M3T10 OVACE - Obstrução das vias aéreas por corpo estranho

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Obstrução das vias aéreas por corpos estranhos (OVACE)
Os corpos estranhos (CE) são pe quenas partículas, de variada constituição física que, muitas vezes, apesar de aparentemente inofensivas devido ao tamanho, podem causar danos físicos e desconforto sério. A entrada de CE no copo humano é um acidente comum e, muitas vezes, inesperado. Vários tipos de objetos estranhos ao nosso corpo podem penetrar acidentalmente nos olhos, ouvidos, nariz e garganta; e cada tipo afeta significativamente o grau de reação do tecido na região onde se estabelece.
É importante o rápido reconhecimento da penetração do corpo estranho no indivíduo. Em todos os casos de atendimento é preciso agir com precisão, manter a calma e tranquilizar o acidentado.
Diante de um paciente com asfixia, caso as funções respiratórias não forem restabelecidas dentro de 3 a 4 minutos, as atividades cerebrais cessarão totalmente, ocasionando a morte. O oxigênio é vital para o cérebro.
Epidemiologia
· A OVACE consiste na obstrução de vias aéreas causada por aspiração de corpo estranho, geralmente localizado na laringe ou traqueia. Outros autores encontraram maior freqüência de CE em brônquio fonte direito, seguido do brônquio fonte esquerdo, traquéia e laringe. O fato de o brônquio fonte direito desviar-se apenas de 25 a 30°, em relação à traquéia, sendo praticamente a continuidade dela, além de mais curto e largo do que o esquerdo, que se desvia 50 a 75°, justifica a maior freqüência de CE em árvore traqueobrônquica direita.
· É + comum em crianças 80% dos casos em < 15 anos, com pico em crianças de 1-3 anos, faixa etária que elas exploram o mundo através da via oral, além de imaturidade na coordenação da deglutição e não possuírem dentição completa e consequentemente, não mastigarem os alimentos de forma completa. No Brasil, a OVACE é a 3ª> causa de acidentes seguidos por morte, em crianças e lactentes. Também é mais comum em idosos do que em adultos, muitas vezes pelo processo mastigatório ineficiente pelo uso de próteses dentárias inadequadas. Em adultos é rara.
· Nas crianças: 40% dos casos o objeto aspirado é uma semente, principalmente amendoim, milho e feijão. Materiais orgânicos são responsáveis pela maioria dos CE. No entanto, fragmentos de brinquedos e acessórios também são relatados. A aspiração de bexigas e balões vazios é grave e muitas vezes fatal. Em adultos, é mais comum ingestão acidental de instrumentos de trabalho, como clipes, tachinhas e pregos (pequenos objetos do cotidiano facilmente apreendido entre os dentes) e durante momentos de inconsciência — anestesia geral, sedação, intoxicação, convulsões e distúrbios neurológicos que afetam a orofaringe.
Fisiopatologia
A obstrução por CE pode se apresentar em 3 fases:
Inicialmente, durante o acesso de tosse existe uma passagem de ar em torno do corpo estranho Em seguida inicia-se um inchaço e ocorre um efeito tipo VÁLVULA DE RETENÇÃO. O ar consegue entrar durante a inspiração mas não consegue mais sair em volta do corpo estranho durante a expiração (quando nossos brônquios colapsam um pouco) causa um aprisionamento de ar, frequentemente de um pulmão inteiro. Cada vez que o paciente expira o pulmão afetado continua hiperinsuflado (enfisema obstrutivo).
Como visto em radiografias isto causa um desvio do coração para o sentido oposto a cada expiração. Além disso, a cada expiração apenas uma pequena quantidade de ar consegue passar pelo corpo estranho causando um fluxo aéreo turbulento e um efeito de tensão continuo nas partes moles produz sibilos expiratórios.
Conforme o edema progride ocorre um bloqueio que causa o colapso do pulmão (atelectasia) e pneumonia.
OVACE EM ADULTOS
A obstrução no adulto geralmente se apresenta como um quadro agudo com sintomas variados diante do grau de obstrução, bem como da localização e do período de tempo em que o corpo estranho está nas vias aéreas.
Variação conforme localização do CE (todas as faixas etárias):
· O CE de laringe apresenta-se, geralmente, com sintomas de rouquidão ou até afonia, desconforto respiratório, sibilos e roncos generalizados, estridor e esforço inspiratório, acompanhado de tiragens.
· A manifestação característica do CE de traquéia, quando solto dentro da mesma, é o "slap" (ruído na expiração e sua sensação tátil, pelo trauma que o CE causa na região subglótica, sendo importante a ausculta da traquéia para o diagnóstico do mesmo).
· A manifestação do CE brônquico varia com alguns fatores, como localização do CE, tipo do CE e tempo de aspiração. Um CE não obstrutivo, metálico, pode evoluir com poucos sinais e sintomas, por semanas a meses. O CE obstrutivo pode causar atelectasia, pneumonia e, eventualmente, abscesso pulmonar. Os CE orgânicos, como amendoim e ossos, podem causar violenta traqueobronquite, por substâncias irritativas ou bacterianas.
Variação conforme grau de obstrução brônquica, são basicamente 3 tipos de obstrução (p/ todas as faixas etárias):
· obstrução parcial com mecanismo valvular (a qual permite a entrada e não a saída do ar, levando ao enfisema);
· obstrução parcial, com entrada e saída de ar (que ocasiona sibilos localizados e pneumonia lobar);
· obstrução total, com atelectasia
Durante a avaliação clínica, o paciente pode encontrar-se com as mãos no pescoço tossindo, agitado, com dificuldade de respirar e cianose, sinais sugestivos de sufocamento. Algumas vezes, o paciente pode apresentar-se com sons respiratórios agudos (sibilo ou estridor) ou ausên cia de som.
Diante um paciente com quadro de OVACE, o socorrista deve estabelecer o grau de obstrução do paciente, a partir da avaliação clínica inicial. Isso permitirá com que seja estabelecida a conduta apropriada para cada caso.
· Os casos leves são aqueles em que o paciente encontra-se com uma obstrução parcial da via aérea. Existe passagem de ar, ainda que dificultosa e a vítima é capaz de tossir. Enquanto houver uma troca gasosa satisfatória, o paciente se manterá consciente, assim, responde aos comandos do socorrista, tosse e está com a respiração preservada.
· Nos quadros mais graves, a vítima, consciente ou inconsciente (devido hipoxemia), apresenta uma obstrução total da via aérea, NÃO conseguindo falar ou tossir, além de apresentar ruídos na respiração e evolução para cianose de lábios e extremidades (indica ausência de trocas gasosas e hipóxia tecidual periférica).
Conduta
Vítimas com obstrução da via aérea, se não forem socorridas a tempo ela podem evoluir para uma PCR e, ainda, o diagnóstico tardio pode levar a uma condição crônica (ex.,pneumonias de repetição, abscesso pulmonar, bronquiectasia, pneumotórax). Existe um procedimento, chamado manobra de Heimlich, que é o melhor método pré-hospitalar de desobstrução das vias aéreas superiores por corpo estranho e qualquer pessoa pode fazer na tentativa de retirar o corpo estranho de uma vítima de en gasgo. Um método mecânico e não invasivo que induz a tosse artificialmente, permitindo expelir o corpo estranho da traqueia da vítima
A conduta para uma vítima de OVACE vai variar para cada caso. Nos casos leves, o socorrista não demanda a realização da manobra de Heimlich, devendo se ater a 3 pontos:
· Acalmar o paciente.
· Incentivar o estímulo da tosse.
· Monitorar o paciente de forma vigilante, pois o quadro pode se agravar.
Os casos graves dependem se o paciente se encontra responsivo ou não.
>>Nos pacientes responsivos, deve ser iniciada a manobra de Heimlich. 
1. Apresente-se ao paciente e explique o que será feito.
2. Se posicione atrás da vítima, com suas pernas entre as dela.
3. Abrace a vítima na altura na crista ilíaca.
4. Posicione uma mão com o punho fechado e polegar voltado para região abaixo do apêndice xifoide e a outra mão espalmada sobre a 1ª cobrindo-a.
5. Faça compressões rápidas e firmes, para dentro e para cima, em movimento que lembre um J.
6. Repetir manobra até sucesso na desobstrução ou até o paciente perder a consciência. 
Se não obtiver sucesso em expulsar o corpo estranho e você notar que a vítima está prestes a desmaiar, coloque-a gentilmente no chão (elavai perder a consciência e pode evoluir para parada respiratória). Estenda o pescoço da vítima, facilitando a passagem do ar, abra a boca e tente visualizar algo que possa estar causando a obstrução. Se possível retire o corpo estranho. Se não for possível, iniciar as manobras de reanimação.
>>Nos casos não responsivos, deve-se solicitar uma ajuda especializada imediatamente, deitar o paciente em decúbito dorsal sob uma superfície rígida, checar os pulsos e caso neces sário, iniciar as manobras de RCP, iniciadas imediatamente se pulso ausente (30:2).
· Caso o pulso esteja presente, realizar compressões torácicas em região intermamilar, com a parte hipotenar buscando a remoção do corpo estranho.
· Checar vias aéreas e realizar inspeção a cada ciclo (remover corpo estranho se possível).
· As compressões devem continuar até o sucesso da expulsão do corpo estranho e retorno à respiração espontânea ou chegada do suporte avançado de vida.
Situações especiais:
· A abordagem de paciente obeso ou grávida (último trimestre) segue o mesmo padrão, sendo adaptada a manobra de Heimlich, para que as compressões ocorram em região torácica, de modo a não comprimir o processo xifoide.
· Nos pacientes sentados, a compressão pode ser feita com o paciente na cadeira.
· No caso de uma vítima sozinha, ela pode se apoiar a uma superfície, como a de uma cadeira, in clinando-se sobre ela, e conduzindo seu punho em direção a si mesmo, simulando as compressões, para tentar expulsar o corpo estranho. Diante do insucesso, deve-se fazer o movimento sem o uso das mãos, sendo diretamente na cadeira.
A BRONCOSCOPIA deve ser realizada em todos os casos de suspeita de OVACE, com o paciente estável. Este procedimento é utilizado para avaliação e considerado padrão-ouro no diagnóstico e tratamento da obstrução. 
· A remoção broncoscópica de CE de vias aéreas em crianças é um procedimento complexo, com alto potencial de complicações (ex., hemoptise, edema laríngeo/pulmonar, pneumonia, atelectasia, febre, insuficiência respiratória, fístula traqueoesofágica, pneumotórax).
· É um procedimento invasivo somente deve ser realizado em locais com adequadas normas de segurança, como a presença de equipamentos e medicações necessários para atendimento de uma parada cardíaca, oxigênio, aspirador, monitor cardíaco, oxímetro de pulso e enfermagem treinada para auxiliar o exame.
· Historicamente, a broncoscopia rígida é o padrão ouro para o tto de inalação de CE em crianças. Vantagens da broncoscopia rígida: broncoscópios rígidos têm maior diâmetro, garantem ventilação segura, e proporcionam melhor visão operatória, sendo útil em casos de sangramento maciço ou obstrução das vias aéreas centrais por CEs grandes ou pontiagudos. PORÉM requer anestesia geral e é mais invasiva.
· A broncoscopia flexível (BF) tem sido cada vez mais utilizada, e vários autores já a descreveram como método diagnóstico e terapêutico para CE nas vias aéreas. Vantagens: É + acessível, com maior disponibilidade de profissionais capacitados, e relativamente mais fácil e mais segura, necessitando, em geral, apenas de sedação e anestesia local em crianças mais velhas e adolescentes. Quando se opta pela anestesia geral, a BF permite a ventilação em sistema fechado e o uso seguro de anestésicos inalatórios. Outra vantagem é ser menos traumática para as vias aéreas, consegue chegar a brônquios mais distais e pode ser utilizada em pacientes com fraturas cervicais, maxilares ou cranianas.
A radiografia de tórax apresenta achados inespecíficos ou ausentes (por isso preferencial realizar broncoscopia). Especial atenção deve ser dada para áreas de hiperinsuflação (alteração + frequentes) decorrentes de aprisionamento aéreo, atelectasias lobares ou segmentares, desvio de mediastino, pneumomediastino, pneumotórax e enfisema subcutâneo. O diagnóstico de OVACE apenas é estabelecido com radiografias simples quando o objeto é radiopaco e uma radiografia normal não exclui OVACE em via aérea.
· técnica da expiração forçada contribui para aumentar sensibilidade do exame
· A formação de uma obstrução valvular parcial, comprometendo tanto a ins como a expiração, quando geralmente o exame radiológico é normal, ocorre em 20% das crianças com corpo estranho brônquico e na metade dos traqueais.
· Quando a obstrução valvular é maior, permitindo a passagem de ar na inspiração e retendo-o na expiração, o aspecto radiológico é de hiperinsuflação. A assimetria entre os volumes pulmonares ocorre na expiração e pode-se observar o desvio de estruturas mediastinais para o lado normal.
· Se o corpo estranho é impactado na inspiração, impedindo a entrada de ar, observa-se a presença de atelectasia e colapso pulmonar, dependendo do local acometido. Em tal situação, a assimetria pulmonar é melhor visualizada na inspiração, ocorrendo ainda desvio de estruturas mediastinais para o lado acometido.
OVACE EM CRIANÇAS
De 1 ano a puberdade: é uma situação frequente, que na maioria das vezes, ocorre durante a alimentação ou quando as crianças estão a brincar com objetos de pequenas dimensões. Muitas vezes são situações presenciadas, permitindo que o socorro possa ser iniciado de imediato, ainda com a vítima consciente.
Aproximadamente 80% dos episódios pediátricos de OVACE ocorrem em < 3 anos, com pico de incidência entre 1 e 2 anos.
A apresentação e o diagnóstico nas 24 horas seguintes à aspiração ocorrem em aproximadamente 50 a 75% dos casos. As crianças que apresentam dificuldade respiratória grave, cianose e estado mental alterado apresentam uma verdadeira emergência médica que exige reconhecimento imediato, suporte à vida e remoção broncoscópica rígida do corpo estranho.
Reconhecimento e avaliação de gravidade
Assim como no adulto, avaliar gravidade:
· Nos casos leves, a vítima apresenta uma obstrução parcial da via aérea, responde aos comandos do socorrista, tosse, chora e está com a respiração preservada.
· nos quadros mais graves, a vítima, consciente ou inconsciente, apresenta uma obstrução total da via aérea, NÃO conseguin do falar, chorar ou tossir, além de apre sentar ruídos na respiração.
Conduta
A tosse espontânea é provável que seja mais eficaz e mais segura do que qual quer manobra que um reanimador execute. No entanto, se a tosse é ausente ou ineficaz e o objeto obstruir comple tamente a via aérea, a criança vai ficar asfixiada necessitando então de intervenções ativas para a sua resolução
>> casos leves de obstrução = abordagem do adulto.
>> Os casos graves em pacientes responsivos devem ser abordados através da manobra de Heimlich, buscando expulsar o corpo estranho. Caso a vítima esteja prestes a desmaiar ou não demonstrar melhora do quadro, evoluir para uma parada respiratória, deve-se iniciar as manobras de reanimação
>>Nos casos não responsivos, deve-se solicitar uma ajuda especializada imediatamente, deitar o paciente em decúbito dorsal sob uma superfície rígida, checar os pulsos e caso necessário, iniciar as manobras de RCP, lembrando de reavaliar a via aérea após cada ciclo. As compressões devem continuar até o sucesso da expulsão do corpo estranho e retorno à respiração espontânea ou chegada do suporte avançado de vida.
Diante de PCR acionar sistema de emergência e monitorar pct. Se estiver sozinho, permaneça com o bebê para executar 1 minuto de RCP antes de buscar ajuda. A única exceção a realizar 1 minuto de SBV antes de pedir ajuda é no caso de colapso súbito perante o reanimador, e este se encontra sozinho com a vítima. Neste caso a causa prová- vel da paragem cardíaca é uma arritmia e a criança pode necessitar de desfibrilação.
O passo a passo da RCP na criança apresenta algumas especificidades, que diferenciam do adulto. Nas crianças inconscientes, o relaxamento do palato mole e da epiglote pode causar obstrução da via aérea proceder à permeabilização da via aérea efetuando simultaneamente a extensão da cabeça (inclinação da cabeça para trás) e elevação da mandíbula (mento ou queixo). Após avaliar a segurança do local, responsividade, respiração e o pulso carotídeo ou femoral da vítima,se o paciente não estiver com via aérea avançada, deve-se proceder a relação compressões-ventilações: 30:2 com um único socorrista e 15:2 com pelo menos 2 socorristas. Se tiver via aérea avançada, fazer 1 ventilação a cada 6s (10 ventilações/min) com compressões torácicas contínuas a uma velocidade de 10 a 120/min. As compressões devem ser feitas com a borda de uma mão a uma profundidade de 5cm (1/3 da altura do tórax). Na chegada do DEA (desfibrilador automátioco externo), você coloca uma pá na parte superior direita do tórax, abaixo da clavícula da vítima (linha medioclavicular), justamente à direita do esterno. Coloque a outra pá do lado esquerdo do tórax da vítima, uns poucos centímetros abaixo da axila esquerda (Ictus cordis – linha hemiclavicular).
OVACE EM <1 ANO
Frequentemente proveniente da ingestão de líquidos, principalmente o leite materno.
A suspeita clínica se faz diante de uma bebê/lactente engasgado que tosse e/ou apresenta sinais de sufocamen to, com choro fraco ou silencioso.
Gravidade:
· Nos casos leves de OVACE, com obstrução parcial da via aérea, encontramos uma vítima capaz de tossir, emitir sons e chorar.
· Nos caos graves, a vítima apresenta uma obstrução total da via aérea, não conse guindo tossir ou chorar.
Conduta
>> casos leves: apenas pegar bebê no colo em pé e:
· Anteriorizar a vítima
· Permitir a tosse
· Monitorar o paciente de forma vi- gilante, pois o quadro pode se agravar
>>Quadros graves e responsivos	devem ser apoiados sobre o antebraço do socorrista em decúbito ventral, estando esse apoia do sobre a coxa, posicionando a mão próxima ao mento, com os dedos próximos às clavículas e fúrcula. O socorrista deve realizar uma inclinação da vítima, de maneira que a ca beça fique em um nível inferior aos membros e posteriormente promover golpes com a região hipotênar entre as escápulas, para, em seguida, virar o bebê e realizar 5 compressões torácicas na região intermamilar com 2 dedos. Feita as compressões, virar a criança e avaliar via aérea buscan do corpo estranho. Caso o corpo estranho não seja facilmente retirável você deve retornar a manobra. Esse procedimento deve ser repetido até que o bebê expulse o corpo estranho ou perca a consciência.
>>Nos casos de obstrução grave com o bebê não responsivo, a vítima deve ser colocada em decúbito dorsal em uma superfície rígida, sendo checado o pulso. Se a vítima estiver com o pulso ausente, deve-se iniciar a RCP, porém, se o pulso presente, deve-se realizar compressões torácicas com objetivo de remoção do corpo estranho, lembrando-se de abrir vias aéreas e realizar inspeção, removendo o corpo estranho quando possível, caso contrário, e o corpo estranho não seja localizado, realizar uma insuflação, e diante do insucesso no momento da insuflação, pode-se posicionar melhor a cabeça e considerar laringoscopia direta e remoção com pinça (pinça de Magill).
Se insucesso no meio extra-hospita lar, manter compressões torácicas até expulsão do corpo estranho ou caso evolua para PCR, realizar manobras de reanimação cardiopulmonar.
A RCP no bebê apresenta múltiplas particularidades. De início temos que a artéria braquial é a região indicada para a checagem do pulso. Além disso, as compressões devem ser feitas com 2 dedos, em caso de um socorrista ou a técnica do envolvimento do tórax com as mãos e compressões com os polegares em caso de 2 socorristas, a 1/3 da profundidade anteroposterior do tórax do bebê, ou aproximadamente 4 cm. No bebê, em decúbito dorsal a cabeça fica habitualmente fletida em relação ao pescoço deve-se efetuar apenas uma ligeira extensão da cabeça de forma a obter uma “posição neutra”, isto é, a face do bebê fica paralela ao plano onde se encontra deitado. Nos bebês sugere-se como posição de recuperação a colocação em decúbito lateral, usando uma almofada ou um lençol dobrado, colocado por trás, a nível das costas, para manter a posição estável
Manobra de compressão com dois dedos no bebê