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Christiane Novais- 6º semestre medicina CHOQUE - Choque – má perfusão tecidual; - Liberação deficiente de O₂ para a mitocôndria; - Aumento do metabolismo anaeróbico; - Aumento de ácido lático; - Morte celular – insuficiência do órgão; MECANISMOS 1. Depleção do volume vascular (hipovolêmico); 2. Compressão do coração e grandes vasos (restritivo); 3. Falha da bomba (cardiogênico); 4. Perda do controle autonômico (neurogênico); a. Paciente tetraplégico, com lesão medular superior, pode ficar bradicárdico ou com FC normal, mesmo estando em choque, porque ele perde o controle autonômico, diminuindo a RVP, e por isso ficando com PA baixa! 5. Resposta inflamatória sistêmica grave por infecção (séptico); CHOQUE HEMORRÁGICO FISIOPATOLOGIA Desequilíbrio orgânico grave = pressão sanguínea e débito cardíaco serão insuficientes para manter a pressão periférica! Desequilíbrio não grave = mecanismos de compensação para manter a perfusão tecidual! -> Até 20% da volemia = compensação; Christiane Novais- 6º semestre medicina Choque compensado – perfusões cerebral e miocárdica preservadas, órgãos menos críticos hipoperfundidos; Politraumatizado = hipovolêmico 1. Tentativa de manter o débito cardíaco; 2. Vasoconstrição periférica; 3. Taquicardia; 4. Sangramento persistente; ੦ Diminuição da pressão de pulso (tem que ser >30 mmHg, não pode estar convergente); ੦ Hipotensão; ੦ Morte celular; CHOQUES NÃO HEMORRÁGICOS CARDIOGÊNICO ੦ Perda da bomba; ੦ Diminuição do volume sistólico, IAM, ICC; OBSTRUTIVO E CONDIÇÕES QUE SIMULAM CHOQUE ੦ Tamponamento cardíaco; ੦ Pneumotórax hipertensivo; ੦ Reflexo vagal (estômago/ bexiga distendido); NEUROGÊNICO ੦ Lesão medular – perda do tônus simpático; ੦ Perda de resistência vascular periférica; ੦ Hipotensão sem taquicardia; NORADRENALINA É PRIMEIRA LINHA! SÉPTICO ੦ Raro no politraumatizado; SINAIS CLÍNICOS UNIRIO | 2016 Você atende um paciente inconsciente, sem história de trauma, que apresenta pressão sistólica = 70 e FC = 80 bpm. Nessa situação, a hipótese diagnóstica principal é: a) Choque neurogênico; Christiane Novais- 6º semestre medicina b) Choque cardiogênico; c) Choque hemorrágico; d) Choque obstrutivo; e) Desidratação grave; MARCADORES CLÍNICOS DO ESTADO DE CHOQUE A – Hipotensão Pouco sensível (porém específico) de choque; PAS < 90 mmHg = CHOQUE; Hipotensão postural – queda de 10 mmHg por período superior a 30 segundos ao adquirir posição supina; B – Pressão diferencial (pressão de pulso) Diferença entre diastólica < 20 mmHg – choque; C – Taquicardia/bradicardia e taquipneia Taquicardia – manifestação evidente (atletas, marca-passo, medicamentos); Taquipneia – compensar a acidose- expulsar o CO2; D – Hipoperfusão cutânea Descarga adrenérgica e vasoconstrição; E – Alteração do nível de consciência Fluxo cerebral inadequado – distúrbios do sensório (sensível, porém não específico); Politraumatizados – álcool, drogas podem confundir; F – Oligúria Mais sensível e específico dos sinais de choque; G – Isquemia miocárdica Choque – sinais ECG de isquemia – problemas primários ou secundários; H – Acidose metabólica Aumento da frequência respiratória e redução do excesso de base; DIAGNÓSTICO – CHOQUE HIPOVOLÊMICO ● Taquicardia e vasoconstrição; ● Pele fria e diaforética; ● Redução do débito urinário; ● Taquipneia; ● Alteração dos níveis de consciência; ○ Perda >40% da volemia; ● Frequência cardíaca considerada taquicardia Christiane Novais- 6º semestre medicina Americanos: 1 hemácias : 1 plasma fresco congelado : 1 plaqueta Canadenses: 2 hemácias : 1 plasma fresco congelado : plaquetas a depender do exame (<100.000 em TCE sim, <50.000 para todos) Agentes antifibronilítico- ácido tranexâmico/ dransamin; SMS-RJ | 2018 Um paciente, vítima de ferimento penetrante de tórax por arma de fogo, é admitido na Emergência, desorientado, com FR = 35 irpm, FC = 130 bpm e PA = 80x35 mmHg. De acordo com o ATLS®, esse paciente encontra-se em choque hemorrágico classe: a) IV; b) III; c) II; d) I; e) nenhuma das anteriores AVALIAÇÃO INICIAL – CHOQUE Politraumatizado – choque hipovolêmico; Permeabilidade de via aérea – ventilação adequada; Exame físico – sinais vitais MEDIDAS AUXILIARES Sonda gástrica – reflexo vagal; Monitorização da diurese IDENTIFICAÇÃO DO SANGRAMENTO - Tórax/abdome/pelve; - Raio X do tórax/pelve; - Lavado peritoneal; - Ultrassom Fast; TRATAMENTO DO CHOQUE HEMORRÁGICO 1. Reposição volêmica de cristaloides Ringer lactato 39 ºC – 1 L 2 acessos venosos periféricos – mínimo nº 18; 2. Tipagem sanguínea/exames laboratoriais; Christiane Novais- 6º semestre medicina 3. Monitorização; 4. A importância de parar o sangramento; 5. Monitorização da diurese ੦ 0,5 mL/kg/h – adultos; ੦ 1 mL/kg/h – crianças; SANGRAMENTO EXTERNO Torniquete x compressão ੦ Torniquete é exceção; ੦ Amputação traumática; ੦ Condições especiais – até uma hora; CONCEITO DA HIPOTENSÃO PERMISSIVA Reposição contínua não substitui o controle da hemorragia; -Reposição maciça antes do controle da hemorragia; ੦Reverte vasoconstrição; ੦ Desaloja trombos; ੦ Aumenta o sangramento; 1. Retardo da reposição agressiva até controle da hemorragia; 2. PA sistólica até 90 mmHg; 3. Contraindicada em TCE (precisa de fluxo para ir pro cérebro); Contraindicação absoluta - TCE RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA REPOSIÇÃO DE SANGUE – DERIVADOS -> Concentrado de hemácias Indicada – perda estimada acima de 30%; Choque classe III – sangue tipo específico com prova cruzada (se hipotenso, faz sangue); Choque classe IV – sangue; O Rh negativo (se homens, O+) e hemoderivados; Christiane Novais- 6º semestre medicina Ácido tranexâmico – 1 g nas primeiras 3 horas; AVALIAÇÃO INVASIVA MONITORIZAÇÃO DE PVC PROBLEMAS NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM CHOQUE Idade ੦ Alterações fisiológicas do idoso; ੦ Diferentes respostas; ੦ Atitude mais agressiva Atletas ੦ Volume sanguíneo aumentado; ੦ Débito cardíaco aumentado; ੦ Frequência cardíaca baixa; Hipovolemia fisiológica; Medicamentos e marca-passo; FUSP-RP | 2016 Um homem de 21 anos, vítima de queda de moto há 40 minutos, foi trazido pelo SAMU para centro de referência em trauma, sobre prancha rígida e com colar cervical e confuso. A equipe de atendimento pré-hospitalar informou importante deformidade da coxa direita (imobilizada adequadamente) e fratura de bacia, e infundiu até a chegada ao hospital 3L de solução cristaloide. Não há evidência de trauma de crânio. Ao exame físico, observam-se SatO₂ = 93%, FC = 130 bpm, PA = 90x60 mmHg e escala de coma de Glasgow = 14. A melhor estratégia para o tratamento desse paciente compreende: a) Continuar reanimação volêmica com solução cristaloide e hipotensão permissiva, e encaminhá-lo para realizar raios X da bacia e do membro inferior direito; b) Continuar infusão de cristaloide, aguardar exames laboratoriais para iniciar transfusão de concentrado de hemácias e solicitar raios X de bacia na sala de trauma; c) Iniciar reposição de concentrado de hemácias, aguardar coagulograma para transfusão de plasma fresco congelado e encaminhá-lo para realizar raios X da bacia e do membro inferior direito; d) Iniciar transfusão de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e hipotensão permissiva, imobilizar a bacia do paciente e solicitar raios X de bacia na sala de trauma; Christiane Novais- 6º semestre medicina e) Nenhuma das anteriores;
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