Choque: Causas e Sinais

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Christiane Novais- 6º semestre medicina
CHOQUE
- Choque – má perfusão tecidual;
- Liberação deficiente de O₂ para a mitocôndria;
- Aumento do metabolismo anaeróbico;
- Aumento de ácido lático;
- Morte celular – insuficiência do órgão;
MECANISMOS
1. Depleção do volume vascular (hipovolêmico);
2. Compressão do coração e grandes vasos (restritivo);
3. Falha da bomba (cardiogênico);
4. Perda do controle autonômico (neurogênico);
a. Paciente tetraplégico, com lesão medular superior, pode ficar bradicárdico ou
com FC normal, mesmo estando em choque, porque ele perde o controle
autonômico, diminuindo a RVP, e por isso ficando com PA baixa!
5. Resposta inflamatória sistêmica grave por infecção (séptico);
CHOQUE HEMORRÁGICO
FISIOPATOLOGIA
Desequilíbrio orgânico grave = pressão sanguínea e débito cardíaco serão insuficientes
para manter a pressão periférica!
Desequilíbrio não grave = mecanismos de compensação para manter a perfusão tecidual!
-> Até 20% da volemia = compensação;
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Choque compensado – perfusões cerebral e miocárdica preservadas, órgãos menos críticos
hipoperfundidos;
Politraumatizado = hipovolêmico
1. Tentativa de manter o débito cardíaco;
2. Vasoconstrição periférica;
3. Taquicardia;
4. Sangramento persistente;
੦ Diminuição da pressão de pulso (tem que ser >30 mmHg, não pode estar convergente);
੦ Hipotensão;
੦ Morte celular;
CHOQUES NÃO HEMORRÁGICOS
CARDIOGÊNICO
੦ Perda da bomba;
੦ Diminuição do volume sistólico, IAM, ICC;
OBSTRUTIVO E CONDIÇÕES QUE SIMULAM CHOQUE
੦ Tamponamento cardíaco;
੦ Pneumotórax hipertensivo;
੦ Reflexo vagal (estômago/ bexiga distendido);
NEUROGÊNICO
੦ Lesão medular – perda do tônus simpático;
੦ Perda de resistência vascular periférica;
੦ Hipotensão sem taquicardia;
NORADRENALINA É PRIMEIRA LINHA!
SÉPTICO
੦ Raro no politraumatizado;
SINAIS CLÍNICOS
UNIRIO | 2016 Você atende um paciente inconsciente, sem história de trauma, que
apresenta pressão sistólica = 70 e FC = 80 bpm. Nessa situação, a hipótese diagnóstica
principal é:
a) Choque neurogênico;
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b) Choque cardiogênico;
c) Choque hemorrágico;
d) Choque obstrutivo;
e) Desidratação grave;
MARCADORES CLÍNICOS DO ESTADO DE CHOQUE
A – Hipotensão
Pouco sensível (porém específico) de choque;
PAS < 90 mmHg = CHOQUE;
Hipotensão postural – queda de 10 mmHg por período superior a 30 segundos ao adquirir
posição supina;
B – Pressão diferencial (pressão de pulso)
Diferença entre diastólica < 20 mmHg – choque;
C – Taquicardia/bradicardia e taquipneia
Taquicardia – manifestação evidente (atletas, marca-passo, medicamentos);
Taquipneia – compensar a acidose- expulsar o CO2;
D – Hipoperfusão cutânea
Descarga adrenérgica e vasoconstrição;
E – Alteração do nível de consciência
Fluxo cerebral inadequado – distúrbios do sensório (sensível, porém não específico);
Politraumatizados – álcool, drogas podem confundir;
F – Oligúria
Mais sensível e específico dos sinais de choque;
G – Isquemia miocárdica
Choque – sinais ECG de isquemia – problemas primários ou secundários;
H – Acidose metabólica
Aumento da frequência respiratória e redução do excesso de base;
DIAGNÓSTICO – CHOQUE HIPOVOLÊMICO
● Taquicardia e vasoconstrição;
● Pele fria e diaforética;
● Redução do débito urinário;
● Taquipneia;
● Alteração dos níveis de consciência;
○ Perda >40% da volemia;
● Frequência cardíaca considerada taquicardia
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Americanos: 1 hemácias : 1 plasma fresco congelado : 1 plaqueta
Canadenses: 2 hemácias : 1 plasma fresco congelado : plaquetas a depender do exame
(<100.000 em TCE sim, <50.000 para todos)
Agentes antifibronilítico- ácido tranexâmico/ dransamin;
SMS-RJ | 2018 Um paciente, vítima de ferimento penetrante de tórax por arma de fogo, é
admitido na Emergência, desorientado, com FR = 35 irpm, FC = 130 bpm e PA = 80x35
mmHg. De acordo com o ATLS®, esse paciente encontra-se em choque hemorrágico
classe:
a) IV;
b) III;
c) II;
d) I;
e) nenhuma das anteriores
AVALIAÇÃO INICIAL – CHOQUE
Politraumatizado – choque hipovolêmico;
Permeabilidade de via aérea – ventilação adequada;
Exame físico – sinais vitais
MEDIDAS AUXILIARES
Sonda gástrica – reflexo vagal;
Monitorização da diurese
IDENTIFICAÇÃO DO SANGRAMENTO
- Tórax/abdome/pelve;
- Raio X do tórax/pelve;
- Lavado peritoneal;
- Ultrassom Fast;
TRATAMENTO DO CHOQUE HEMORRÁGICO
1. Reposição volêmica de cristaloides Ringer lactato 39 ºC – 1 L 2 acessos venosos
periféricos – mínimo nº 18;
2. Tipagem sanguínea/exames laboratoriais;
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3. Monitorização;
4. A importância de parar o sangramento;
5. Monitorização da diurese
੦ 0,5 mL/kg/h – adultos;
੦ 1 mL/kg/h – crianças;
SANGRAMENTO EXTERNO
Torniquete x compressão
੦ Torniquete é exceção;
੦ Amputação traumática;
੦ Condições especiais – até uma hora;
CONCEITO DA HIPOTENSÃO PERMISSIVA
Reposição contínua não substitui o controle da hemorragia;
-Reposição maciça antes do controle da hemorragia;
੦Reverte vasoconstrição;
੦ Desaloja trombos;
੦ Aumenta o sangramento;
1. Retardo da reposição agressiva até controle da hemorragia;
2. PA sistólica até 90 mmHg;
3. Contraindicada em TCE (precisa de fluxo para ir pro cérebro);
Contraindicação absoluta - TCE
RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
REPOSIÇÃO DE SANGUE – DERIVADOS
-> Concentrado de hemácias
Indicada – perda estimada acima de 30%;
Choque classe III – sangue tipo específico com prova cruzada (se hipotenso, faz sangue);
Choque classe IV – sangue;
O Rh negativo (se homens, O+) e hemoderivados;
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Ácido tranexâmico – 1 g nas primeiras 3 horas;
AVALIAÇÃO INVASIVA MONITORIZAÇÃO DE PVC
PROBLEMAS NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM CHOQUE
Idade
੦ Alterações fisiológicas do idoso;
੦ Diferentes respostas;
੦ Atitude mais agressiva
Atletas
੦ Volume sanguíneo aumentado;
੦ Débito cardíaco aumentado;
੦ Frequência cardíaca baixa;
Hipovolemia fisiológica;
Medicamentos e marca-passo;
FUSP-RP | 2016 Um homem de 21 anos, vítima de queda de moto há 40 minutos, foi
trazido pelo SAMU para centro de referência em trauma, sobre prancha rígida e com colar
cervical e confuso. A equipe de atendimento pré-hospitalar informou importante
deformidade da coxa direita (imobilizada adequadamente) e fratura de bacia, e infundiu até
a chegada ao hospital 3L de solução cristaloide. Não há evidência de trauma de crânio. Ao
exame físico, observam-se SatO₂ = 93%, FC = 130 bpm, PA = 90x60 mmHg e escala de
coma de Glasgow = 14. A melhor estratégia para o tratamento desse paciente compreende:
a) Continuar reanimação volêmica com solução cristaloide e hipotensão permissiva, e
encaminhá-lo para realizar raios X da bacia e do membro inferior direito;
b) Continuar infusão de cristaloide, aguardar exames laboratoriais para iniciar
transfusão de concentrado de hemácias e solicitar raios X de bacia na sala de
trauma;
c) Iniciar reposição de concentrado de hemácias, aguardar coagulograma para
transfusão de plasma fresco congelado e encaminhá-lo para realizar raios X da
bacia e do membro inferior direito;
d) Iniciar transfusão de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e
hipotensão permissiva, imobilizar a bacia do paciente e solicitar raios X de
bacia na sala de trauma;
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e) Nenhuma das anteriores;