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Materiais cirúrgicos Definição: conjunto de objetos, instrumentos e equipamentos que entram em contato direto ou indireto com a região operatória, utilizados para a execução de determinado procedimento cirúrgico. Classificação: Disposição do instrumental na mesa: A colocação dos instrumentos na mesa de instrumentação deve seguir a mesma ordem usada na classificação dos mesmos: 1. Diérese; 4. Exposição; 2. Preenção; 5. Especial; 3. Hemostasia; 6. Síntese. Tipo Função Exemplos Diérese Corte, divulsão Bisturi, tesouras Preensão Apanhar estruturas Pinças anatômicas e dente-de-rato Hemostasia Pinçamento de vasos Pinças hemostáticas (Halsted, Kelly) Exposição Afastamento de tecidos Afastadores (Farabeuf, Gosset) Especial Própria Pinças Babcock Síntese União de tecidos Porta-agulhas, agulhas 1. Bisturis São os instrumentos de corte primário, para realizar a incisão do tecido. É constituído por um cabo reto com encaixe em uma de suas extremidades para uma lâmina descartável. As lâminas pequenas (n°9 a 17) são utilizadas no cabo n°3 e destinadas para cirurgias mais delicadas. Já as lâminas maiores (n° 18 a 50) são utilizadas no cabo n°4. Deve-se segurar o bisturi na palma da mão, prendendo pelo dedo polegar e pelo terceiro e quarto dedos e o indicador apoiando por cima. Outra forma de segurar o bisturi é sob a mão, semelhante à empunhadura do arco do violino. 1. Bisturis A retirada, assim como a colocação deve ser feita com cuidado e com a utilização de um porta-agulhas. 2. Tesouras As tesouras servem para cortar tecidos e materiais (gaze, fios) e promover a dissecção e separação dos tecidos. Elas possuem várias formas, tamanhos e pesos, sendo classificadas de acordo com o tipo de ponta. São utilizados 3 tipos básicos de tesouras: Metzembaum, Mayo e as cirúrgicas. Metzembaum: usada para seccionar tecidos, dividir vasos sanguíneos e até mesmo para dissecção. Mayo: utilizadas para remover e cortar tecidos mais densos (fáscia e músculos). Tesouras cirúrgicas: destinam-se para secção de fios e outros materiais. Geralmente são retas, pesadas e rombas. Tesoura cirúrgica aguda reta 2. Tesouras Forma correta de segurar a tesoura. Tesoura cirúrgica romba-aguda reta Tesoura cirúrgica romba curva 3. Hemostasia São os instrumentos utilizados para fazer o pinçamento de pequenos vasos sanguíneos e pinçar fios de sutura e tecidos orgânicos a fim de estabelecer a hemostasia. Elas possuem argola e cremalheira para manter as pontas fechadas em vários graus de pressão. Pinça Halsted (mosquito): é usada para vasos pequenos e possuem serrilhas de lâminas transversais. Pinça kelly: usada para vasos maiores, fios grossos e pinçamento pela ponta de tecidos. Pinça Rochester: é uma pinça hemostática robusta, usada para pinçamento de pedículos e órgãos circundados com vasos. Elas possuem sulcos longitudinais com sulcos cruzados nas extremidades das pontas para evitar deslizamento tecidual. 3. Hemostasia Pinça Kocher: possui pontas mais longas e robustas, além de dentes-de-rato. É usada para pinçamentos em tecidos ou pinçamento pelas pontas para a tração de aponeurose. 4. Pinças de campo As pinças de campo operatório tem como finalidade fixar os panos de campo à pele do paciente, para impedir que a sua posição seja alterada durante o trabalho. Também podem ser utilizadas para manter mangueiras de sucção, cabos de eletrocauterio e outros equipamentos necessários unido aos panos de campo. Pinça de Cheron: utilizada para realização da antissepsia do paciente por possuir hastes longas, assegurando que o auxiliar não se contamine. Apresentam cremalheiras e angulação em suas hastes. As garras são ligeiramente ovais e com ranhuras para fixação das gazes. Pinça de Foerster: é uma pinça de longas hastes, com anéis na extremidade de sua parte prensora, muito utilizadas na antissepsia do campo operatório. 5. Pinças de dissecação Destinam-se para manipulação de tecidos, variando de comprimento e formato das pontas, com ou sem dentes de rato. As pinças com dentes de rato são normalmente utilizadas para preensão de tecidos mais densos como pele e aponeurose. As que não possuem dentes apresentam pequenas estrias transversais nas pontas propiciando pinçamento atraumático e servem para manipulação de tecidos delicados como vasos, nervos, parede de vísceras. Pinça Adson: possuem pontas afinadas, com ou sem dentes de rato, podendo ser reta ou angulada. Pinça Allis: é uma pinça de apreensão traumática, sua porção prensara possui hastes que não se tocam, com exceção das extremidades, curvadas uma em direção à outra e com múltiplos dentículos em suas pontas têm poder de preensão por denteamento fino nas superfícies de contato. Pinça dente-de-rato 5. Pinças de dissecação Pinça Babcock: possuem os mesmos usos das pinças de Allis. Pinças Cushing: podem ser retas ou curvas, com ou sem dentes, usadas para trabalho em áreas profundas, e com pouca exposição. Pinça Bakey: possuem pontas delicadas e atraumáticas, podem ser retas ou curvas. Pinça Durval: é uma pinça de apreensão atraumática, formato triangular, tendo superfície ampla de contato com ranhuras nas três faces do triângulo, serve para preensão de tecidos ou vísceras 5. Pinças de dissecação Pinça Lucae: possuem suas hastes em forma de baioneta, foram idealizadas para permitir maior visibilidade em campo operatório exíguo. Pinças Mayo: são utilizadas nas situações em que se deseja realizar preensão tecidual sem grande traumatismo, pois possui serrilhados arredondados nas pontas. 6. Afastadores Servem para afastar os tecidos para que o cirurgião possa visualizar mais adequadamente o campo, expondo os planos anatômicos ou órgãos subjacentes para propiciar o desenvolvimento de determinado ato operatório. Farabeuf: são afastadores de mão, com hastes de comprimento e largura variados constituído basicamente de uma lâmina metálica dobrada no formato da letra "C", usado para afastar pele, subcutâneo e músculos superficiais. Langenbeck: tem a mesma utilização, porém possui cabo e pode ser mais comprido variando de 20 a 24 cm, ou com lâminas delicadas na ponta com 10 a 16 mm de largura e 3 a 5 cm de comprimento. Doyen: apresentam superfície maior que os afastadores de Langenbeck, possibilitando maior afastamento. 6. Afastadores Volkmann: possuem de uma a seis garras em forma de ancinho, rombas ou agudas, na extremidade possibilitando maior aderência. Variando de 11 a 16 cm, usado somente em planos musculares. Hohman: possui vários comprimentos, com lâminas de largura variadas, apresenta bico utilizado para envolver ossos ou fragmentos fraturados, enquanto a lâmina afasta a musculatura. Senn: possuem extremidade dupla onde em uma apresenta ter dentes curvos. Eles retraem a pele e camadas musculares superficiais, porém possuem uso limitado em grandes massas musculares. 6. Afastadores Gosset: usado para afastar parede abdominal apresenta duas hastes paralelas apoiadas em uma barra lisa e não possui mecanismo de catraca. Gelpi: apresenta extremidade aguda única de preensão, com cabos articuláveis e dispositivo de trava acionado com os dedos. Finochietto: usado em cirurgia do tórax para abertura dos espaços intercostais ou medioesternal, possuindo engrenagem na barra transversa. Balfour: é utilizado em grande parte das operações abdominais, além de separar as paredes laterais, também afasta a extremidade superior ou inferior pelo acoplamento de uma válvula semelhante a de Doyen. 6. Afastadores Weitlaner: possuicabos articuláveis e não-articuláveis, três ou quatro ramos rombos ou agudos, em ancinho, em suas extremidades. 7. Especiais São instrumentos que foram desenvolvidos para manobras específicas em certos órgãos ou tecidos. Intestinais Pinças gastrointestinais são pinças longas utilizadas nas técnicas de ressecção de segmentos do tubo digestivo para evitar a passagem de secreções para a área que está sendo manuseada. 7. Especiais Cardiovasculares Para hemostasia temporária, utilizam-se clamps atraumáticos que bloqueiam a luz dos vasos, virtualmente sem causarem danos às suas paredes. As superfícies das garras dessas pinças apresentam estrias ou serrilhados apropriados para não provocar traumatismo aos vasos por elas manuseados. As pinças de Bulgdog são muito úteis no manuseio de vasos de pequeno calibre, notadamente em locais de difícil acesso. 7. Especiais Clamps de Satinsky: são clamps longos, muito úteis em cirurgia cardiovascular. Tesoura Potts-Smith: possuem pontas finas e anguladas com diferentes ângulos, muito utilizadas também nas revascularizações. Ortopédicos As Ruginas e Costótomos são destinados ao deslocamento de periósteos e secção de costelas, respectivamente, para o acesso da cavidade torácica. Nas cirurgias são utilizadas serras elétricas com lâminas oscilatórias para secção esternal ou serra manual denominada de serra Gigli, formada de arame de aço corrugado. Rugina Costótomo 7. Especiais Ginecológicos Nas ovário-histerectomias empregam-se ganchos especiais, sendo mais utilizados a de Snook ou a de Covault. As curetas destinam-se a raspagem de tecido ou outro material de paredes cavitárias. São utilizadas para se obter enxertos de ossos esponjosos e retirar amostras de tecido ósseo e remover o núcleo polposo durante fenestração de disco intervertebral. 8. Instrumentos de síntese São os responsáveis pelas manobras destinadas à reconstituição anatômica e/ou funcional de um tecido ou órgão e do fechamento da ferida cirúrgica, através da sutura. Porta-agulha Os porta-agulhas são usados para pegar e manipular agulhas curvas. Porta-agulha de Mayo-Hegar: é semelhante às pinças hemostáticas clássicas, é preso aos dedos pelos anéis presentes em suas hastes e possui cremalheira para travamento, em pressão progressiva. São utilizadas para aumentar a sua eficiência na imobilização da agulha durante a sutura, impedindo sua rotação quando a força é aplicada. É ideal para suturas em profundidade e também para transfixação de estruturas rígidas como osso e pele. Porta agulha de Mathieu: não possui aros ou anéis digitais. São utilizados presos à palma da mão. Sua melhor indicação seria para sutura de estruturas que oferecem pouca resistência à passagem da agulha, como trabalho em superfície. 8. Instrumentos de síntese Porta-agulha de Olsen-Hegar: tem como característica reunir, num só instrumento, as funções do porta-agulhas e da tesoura para corte dos fios, proximal a face preensora. Porta-agulha de Gillies: possui anéis nas hastes, que são assimétricas: a mais longa para o dedo anular e a mais curta para o polegar, a que lhe confere maior ergonomia. Não possui cremalheira para travar as hastes, mais indicada para sutura com agulhas pequenas, em tecidos mais brandos Agulha As agulhas cirúrgicas são feitas a partir do aço rico em carbono, tornando a liga de metais mais fortes e inertes. É composta de três partes: ponta, corpo e fundo. 8. Instrumentos de síntese As agulhas retas (de Keith) são usadas geralmente em locais acessíveis, nos quais a agulha pode ser manipulada diretamente com os dedos. As agulhas curvas devem ser manipuladas com porta-agulhas. As agulhas de um quarto (1/4) de círculo são usadas primariamente em procedimentos oftalmológicos. As de três oitavos (3/8) e de meio (1/2) círculo são as agulhas cirúrgicas mais comumente usadas na medicina veterinária. Agulhas de meio círculo ou de cinco oitavos (5/8) de círculo, apesar de exigirem mais pronação e supinação do pulso, são mais fáceis de usar em posições confinadas. As agulhas de corte apresentam geralmente duas ou três bordas de corte opostas. Elas são projetadas para uso em tecidos difíceis de penetrar (tais como a pele). As agulhas de corte reverso possuem uma terceira borda de corte localizada na curvatura externa (convexa); isso as torna mais fortes que as agulhas de corte convencionais de tamanho semelhante e reduz o risco de recorte tecidual. As agulhas de corte lateral (agulhas em espátula) são chatas nas partes superior e inferior. Geralmente são usadas em procedimentos oftalmológicos. As agulhas afiladas (agulhas redondas) possuem uma ponta afiada que perfura e abre tecidos sem cortá-los. Elas são usadas geralmente em tecidos facilmente penetráveis (intestino, tecido subcutâneo ou fáscias). 8. Instrumentos de síntese As agulhas de corte afilado, que são uma combinação de ponta de borda de corte reverso e corpo de ponta afilada, geralmente são usadas para suturar tecidos fibrosos, densos e resistentes (como tendões) e no caso de alguns procedimentos cardiovasculares (como enxertos vasculares). As agulhas de ponta romba e arredondada podem dissecar tecidos friáveis sem cortá-los. Ocasionalmente são usadas para suturar órgãos parenquimatosos moles (fígado e rins). Seleção de fios de sutura As considerações para a seleção de um fio de sutura incluem quanto tempo ele terá de ajudar a reforçar o ferimento ou tecido, o risco de infecção, o efeito do material de sutura na cicatrização do ferimento e a dimensão e força necessária da sutura. Fechamento abdominal: na pele, devem ser usados fios monofilamentares para evitar trançamento ou transporte capilar de bactérias para tecidos mais profundos. Músculos e tendões: os músculos têm fraco poder de retenção e são difíceis de suturar. Podem ser usados materiais de sutura absorvíveis ou não absorvíveis. O material empregado para um reparo tendinoso deve ser forte, não-absorvível e minimamente reativo. 8. Instrumentos de síntese Órgãos parenquimatosos e vasos: órgãos parenquimatosos (como fígado, baço e rins) geralmente são suturados com fios monofilamentares absorvíveis. Devem ser evitados fios multifilamentares em áreas de contaminação, e fios de sutura com arrasto maior podem tender a cortar os tecidos. Órgãos viscerais ocos: recomendam-se geralmente fios de sutura absorvíveis para órgãos viscerais ocos (como traqueia, trato gastrintestinal ou bexiga) para evitar retenção tecidual de material estranho quando o ferimento cicatrizar. Ferimentos infectados ou contaminados: se possível, devem ser evitados fios de sutura em ferimentos altamente contaminados ou infectados. Não devem ser usados fios de sutura não-absorvíveis multifilamentares em tecidos infectados, pois eles potencializam a infecção e podem fistular. Prefere-se um material absorvível; no entanto, deve-se evitar o categute cirúrgico, pois sua absorção em tecido infectado é imprevisível. Os fios de sutura monofilamentares sintéticos de náilon e polipropileno (não-absorvíveis) podem deflagrar menos infecção em tecidos contaminados do que fios metálicos. 9. Grampeadores cirúrgicos Os grampeadores mecânicos são aparelhos acionados pelo cirurgião para aplicação de grampos metálicos. Atualmente as técnicas de suturas se complementam para um melhor resultado e estão amplamente sendo utilizadas em cirurgia vascular, torácica, ginecológica e síntese de vísceras parenquimatosas como fígado, baço e pâncreas, incluindo instrumentos para ligar vasos e aproximar feridas, bem como seccionar, aproximar e fazer a anastomose de tecidos.Vantagens 1. A redução do tempo de cirurgia; 2. Diminuição do traumatismo tecidual por menor manipulação e exposição das estruturas; 3. Redução do risco de contaminação, principalmente por permitir a realização da cirurgia com vísceras praticamente fechadas; 4. Não possuir reação tecidual por ser constituída de material inerte e não absorvível; 5. Ter menor risco de isquemia na linha de sutura, devido a pressão ser aplicada padronizada e mecanicamente; 6. Pode ser executada em regiões anatômicas desfavoráveis para a confecção de sutura manual. No entanto deve se ter o cuidado na escolha do material em relação ao tamanho dos grampos e tamanho do órgão a ser trabalhado para que não ocorra esmagamento ou deiscência tecidual. A sutura mecânica isoladamente não é hemostática. A pressão exercida pelos grampeadores é suficiente para que pequenos vasos passem por entre as linhas dos grampos permitindo a manutenção da vascularização e como consequência a vitalidade das bordas a serem suturadas. 9. Grampeadores cirúrgicos Tipos de grampeadores 1. Grampeadores simples – cutâneos, de hemostasia ou de fixação; 2. Grampeadores que suturam apenas; 3. Grampeadores que suturam e cortam – anastomoses. Grampeadores simples: são aqueles em que os grampos são aplicados um a um de forma a aproximar superfícies ou fixar estruturas. Neste grupo temos os grampeadores cutâneos usados para o fechamento da pele. Possuem forma de ++ e devem ser retirados no pós-operatório. São apresentados em diversos tipos e tamanho e podem ser empregados inclusive para fixação de retalhos de pele. Há também os clipes hemostáticos, que podem tanto ser de uso em cirurgia convencional como em videolaparoscopia. Tem também os grampos de fixação, como aqueles usados para fixar telas em herniorrafias realizadas por laparoscopia. Grampeadores que suturam: seu uso está em geral relacionado em situações em que há necessidade de suturas contínuas. São utilizados quando há necessidade do fechamento de um segmento ou coto. Sua aplicação é ampla na cirurgia do tubo digestório, sendo de grande utilidade em diversas cirurgias, tais como no fechamento do reto nas ressecções anteriores ou no procedimento de Hartmann. Podem ser usados também em procedimentos no tórax, como em biópsias apicais, ressecções em cunha e fechamento de brônquios 9. Grampeadores cirúrgicos Grampeadores que suturam e cortam: associa a capacidade de corte à capacidade de suturar, permitindo a realização de anastomoses entre vísceras ocas. Podem ser divididos em dois grupos: lineares cortantes e circulares. 1. Grampeadores Lineares Cortantes: servem para seccionar, suturar e para realização de anastomoses. A presença da lâmina, que corta o tecido ao mesmo tempo em que a sutura é realizada pela aposição sequencial dos grampos, facilita a confecção de anastomoses na maioria das vezes laterolaterais. São de grande utilidade na execução de gastroenteroanastomoses e enteroenteroanastomoses. Podem, também, ter desenho adaptado a procedimentos laparoscópicos, por exemplo em ligaduras de pedículos de órgãos, como o baço e o rim. 2. Grampeadores Circulares: são compostos de duas partes: uma menor removível, chamada ogiva, que é fixada em um dos segmentos a serem anastomosados e a outra maior e circular, que introduzida pelo outro segmento a ser anastomosado, encaixa-se à ogiva. Ao mesmo tempo em que sutura, uma lâmina circular interna corta o tecido a ser anastomosado. São utilizados para anastomoses entre vísceras ocas. Modelos mais utilizados Surgiclip premium: é um clipador descartável usado para fechar vasos ou outras estruturas tubulares e para vagotomia, simpatectomia e marcação radiográfica. O clipe é fechado apertando-se os cabos do aplicador, o que oclui o vaso ou a estrutura. 9. Grampeadores cirúrgicos Grampeador LDS descartável reforçado: é usado em cirurgia abdominal, ginecológica e torácica para ligar e seccionar vasos sanguíneos e outras estruturas tubulares. O instrumento aplica dois grampos de aço inoxidável para ligar o tecido dentro da garra do cartucho, e a lâmina secciona o tecido entre os dois grampos fechados. Grampeador cirúrgico descartável TA Multifire premium: é empregado para ressecção e transecção em muitos tipos de procedimentos cirúrgicos. Este instrumento aplica duas ou três fileiras assimétricas de grampos de titânio, dependendo do modelo. Grampeador cirúrgico descartável Multifire GIA 60 ou 80: é empregado em cirurgia abdominal, ginecológica, pediátrica e torácica para ressecção, transecção e confecção de anastomose. O instrumento aplica duas fileiras duplas assimétricas de grampos de titânio e secciona simultaneamente o tecido entre elas. Grampeador descartável roticulador 30 e 30-V3: é empregado em muitos tipos de procedimentos cirúrgicos para resseccção e transecção. O Roticulador 30 aplica duas fileiras assimétricas de grampos de aço inoxidável, e o modelo 30-V3 aplica três fileiras assimétricas. Grampeador cirúrgico para síntese de pele: é um grampeador descartável contendo 35 grampos de aço inoxidável, deve se aplicar sem pressionar o instrumento sobre a pele. Auto suture purstring: é um instrumento descartável que faz uma sutura em bolsa automaticamente. É usado em cirurgia intestinal, colorretal e esofagiana para realização de fechamentos em bolsas temporárias. 9. Grampeadores cirúrgicos Auto suture premium CEEA: é um grampeador descartável utilizado em cirurgia geral, torácica e bariátrica para confecção de anastomose término-terminais, términolaterais e látero-laterais. O instrumento aplica uma fileira dupla assimétrica, circular de grampos de titânio. Imediatamente depois da formação do grampo, uma lâmina no instrumento resseca o excesso de tecido, criando assim uma anastomose circular. Grampeador auto suture GIA 50 premium: é um instrumento permanente utilizado para as mesmas finalidades do anterior, no entanto faz aplicação de quatro linhas paralelas (duas fileiras duplas assimétricas) de grampo de aço inoxidável. O instrumento aplica duas fileiras duplas assimétricas de grampos de titânio e secciona simultaneamente o tecido entre elas. Grampeador descartável roticulador 30 e 30-V3: é empregado em muitos tipos de procedimentos cirúrgicos para resseccção e transecção. O Roticulador 30 aplica duas fileiras assimétricas de grampos de aço inoxidável, e o modelo 30-V3 aplica três fileiras assimétricas. Grampeador cirúrgico para síntese de pele: é um grampeador descartável contendo 35 grampos de aço inoxidável, deve se aplicar sem pressionar o instrumento sobre a pele. Auto suture purstring: é um instrumento descartável que faz uma sutura em bolsa automaticamente. É usado em cirurgia intestinal, colorretal e esofagiana para realização de fechamentos em bolsas temporárias.
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