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Gabriela Domingues Werner 4° período 06/09/22 Alterações vasculares e disfunções intestinais Caso clínico 1: Uma mulher de 69 anos de idade, obesa, dislipidêmica, tabagista, queixa-se de dor abdominal difusa intermitente que piora após comer há 6 meses com piora recentemente. Ela teve uma perda de peso significativa desde o início dos sintomas. Exame clínico: hematoquezia, diarreia, dor abdominal, perda de peso. Exames complementares: Lactato elevado. 1. Qual processo patológico básico e específico? 2. Qual é o provável diagnóstico? 3. Explique a fisiopatologia da doença. 4. Cite e justifique diagnósticos diferenciais. Isquemia mesentérica: Síndrome de Abdome Agudo - etiologia: isquemia / hipóxia. Fase 1: lesão hipóxica inicial ocorre no início do comprometimento vascular - Enterócitos são resistentes à hipoxia transitória. Fase 2: lesão de reperfusão após restauração do suprimento de sangue (momento que a lesão ocorre); - Casos graves à falência múltipla dos órgãos. Passagem de produtos bacterianos da luz intestinal àa infiltração de neutrófilos e a liberação de mediadores inflamatórios adicionais. A dor é aguda, o paciente estava normal e de repete começa a sentir uma dor difusa muito intensa; Quando a hérnia começa a doer é caso de início de hipóxia que está levando a microlesões; A longo prazo, se a isquemia continuar as alças intestinais começam a sofrer fibrose, posteriormente os enterócitos começam a morrer, caracterizando uma necrose intestinal. O intestino tem dupla circulação, então quando sofre isquemia, evolui para um infarto, com necrose e alto grau de processo inflamatório, que libera IL-6 e TNF, que aumentam a temperatura corporal e a permeabilidade vascular periférica (vasodilatação), gerando choque distributivo. Quando o trombo ainda não ocluiu totalmente o vaso, a dor é crônica, constante e menos intensa. Somente quando ocorre a oclusão total que a dor se agudiza e fica bem mais intensa; Intussuscepção: a alça intestinal entra dentro da outra, causando um dobramento da alça e do mesentério, elas ocorrem com o aumento do peristaltismo (em quadro diarreicos intensos, por exemplo), em quadros de pólipos intestinais e neoplasias. Sua incidência é maior em crianças. Sinais de quadro isquemiante: diarreia, perda de mucosa intestinal e hematoquezia. Em órgãos com dupla circulação, como o intestino, uma artéria é obstruída, mas a outra não, então a que não está obstruída começa a jogar sangue para o tecido morto (que sofreu com a hipóxia), esse sangue não é drenado então se acumula no local, gerando aumento da pressão hidrostática, que causa o aumento do tamanho do local e da permeabilidade. Além disso, a drenagem está prejudicada, devido ao distúrbio circulatório do local, podendo gerar trombos. Tomografia computadorizada: trombose na aa. mesentérica superior. Gabriela Domingues Werner 4° período 06/09/22 Perder colón é perder absorção de água, então a reposição hídrica é sempre importante para pacientes com esse quadro. Necrose tecidual na região que o trombro estava obstruindo o vaso; Isquemia mesentérica: Aguda: - Aterosclerose (trombose), IAM (embolia); - Infarto transmural; - Demarcação entre área normal e do infarto. - Área de necrose coagulativa. - Infarto vermelho. Crônica: - Fibrose da lâmina própria. - Estenose do órgão. Caso clínico 2: Uma menina de 04 dias de vida apresentou quadro de vômito amarelado, distensão abdominal associada a febre e inapetência. Mãe relata que a menina nasceu de parto normal, a termo, porém não houve eliminação de mecônio até momento. Foi submetida a um exame radiográfico e a biópsia de cólon ascendente, descendente, íleo e ceco. 1. Qual é o provável diagnóstico? 2. Explique a fisiopatologia da doença. 3. Qual é a manifestação macroscópica da doença? 4. Cite o diagnóstico da mesma condição quando adquirida. 5. Pode-se fazer correlação do que ocorre com o intestino em outro órgão na doença adquirida? Antiperistaltismo (do estômago ou intestino para a cavidade oral). Pode ser uma alteração do plexo miotérico, atresia, agenesia (não formação de alguma parte do sistema) e facaloma (fezes petrificadas); No exame de imagem, todas as alças estão dilatdas pela falta de movimento peristáltico. Mega-cólon congênito (agangliônico): Doença de Hirschsprung: Acomete crianças (recém nascidos) e lactantes; Dilatação de alças do intestino grosso (ausência congênita das células ganglionares intramurais) e inervação na sua porção final, com incapacidade de eliminação das fezes. Deficiência da migração de células ganglionares para os plexos submucoso e mioentérico da porção distal do TGI. Morfologia: - Dilatação a montante. - Hipertrofia muscular vicariante (compensatória). - Ausência de células ganglionares nos plexos intestinais (Meissner e Auerbach). Necrose bem mais difusa, acometendo diversos segmentos intestinais, nesse caso não tem mais o que fazer além de retirar toda essa parte necrótica; Exame histopatológico. Presença de hipertrofia do nervo no plexo mioentérico, porém com ausência de células ganglionares. Gabriela Domingues Werner 4° período 06/09/22 As paredes ficam cada vez mais finas, pois está ocorrendo um acúmulo de fezes e gases; Manifestações: Falha em passar o mecônio no período pósnatal imediato. Obstrução ou constipação Peristaltismo visível e ineficaz Progressão para uma distensão abdominal e vômitos biliosos. Se alguns centímetros do reto estão acometidos: passagem ocasional de fezes e dificultar o diagnóstico. Lembrar do megaesôfago Megacólon chagásico: Secundário à infecção pelo Trypanosoma Cruzi; Segmento a montante dilatado, com adelgaçamento da parede; Destruição das células ganglionares pelo parasito. Essa pessoa tem sua vida ameaçada devido a enterocolite, o desequilíbrio de fluidos e eletrólitos, a perfuração e a peritonite. Caso clínico 3: Uma mulher de 25 anos de idade, admitida no Pronto Atendimento há cinco dias com dor e distensão abdominal, parada de eliminação de fezes e flatos. Foi aventada a hipótese inicial de fecaloma em outro serviço de atendimento de urgência, onde foram realizados vários clisteres intestinais, sem alívio. Há um dia surgiram vômitos. Constataram-se diurese espontânea e ausência de febre. A dor abdominal tornou-se em cólica no dia da internação. Havia procurado atenção médica privada anterior, com receita de ibuprofeno e paracetamol associado à codeína para alívio da dor. Negou corrimento vaginal. Relatava constipação intestinal crônica, com evacuações de quatro em quatro dias, há oito anos, e eliminação normal de gases. Está correndo o aumento do número de célulasna mucosa e na serosa. O espaço mais claro, apontado por 3 setas é um edema razoável; A parte escura é a luz intestinal, como está tendo inflamação, está ocorrendo extravasamento de exsudato purulento da mucosa para a luz, já que está ocorrendo lesão; Na seta branca grande: ocorreu uma diminuição da luz intestinal, estenose. Isso ocorre devido ao processo inflamatório, ela está gerando obstrução da luz, causando o acúmulo de fezes. Nesse caso é necessário fazer a cirurgia o mais rápido possível, pois como está repleto de pus, se essa parede se rompe pode gerar sepse. TC de abdome e pelve com contraste iodado oral e venoso revelou coleções no espaço retrouterino e fossa ilíaca esquerda, sugestivas de abscesso, com volumes de 136 e 39,3 mL, respectivamente, distensão difusa de alças de delgado, com conteúdo líquido e níveis hidroaéreos, sem evidências de zonas de transição, sugerindo íleo paralítico relacionado a processo inflamatório/ infeccioso intraabdominal, com pequena quantidade de líquido livre intra- abdominal. Gabriela Domingues Werner 4° período 06/09/22 Encontramos reação inflamatória na parede e uma parte amorfa (pela necrose, resto celulares). Apendicite: Sinal de bloomberg: é a palpação do ponto de Mc Burney, que gera um desconforto e dor quando a pessoa está com apendicite; O apêndice é um divertículo (projeção / cavitação) verdadeiro: que tem uma camada serosa, uma muscular, uma submucosa e uma mucosa. OBS: no divertículo falso encontramos uma camada serosa, uma muscular descontínua e uma mucosa que ocupa o espaço de perda muscular; A apendicite é causada pela oclusão da luz da base do apêndice cecal gerando uma resposta inflamatória que preenche a luz do órgão com secreção purulenta, aumentando sua pressão interna e possibilitando sua ruptura. Neutrófilos na muscular própria; Flegmão: inflamação no tecido conjuntivo, nesse caso estão na lâmina própria; Caso clínico 4: Mulher de 61 anos de idade, previamente assintomática, apresenta-se com episódios de cólica e desconforto no abdômen abaixo do umbigo. Referiu que apresenta episódios de constipação intercalados com diarreia. 1. Qual é o diagnóstico do caso? 2. Explique a fisiopatologia. 3. Cite critérios macroscópicos para o diagnóstico. 4. Cite critérios microscópicos para o diagnóstico. Divertículos: Invaginações da mucosa intestinal; - Adquiridas; Idade: >30 anos (comum: >60 anos); Patogênese: - Pressão intraluminal elevada (peristaltismo); - Estrutura única da muscular própria da mucosa; - Áreas de descontinuidade focal na parede muscular (onde passam nervos, vasos). Gabriela Domingues Werner 4° período 06/09/22 Perda a capacidade de contrair a musculatura; Diverticulite: acúmulo de conteúdo fecal dentro d divertículo, pode romper (é muito parecido com aneurisma, mas ele ocorre em vasos); Projeções saculares a partir da mucosa para fora da parede intestinal Classificação morfológica: - Verdadeiros: todas as camadas da parede (congênitos – divertículo de Meckel); - Falsos (pseudodivertículos): herniação da mucosa e submucosa em sentido da túnica muscular (Doença Diverticular do Colon) Divertículo de Meckel: Cerca de 2% da população; Persistência do ducto onfalomesentérico (estrutura que liga o feto à mãe para realizar a excreta de flúidos, depois que corta o cordão umbilical, ele deve atrofiar); Divertículo verdadeiro: todos os estratos da parede; Presença de mucosa gástrica funcionante em 50% dos casos – doença ulcerosa péptica. Quando ocorre a persistência do ducto, pode ter contato com as fezes, gerando uma metaplasia, que pode progredir para uma neoplasia; Complicações: - Obstrução: diverticulite (Aumento da pressão e inflamação); - Perfuração: abscesso; - Estenose: fibrose. Patogênese: - Aumento da pressão intraluminal; - Fragilidade da túnica mucosa (hipoperfusão e inervação); - Área de descontinuidade focal na parede da mucosa (por onde passam vasos, nervos) - menor resistência muscular.
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