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Câncer de Pênis Urologia - Prática Médica III | Dr. Raphael Menezes Sumário PARTE 1: Anatomia PARTE 2: Epidemiologia e fatores de risco PARTE 3: Diagnóstico e estadiamento PARTE 4: Tratamento PARTE 5: Linfadectomia O pênis é formado anatomicamente por 3 corpos eréteis: esponjoso; mediano, dentro do qual se encontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas eréteis penianas. Anatomia Raiz: formada por uma extremidade central dilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas porções laterais, ramos ou pilares do pênis (dos corpos cavernosos). Irrigado pelas duas artérias pudendas internas, ramos da artéria ilíaca interna. Passa a ser chamada de artéria comum do pênis, que envia 3 ramos: artéria dorsal do pênis, artéria bulbo-uretral e a artéria cavernosa. Neoplasia rara na Europa e nos EUA, contrariamente ao que ocorre em regiões de baixo padrão socioeconômico Epidemiologia No Brasil, é responsável por 2% das neoplasias do homem Prevalência é maior na 6ª década de vida Acomete com mais frequência indivíduos não circuncidados, portadores de fimose e com más condições de higiene e nutrição, com câncer peniano invasivo; Tabagismo, líquen escleroso, fototerapia e ultravioleta A, múltiplos parceiros sexuais e idade precoce da primeira relação sexual; Infecção por certos subtipos de papilomavírus humano (HPV), principalmente dos grupos 16 e 18, também tem sido implicada na gênese tumoral Fatores de risco Lesão exofítica, superficial ou ulcerada, que pode se tornar invasiva. Glande (50%) e prepúcio; Pode acometer haste peniana e escroto; Invasão da uretra = casos avançados. Disseminação por via linfática > superficiais > profundos > pélvicos > via hematogênica. Progressão lenta. Diagnóstico e estadiamento BIÓPSIA DA LESÃO PRIMÁRIA! Antes do tto. definitivo ou de exame de congelação. USG doppler peniano ou RNM com ereção induzida = previsão de invasão corporal/uretral. Se preservação do órgão. Palpação manual das regiões inguinais na pesquisa de linfonodos suspeitos. Ausência > doença micrometastática = 25% Diagnóstico e estadiamento Exames de imagem não descartam micrometástases. Pacientes obesos > estadiamento regional. USG inguinal, TC, RNM ou PET-TC. Nódulos palpáveis > 50% não há comprometimento tumoral. + TC abdominopélvica e rX/TC de tórax. Classificação TNM As quimioterapias tópicas são a primeira escolha; Recomenda-se circuncisão antes da administração de agentes tópicos e seguir posteriomente com biópsia local e vigilância. Tratamento Doença superficial não invasiva Imiquimode 5- fluoruracila Excisão local, glandectomia parcial ou total, radioterapia de feixe externo, braquiterapia e circuncisão em tumores de prepúcio estão entre as opções validadas pela literatura; Recomenda-se de forma geral uma margem livre da lesão de 3-5 mm; O paciente deve ser orientado sobre os efeitos adversos da radioterapia e da braquiterapia. Doença confinada à glande Tratamento Doença confinada à glande Lesão envolvendo corpo esponjoso ou corpos cavernosos sem evidência de invasão ureteral: glandectomia total e/ou corporectomia distal com reconstrução; Invasão de uretra ou impróprio para reconstrução: amputação parcial ou total; A radioterapia pode ser considerada diante de tumores T2 ou T3 < 4cm. Para lesões T4, o tratamento padrão é a amputação parcial extensa ou total com uretrostomia perineal Quimioterapia neoadjuvante é importante em tumores volumosos ou ulcerados, assim como radioterapia paliativa e a quimioterapia adjuvante. Tratamento Câncer de pênis invasivo LINFADECTOMIA A metástase linfonodo segue a rota anatômica de drenagem: não há doença nodal pélvica sem metástases em linfonodo inguinais ipsilaterais Acometimento linfonodal retroperitonial = M1 Manejo dos linfonodos regionais é fundamental no potencial de cura e sobrevida LINFADECTOMIA Linfonodos inguinais clinicamente normais (cN0) Tumores de baixo risco (pTis, pTa e pT1G1) → vigilância Tumores pT1G2-G3, T2-T4 → oferecer estadiamento nodal invasivo Biópsia dinâmica de linfonodo sentinela Técnica de linfadenectomia inguinal modificada: remove os linfonodos superficiais, mediais e da zona central Linfonodos inguinais palpáveis (cN1/cN2) Recomendada linfadenectomia inguinal radical Se caso clinicamente duvidoso: congelação e PAAF guinada por USG podem auxiliar LINFADECTOMIA Linfonodos inguinais palpáveis (cN1/cN2) Recomendada linfadenectomia inguinal radical Procedimento de alta morbidade perioperatória (50%) Reduzir danos por: ligadura de vasos linfáticos, preservação da veia safena, uso de meias elásticas, curativos com pressão inguinal ou sucção a vácuo e antiobióticos profiláticos. Complicações: linfedema, necrose de pele, linfocele, infecção de ferida Pode ser indicada a linfadenectomia na pelve também: se >0 2 Linfonodos inguinais acometidos ou em caso de extensão extranodal Se caso clinicamente duvidoso: congelação e PAAF guinada por USG podem auxiliar Na doença pN2/pN3 = quimioterapia adjuvante Linfonodos inguinais fixos (cN3) e recorrência após linfadenectomia Quimioterapia neoadjuvante + linfadenectomia radial Recorrênci: sem evidencias consistentes, orienta-se a neoadjuvância e/ou adjuvância após cirurgia Obrigado! Referências Proteus: intensivão 2021 - Reciclagem em urologia/editores Geraldo Eduardo de Faria, Marcelo Langer Wroclawski. -- 3. ed. -- São Paulo: Planmark, 2021.
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