, que o MS passa a orientar a construção coletiva e intersetorial
das diretrizes de uma rede de assistência de base comunitária;
2. Foi criado o Fórum Nacional de Saúde Mental de Crianças e Adolescentes,
possibilitando ampla participação da sociedade na elaboração de propostas para o
campo da saúde mental de crianças e adolescentes e para consolidar uma política
de saúde para esta população;
a. Esse Fórum busca incorporar o ECA.
SAÚDE MENTAL E INCLUSÃO SOCIAL: A REDE SE AMPLIA
PROGRAMA DE INCLUSÃO SOCIAL PELO TRABALHO
1. Economia Solidária- política oficial do Ministério do Trabalho e Emprego, busca a
inclusão desses pacientes no mercado de trabalho;
2. É através do Programa de Inclusão Social pelo Trabalho das pessoas com
transtornos mentais e transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas que
começa a ser delineado o debate.
3. É no ano de 2005, no entanto, que a criação de um Grupo de Trabalho composto
pelos Ministérios da Saúde e do Trabalho e Emprego, gestores do SUS,
representantes das iniciativas de geração de renda e representantes de usuários,
possibilita uma discussão mais sistematizada, ainda em andamento, em torno dos
temas da saúde mental e da economia solidária e a inclusão destes temas nas
agendas sociais do governo federal, dos estados e dos municípios.
CENTROS DE CONVIVÊNCIA E CULTURA: UMA PROPOSTA EM DEBATE
1. Espaços de articulação com a vida cotidiana e com a cultura, não realizando
atendimento médico nem terapêutico, sendo composta por pessoas com transtornos
mentais severos e persistentes.
2. Sua implementação só é possível em municípios que já foram capazes de construir
uma resposta pública efetiva para os transtornos mentais severos e persistentes.
A PARTICIPAÇÃO DOS FAMILIARES E USUÁRIOS DOS SERVIÇOS E SEU
PROTAGONISMO
1. Nos anos 90, as famílias, usuários e associações passam a relatar suas vivências,
abrindo uma discussão sobre a Reforma que ultrapassa os termos técnicos.
QUAL O GRANDE DESAFIO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA?
-> Construir um novo lugar social para os “loucos”.
A POLÍTICA DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
ANTECEDENTES: A OMISSÃO HISTÓRICA DA SAÚDE PÚBLICA
1. Antes, não era de responsabilidade do SUS/ saúde esse problema;
2. Em 2002, em concordância com as recomendações da III Conferência Nacional de
Saúde Mental, o MS passa a implementar o Programa Nacional de Atenção
Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e outras Drogas, reconhecendo o uso
crônico como problema de saúde que requer atenção!
3. De acordo com OMS, pelo menos 10% das populações dos centros urbanos
consomem de forma prejudicial substâncias psicoativas;
A ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO
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1. Os CAPSad merecem destaque aqui.
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE DANOS E RISCOS ASSOCIADOS AO CONSUMO
PREJUDICIAL
1. Aos usuários que não têm contato com o sistema de saúde, abordagem por meio de
trabalho de campo;
2. A distribuição de insumos (seringas, agulhas, cachimbos) para prevenir a infecção
dos vírus HIV e Hepatites B e C entre usuários de drogas;
3. A elaboração e distribuição de materiais educativos para usuários de álcool e outras
drogas informando sobre formas mais seguras do uso de álcool e outras drogas e
sobre as conseqüências negativas do uso de substâncias psicoativas;
4. Os programas de prevenção de acidentes e violência associados ao consumo, e a
ampliação do número de unidades de tratamento para o uso nocivo de álcool e
outras drogas, entre outras.
Alguns atores lançam três formulações importantes de desinstitucionalização: 1. A
desinstitucionalização como desospitalização; 2. A desinstitucionalização como
desassistência; 3. A desinstitucionalização como desconstrução;
A DESINSTITUCIONALIZAÇÃO COMO DESOSPITALIZAÇÃO
- Crítica ao sistema psiquiátrico, na centralização da atenção na assistência
hospitalar;
A DESINSTITUCIONALIZAÇÃO COMO DESASSISTÊNCIA
- Para alguns autores isso seria deixar os doentes abandonados a própria sorte;
A DESINSTITUCIONALIZAÇÃO COMO DESCONSTRUÇÃO
- Essa é a tendência que inspira a Reforma. Comparado com a Reforma Sanitária,
mas vale lembrar que a Reforma Psiquiátrica foi além, buscando transformações
qualitativas do modelo de saúde e não meramente a reorganização administrativa.
SUPERAÇÃO DO MODELO MANICOMIAL DO BRASIL
-1986: 8ª Conferência Nacional de Saúde;
-1987: 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental;
-1992: 2ª Conferência Nacional de Saúde Mental;
-2001: 3ª Conferência Nacional de Saúde Mental;
-1990: Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica/ Declaração
de Caracas;
-2005: Retoma a Declaração de Caracas, intitulada com “Princípios Orientadores para o
Desenvolvimento da Atenção em Saúde Mental nas Américas”;
-1992: O Sul do país já passa a lutar pelos antimanicômios, o que o Brasil só faz em 2001.