Ficha Anamnese Hidra Lips

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FICHA ANAMNESE HIDRA LIPS
Nome:_____________________________________________________ Endereço: __________________________________________________ Telefone: ______________ E-mail: ______________________________ CPF/RG:___________________ Você considera seus lábios: ( ) Pouco ressecado ( ) Mais ou menos ressecado ( ) Muito ressecado Faz algum tratamento para ressecamento de pele? ( ) Sim ( ) Não Você já teve Herpes? ( ) Sim ( ) Não Se já teve Herpes, marque a frequência: ( ) Quase Nunca ( ) Às Vezes ( ) Sempre Faz algum procedimento ou tratamento nos lábios recentemente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?____________________________________________ Faz o uso de Roacutan? ( ) Sim ( ) Não Costuma hidratar os lábios? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual usa?________________________________________ É fumante? ( ) Sim ( ) Não Tem alergia? Medicamentos, produtos... ( ) Sim ( ) Não Se sim, descreva: ________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
O presente Termo de Consentimento Esclarecido cumpre objetivo ético de comunicar ao paciente e/ou seu responsável, informações sobre aplicação de peeling para o tratamento de manchas hipercrômicas, clareamento da pele, atenuação de rugas finas e cicatrizes de acne.
Estou ciente de que devo lavar o rosto com sabonete de uso diário e fazer uso de protetor solar, não tomar vapor pelos p´roximos 10 dias além de não remover as peles.
Após a realização do Peeling os efeitos indesejáveis variam desde eritema (vermelhidão), edema (inchaço) e sensação transitória de queimadura, até alterações da pigmentação da pele. Na hipótese de sintomas intensos acima relatados persistir, deve-se fazer uso de compressa gelada para alívio da sensação. 
O método é contra-indicado para pacientes em gestação, herpes ativa, para portadores de vitiligo, psoríase, líquen e lúpus, e que não me enquadro em nenhuma destas patologias.
Asseguro não me enquadrar em nenhuma dessas restrições.
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a explicação sobre eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a que serei submetida (o/e).
Houve oportunidade satisfatória de fazer perguntas e obter respostas; anular, questionar, alterar, qualquer palavra, expressão ou parágrafo que não aprovasse.
Autorizo, pois, a realização de todos os atos necessários para aplicação do PEELING.
São Paulo, ______ de _______________ de 20__________
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Assinatura do cliente