HPB: Aumento da Próstata em Homens

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HPB ( hiperpleasia prostática benigna) 
 
Introdução e Definição 
 
TODO HOMEM VAI TER! não necessariamente irá causar um problema! 
 A HPB representa uma das patologias mais freqüentes do homem 
 Definida como aumento do volume da próstata secundaria á proliferação epitelial e estromal da 
glândula 
 Ou seja é uma proliferação da glândula prostática 
 
Introdução 
 
 O tamanho da próstata aumenta com a idade até atingir cerca de 20 anos 
 Após isso o crescimento reinicia em torno dos 30 anos, e sua velocidade de crescimento é alta, 
reduzindo progressivamente até os 70 anos, quando deixa de ocorrer. 
 O peso prostático dobra a cada 4,5 anos entre 31-50 anos, e a cada 10 anos após 51 anos. 
 Prevalência histológica de HPB em necropsias chega a 50% em homens com 50 anos e ate 90% 
com 80 anos ( ou seja ocorre com todos os homens) 
 Já a prevalência a palpação digital gira em torno de 20% com 50 anos e 45% com 80 anos 
 Do ponto de vista clinico representa 40% na oitava década de vida. 
 E desses, segundo estudo “Normative Aging Study”, 29% são submetidos a alguma intervenção 
entre 40-80 anos. (quase 30% dos homens irão se submeter a uma cirurgia de próstata) 
 Concluindo então que o crescimento prostático nem sempre acompanha de manifestações 
clinicas – uma vez que 100% dos homens irão ter hiperplasia 
 
NÃO é diretamente proporcional a hiperplasia (nem a idade nem o tamanho) - todo homem 
cresce a próstata mas nem sempre vai se manifestar clinicamente e nem todo crescimento 
exacerbado da próstata vai gerar sintomas a ponto de cirurgia 
 
Fatores de risco ( o que faz crescer a próstata?): 
 Idade 
 Presença de testículos (só câncer de testículo e castração faz isso) 
 
Etiopatogenia 
 
A próstata precisa de testosterona! 
 A testosterona representa importante estimulador da proliferação das células prostáticas 
 
 Por ação da enzima 5-α-redutase, localizada na membrana nuclear, a testosterona é convertida 
em 5- α-diidrotestosterona que se liga a receptores androgênicos produzindo alteração no RA da 
célula, promovendo 
síntese de proteína que modulam a proliferação e a secreção das células prostáticas. 
 
 MAS, a testosterona não age sozinha. Os fatores de crescimento endotelial, fatores de 
fibroblastos e etc orquestram junto a testosterona a proliferação celular anormal da próstata 
 
Importantes grupos de peptídeos denominados “Growth factors” (Fatores de Crescimento –GF), 
tem ação estimuladora na proliferação celular da glândula, por meio de potente atividade 
mitogenica. 
 
Dentre eles 
 
 Epidermal growth factor 
 Transforming growth factor 
 Fibroblast and Insulin growth factors 
 
 
Morfologia 
 
A próstata normal é composta por 30 a 50 unidades alveolo-tubulares imersas em um estroma 
fibromuscular 
 
Apresenta 2 componentes 
 
 Epitélio glandular – arranjados em acinos e túbulos 
 Estroma – constituído por matriz proteica e fibromuscular 
 Resumidamente é uma glândula fibromuscular 
 
 
( não precisa saber) Epitélio glandular – composto por 4 tipos de células (secretoras, basais, 
neuroendócrinas e transicionais) 
 
 Cels. secretora – produzem enzimas PSA e FA 
 Cels. Basais – precursoras das cels. Secretoras 
 Cels. Neuroendócrinas – secretam peptídeos e hormônios como serotonina, calcitonina e 
somatostatina 
 Cels. Transicionais – ductos excretores 
 
Estroma – 50% -tecido conjuntivo que contem fibroblastos e cels. musculares 
 
Breve Anatomia 
 
A próstata é dividida em 3 zonas: 
 Zona periférica (75%)– postero-lateral, porção mais volumosa, principal local de 
adenocarcinomas 
 
 Zona transição (5%) – situa em torno da uretra, e apesar de pequena é aqui que origina a HPB 
 
 Zona central (20%) – seu ápice na região proximal do verum montano e sua base sob o colo 
vesical 
 
O que isso significa? A zona periférica é o local que mais dá câncer de próstata e pelo fato de 
ser periférico mais fácil se torna de identificar no toque (pois está mais na periferia, mais em 
contato com o reto) 
Além disso a hiperplasia ocorre mais na zona de transição que é em intimo contato com a uretra 
(esta dentro da próstata), por isso que o câncer de próstata não dá sintomas urinários (pois 
cresce na periferia) e a hiperplasia dá sintomas urinários pois cresce ao redor da uretra 
 
 Estroma fibromuscular anterior – tecido conjuntivo, forma a parede da próstata 
 
 Esfíncter pré prostático – envolve a uretra proximal ao verum montanum 
 
A zona de transição envolve a uretra, a zona central é um pouco mais ao redor dos ductos 
deferentes e verum montanum, já a zona periférica é a parte mais distal da uretra onde está o 
câncer, no qual você consegue tocar na periferia. 
A zona de transição que envolve a uretra é onde cresce mais o tecido prostático, crescendo 
mais o tecido prostático maior a chance de obstruir a uretra 
 
Como ocorre? 
Por estimulação da testosterona – o aumento da próstata que produz uma obstrução mecânica 
ou funcional 
 
 
 
Primeira imagem: Uma próstata normal a uretra está livre, a bexiga contrai e joga a urina para 
fora 
Segunda imagem: A partir do momento que há uma proliferação (principalmente da zona 
central e transicional) essa uretra vai ficando com a luz comprimida, a bexiga passa a precisar 
fazer muita força para conseguir jogar essa urina para fora, a bexiga por ser um musculo 
hipertrofia (há uma hiperplasia do musculo detrusor) por fazer muita força até o momento que 
terá problemas para urinar 
Terceira e quarta foto: bexiga já bem espessada 
 
Fisiopatologia 
 
 2 fatores contribuem para a fisiopatologia e repercussão clinica da HPB – fator obstrução 
mecânica e fator funcional. 
 
 A cápsula prostática e o estroma, no colo vesical, são ricas em receptores α-adrenérgicos, a 
qual atividades do sistema autônomo simpático causa contração da glândula e aparecimento 
de obstrução funcional dinâmica. 
 
 A hiperplasia glandular gera obstáculo físico ao fluxo urinário 
 
 Com o aparecimento da obstrução, a bexiga sofre um processo de hipertrofia com 
espessamento e trabeculação de sua parede permitindo a eliminação quase que normal de 
urina. 
 
 Nesta fase o fluxo urinário preserva-se as custas do aumento da pressão intravesical, com fluxo > 
15ml/seg 
 
 Como conseqüência da hipertrofia, surgem alterações na inervação vesical levando ao 
aparecimento de sintomas irritativos, caracterizado por “instabilidade detrusora”. 
 
 Com a persistência da obstrução instala-se fibrose progressiva local, substituição de fibras 
musculares por colágeno. Isso provoca dilatação e hipotonia vesical piorando os sintomas 
obstrutivos e inicio da deteriorização do trato urinário superior. 
 
Fatores irritativos e obstrutivos: 
Saber pois vai cair na prova* 
 
 
 
 
A diferenciação dos sintomas em irritativos e obstrutivos tem importantes implicações clinicas. 
 
Os sintomas obstrutivos melhoram após a cirurgia na maioria dos casos, porem os sintomas 
irritativos podem persistir em 15 a 20%. 
 
As manifestações clinicas costumam ser oscilantes as vezes o paciente melhora e no inverno 
piora e além disso as vezes o paciente se adapta aos sintomas. Como é um crescimento lento e 
progressivo ele passa a acordar 1x a noite, depois começa a ter sintomas como demora pra 
urinar e assim isso vai se progredindo mas pra ele é normal. 
Especula-se que o nível de atividade sexual e frequência de 
 Ejaculações interferem no tônus adrenérgico e ação constritiva da próstata (quanto mais 
ejacula é melhor) 
 
Avaliação Clinica 
 
 American Urologial Association em HPB Measurement Committee elaboraram um questionário 
composto de 7 questões que refletem com relativa precisão a intensidade dos sintomas e o grau 
de desconforto 
 
 Denominado posteriormente por I-PSS (International Prostate Symptom Score) 
0-7 = nenhum ou leve 
8-19 = moderado 
20-35 = severo 
 
Elemesmo responde o questionário 
 
 
 
 
Avaliação clinica 
 
 Todo os pacientes devem ser submetidos ao toque retal e exame neurológico dirigido com 
avaliação do tônus do 
esfíncter retal, reflexo bulbo-cavernoso, e grosseiramente função motora e sensitiva dos MMII 
 
 O toque retal tende a subestimar as dimensões da próstata (pela hiperplasia ocorrer na zona de 
transição), além disso o achado de próstatas de pequeno volume não exclui a presença de 
obstrução uretral 
 Cada polpa digital sugere 10g de próstata, o normal é 2-2,5 polpas; passou disso o paciente tem 
hiperplasia, 
 
 O tamanho da próstata não é proporcional e nem inversamente proporcional aos sintomas – 
próstatas 
pequenas podem dar muitos sintomas bem como podemos ter próstatas grandes que não estão 
obstruindo passagem da urina e não dar tantas queixas urinárias 
 
Procedimentos Diagnósticos 
 
A associação americana de urologia recomenda exames de imagem quando achar necessário, 
porém os sintomas clínicos e o toque já e suficiente. 
 A realização de estudos por imagem do trato urinário em casos de HPB tem suscitado polemicas. 
Muitas autores recomendam de rotina e outros contestam. 
 AUA só recomenda a avaliação por imagem do trato urinário superior quando existe história de 
hematuria, infecção, IRA ou IRC, litíase ou cirurgia previa. 
 
Os exames podem ser – urografia excretora (NÃO USA MAIS ISSO),, USG, Uretrocistoscopia, 
Urodinamica. 
 
 USG 
 É bom para verificar por exemplo hidronefrose, litíase, medida do volume residual pós miccional 
, espessamento de bexiga, trabeculação de bexiga, divertículos de bexiga, o próprio 
crescimento prostático onde se mede através de formulas o tamanho da próstata, o USG 
sempre subestima pois ele não consegue identificar o real tamanho 
 Define com precisão a existência complicações da HPB 
 
 
FORMULA: 
Calcula-se o volume prostático a partir da determinação dos diâmetros = ântero-posterior 
sargital (H), craniocaudal sagital (C) e latero-lateral axial (D). 
Como a somatória dos diâmetros representa geralmente um volume 25 % maior, aplica-se uma 
formula dividida por 4. 
V= 0,4 (CxHxD) 
 
PIP: protrusão intravesical da próstata, quando a próstata ( lobo mediano) entra dentro da 
bexiga, se a próstata entra na bexiga mais de 1cm significa que esse paciente com certeza tem 
sintomas prostáticos e os tratamentos clínicos são MENOS efetivos, sendo os cirúrgicos MAIS 
efetivos. Além disso ele tem mais riscos de retenção urinário, sendo necessário sondagem e 
maior incidência de trabeculação vesical 
 O PIP tem sido utilizada como parâmetro para prever os sucesso da tentativa de retira da SVD 
em pacientes com RUA 
 Mariappan et al. Concluíram em seus estudo que PIP < 1 cm possuem chance 6x maior de 
conseguir urinar sem SVD 
 
 
 Uretrocistoscopia 
 
Introdução de uma câmera pela uretra 
 Ajuda a definir repercussões vesicais (trabeculações, litíase, divertículos 
 È entendida pela AUA como exame opcional em pacientes com HPB que serão submetidos a 
tratamento cirúrgico 
 Não muito utilizada na pratica clinica pois é muito invasivo. 
 
 
 
 
 Avaliação Urodinamica 
 
Passa uma sonda na uretra e no reto, para verificar a pressão vesical, detrusora e abdominal, e 
saber quanto esse paciente consegue urinar, vendo isso através de gráficos 
 A urofluxometria muitas vezes não refletem exclusivamente o grau de obstrução uretral pela 
próstata, já que é resultado da interação entre capacidade propulsora vesical e resistência 
imposta pela uretra obstruída 
 Mas a avaliação urodinamica completa, permite definir tratar-se de obstrução infra-vesical, mas 
não diferenciando diagnósticos diferenciais como estenose de uretra 
 
Avaliação Laboratorial 
 
 Sedimento Urinários – URINA tipo I 
 
 Objetivo é detectar associação com outras patologias (como infecção urinaria), apesar 
de apenas 5% existam outras doenças 
 Custo baixo e fácil realização justificam seu emprego rotineiro 
 
 Função Renal 
 
 A IR é encontrada em cerca de 1% dos pacientes. O estudo MTOPS (Medical Therapy of 
Prostatic Symptons) mostrou incidência de 1,8%. Devido a baixa incidência, a AUA não 
recomenda a dosagem rotineira de creatinina na avaliação de HPB, a não ser em casos 
de RUA, exame físico e urina I sugestivos de doença renal 
 Segundo eles é muito importante a avaliação da função renal, pois se você tem uma 
obstrução crônica de eliminação da urina, as vezes se retém muito no trato urinário 
(bexigoma, volume residual alto), isso pode repercurir na função renal – insuficiência renal 
pos renal. Paciente não consegue urinar e gera uma insuficiência renal. 
 
 PSA 
Não é exclusivo para câncer de próstata, quanto mais gl prostática temos, maior a liberação e 
produção de PSA, se a próstata cresce certamente aumenta PSA, mas o câncer produz mais 
ainda. 
 É uma glicoproteina produzida exclusivamente pela próstata. 
 Cada grama de tecido prostático benigno é responsável por aumento de 0,31 ng/ml dos níveis 
séricos de PSA 
 Já o tecido maligno produz 10x mais, elevando 3,5 ng/ml cada grama. 
 Sua meia vida é de 2 a 3 dias 
 É encontrado em sua forma livre (5%) e conjugada(95%) 
 
 Existem vários fatores que podem alterar o valor do PSA 
 
 Toque retal – segundo Crawford et al., não altera de forma significativa. Já Yuan et al. Mostraram 
elevação acima do limite em 90% dos pacientes submetidos a TR, mas por apenas 24h. Cabe 
ressaltar que a massagem prostática altera de forma considerável 
 Prostatites 
 Biopsias e ressecção, colonoscopias, radioterapias 
 Trauma prostático – exercícios físicos extenuantes como ciclismo, aumentam o PSA 
 Finasterida – após 6 a 12 meses de uso diminuem 50% o valor do PSA 
 Dutasterida – apresenta redução de até 60-66% após 2 anos de uso 
 Toleramos PSA maiores com a idade, isso não significa um câncer de próstata 
 
 Critérios do PSA 
 
 Densidade do PSA: quantifica o tamanho da próstata pelo USG e PSA –ou seja corresponde ao 
quociente entre PSA e o volume prostatico determinado pelo USG. Igual ou superior a 0,2 
recomenda-se biopsia. 
 Velocidade – se o de um ano para outro aumentar PSA > 0,75 ou 20% norteiam a investigação 
para CA de próstata, pois não é sugestivo apenas de uma hiperplasia 
 Relação PSA – Livre X Conjugado < 15% maior a chance de câncer 
Resumindo: aumento de PSA >0,75 e densidade menor que 15%-10% falam mais a favor de 
câncer 
 Estratificação – relação entre PSA x Idade. A relação entre idade e psa aumenta a chance de 
identificar câncer em mais jovens e reduzem em idosos 
 
 
 
Complicações da HPB 
Se não trata o paciente pode ter uma retenção urinaria aguda 
 Retenção Urinária Aguda – 2ª 10%, não representam o grau maximo de obstrução, pois podem 
ser secundários a uso de simpatomiméticos, anticolinérgicos, tricíclicos, prostatites e 
prostatetomias (desses 60 a 70% melhoram após 1 a 3 meses) 
 Litíase Vesical – podem surgir por estase urinaria local ou migração de cálculos renais (não há um 
esvaziamento completo) 
 ITU – pacientes com HPB são mais sujeitos, por presença de urina residual ou colonização 
prostática. 
 Falência Detrusora – quadro progressivo 
 IR – 14% - secundário a falência vesical, fator obstrutivo e fenômenos associados decorrente a 
idade (HAS, DM, outros). 
 Hematuria – 5% 
Obs: a partir do momento que se tem esses quadros acima, o tratamento se torna CIRURGICO! 
 
Padronização Diagnostica e Avaliação Clinica 
 
 Tipo de pacientes – LUTS + pela classificação de I-PSS 
 Toque retal – sempre 
 Urina I – sempre, para verificar hematuria e leucocituria 
 PSA – expectativa > 10 anos, pacientes que irão mudar e direcionar conduta 
 Urofluxometria – opcional 
 Resíduo Vesical – opcional (se necessário realizar por USG) 
 USG – opcional, mais muito realizado rotineiramente 
 Uretrocistoscopia – opcional para diferenciaçãodiagnostica (estenose uretra, hematurias micro 
e macro, CA bexiga) e tb para preparo pré-operatório. 
 
Estratégia após a avaliação clinica 
 Confirmação diagnostica = Avaliação da severidade dos sintomas 
 Avaliação da necessidade de exames secundários 
 Determinação do tipo de tratamento (vigilante, clinico, cirúrgico) 
 Clinico – drogas a serem utilizadas 
 Cirúrgico – métodos e tipos de cirurgia 
 Classificação de necessidade absoluta de intervenção cirúrgica 
 Pré determinar resultados do tratamento proposto 
 E de grande importância, descartar CA de próstata e outras patologias associadas, e assim 
redirecionar o tratamento! 
Resumindo: o tratamento pode ser vigilante ou clinico, 
Vigilante: o paciente que não tem sintomas, com PSA baixo e toque normal. 
Clinico: Quando paciente tem sintomas como urinários, pode-se fazer um tratamento clinico 
Cirúrgico: o paciente tem sintomas muito severos que atrapalha sua vida o tratamento pode ser 
cirúrgico 
Sendo de suma importância sempre afastar a chance de câncer de próstata! 
 
 
Estratégia Terapêutica em HPB 
 
O tratamento da HPB é usualmente realizado com o objetivo de aliviar as manifestações clinicas 
e corrigir intercorrências que podem existir e/ou surgir. 
 
Mas a principal finalidade da indicação do tratamento é melhorar os sintomas obstrutivos 
urinários e não deixar ele ter complicações! 
 
Indicações para instituir o tratamento 
 
Absolutas 
 
 Sintomas clínicos severos (IPSS acima de 20) – clinico ou cirúrgico 
 Retenção urinaria aguda (RUA) – se passa uma sonda 
 Sinais de insuficiência renal: Hidronefrose e/ou Uremia 
 ITU recorrente 
 Hematúria macroscópica 
 Incontinência urinaria 
 
Relativas (depende do paciente) 
 
 Sintomas clinicos moderados 
 Litiase e Diverticulos vesicais 
 Residuo urinário significativo 
 Fluxo urinário reduzido 
 Inconsistente 
 Tamanho da próstata (faz USG e tem 50g, paciente vai ao urologista e ele não tem nada, ou seja 
não significa nada, é inconsistente tratar) 
 Alterações endoscópica 
 
Indicações Absolutas 
 
 Sintomas Severos - 80% a 92% dos pacientes tem melhora importante dos sintomas (se cirúrgico 
logo após a cirurgia, caso seja clinico/ medicamentoso em 2-4 semanas) 
 RUA – depende da idade, se for abaixo de 80 anos melhora 70-80% melhoram 100% dos 
sintomas, se for acima de 80 anos são doenças crônicas as quais a bexiga é ruim e as vezes não 
consegue ficar sem sonda. 
 Hidronefrose e Uremia – 5% - 1/3 associado a Insuficiencia renal. 
Devem ser rigorasamente vigiados e mantidos em drenagem vesical antes de qualquer 
intervenção 
 ITU recorrente – risco de bacteremia elevado (em idosos o risco de sepse é pior) 
 Hematuria – geralmente não relacionado a sangramento prostático 
 Incontinencia paradoxal – são implicadas a descompensação e atonia grave do detrusor, 
iminencia de RUA 
 
Indicações Relativas 
 
 Sintomas moderados – nem sempre precisam de tratamento devido as manifestações clinicas 
cíclicas (alguns pacientes não querem ser tratados) 
 Litiase e diverticulos vesicais – 4% - serão tratados concomitantes 
 Residuo urinario alto – quando resíduo >300 ml, o risco de comprometimento do trato urinrio 
superior justifica o tratamento 
 
Seleção do Metodo de Tratamento 
 
A – assintomaticos ou oligossintomaticos, sem complicações = vigilancia 
 
B – sintomas moderados, oligossintomaticos com fluxo rebaixado ou residuo elevado = 
tratamento famacologico 
 
C – sintomas severos ou complicações (retenção, ITU, uremia, hematuria) = modalidade cirúrgica 
 
 
 
 
Faço uma avaliação inicial, tem sintomas? IPSS, faz o toque tem hiperplasia? Faz os exames de 
PSA, urina e exames de imagem, tem queixa? 
NÃO: vem anualmente 
SIM: propõe ao paciente tratar ou acompanhar com remédio 
TENHO QUEIXA + CLINICA OU NÃO RESPONDEU AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: cirurgia 
Caso tenha alguma complicação inicial já vai para cirurgia 
 
Tratamento Farmacológico 
 
Fisiologia (ele não falou em aula) 
 
 Componente fibromuscular corresponde a 70% do crescimento da HPB 
 Receptores α-1 adrenergicos são encontrados em abundancia no estroma ao nivel do colo 
vesical 
 O componente glandular é formado por celulas sensiveis a ação da testosterona e fatores de 
crescimento 
 Portanto, a prostata fica depende do eixo hipotalamo-hipofise-gonadal para o seu crescimento. 
 Ao nivel das celulas prostaticas, a testosterona é transformada em diidrotestosterona por ação 
da enzima 5- α-redutase. 
 A diidrotestosterona liga-se ao receptor androgenio, compondo um complexo que migra ao 
nucleo e fixa ao segmentos do DNA da molecula, estimulando a transcrição de genes 
especificos e em consequencia síntese proteica e divisão celular. 
 
 
 
O que faz crescer a próstata? 
Fator mecânico: por crescimento da próstata - o alimento da próstata é a testosterona, então 
precisa de algo que iniba isso 5- alfa redutase ou chamada finasterida 
Funcional: obstrutiva, essa bexiga esta fazendo força é preciso relaxar a próstata, nessa região 
há receptores alfa adrenérgicos sendo necessário bloqueá-los, havendo relaxamento do colo 
vesical e esfíncter, facilitando a passagem da urina 
 
Bloqueadores α-adrenergicos 
 
 Reduz as manifestações vesicais irritativas e aumenta o fluxo urinário em 50 a 80% dos pacientes. 
 Parece ter melhores resultados em próstatas pequenas 
 Atuação imediata, com resposta clinicas logo após iniciado o seu uso. 
 Melhoram imediatamente os sintomas ( de 4-5 dias) 
 Efeito colateral: tontura, hipotensão, palpitação- sendo pacientes idosos é perigoso pois ao 
levantar de manha ele terá uma hipotensão gerando uma tontura e ele pode cair 
 
 
 
 
 Fenoxibenzamina – 10mg – efeitos colaterais importante (ate 30%) 
 Prazosina – 1-2 mg 8/8h – ação curta – dificulta aceitação clinica 
 Alfuzosina – antagonista seletivo dos receptores 
 Doxazosina – meia vida 22h – 2 a 4mg – difusamente utilizado 
 Tansulosina – 0,4 a 0,8 mg – bloqueador superseletivo – menores efeitos colaterais – o mais 
utillizado na pratica clinica 
- Tansulosina dá muita ejaculação retrógada: refere que está ejaculando seco (o que não é 
bom para pacientes jovens) 
* os dois em vermelho são mais utilizados 
 
Terapeutica Antiandrogenica 
 
 Visa reduzir o volume da glandula. Tendem a regredir o componente glandular antagonizando o 
eixo da testosterona 
 Analogos do LHRH, Ciproterona, Flutamida, Bicalutamida – caiu sem desuso para HPB 
 FINASTERIDA E DUTASTERIDA– inibidores da 5- α-redutase *principais utilizados 
 Promove redução de 26% do tamanho da prostata, dimuição do IPSS de 3,6 pontos em 36 meses 
de uso. 
 Melhora global dos sintomas - 40% em 6 meses 
 Efeitos colaterais – DE (5%), Dimiuição libido (4,7%), redução volume ejaculado (4,4%)- deixa 
pessoa hipotensa (brocha) 
 Redução PSA – finasterida (50%), Dutasterida (66%) 
 
Terapia Combinada (melhor tratamento) 
Menor chance de complicações a longo prazo! Menor risco de progressões clinicas, menor risco 
de desenvolver sintomas urinários, menor risco de retenção e menor risco de evolução para 
cirurgia 
 
Inibidor 5-α-redutase + Bloq. α- adrenergico 
 
Problema: efeitos colaterais – para os jovens causa DE e risco de tontura e queda 
(principalmente em idosos) 
 
Estudo MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symotins) → estudo classico que avaliou a evolução 
dos pacientes prostáticos. Ele percebeu que próstatas maiores vão bem com finasteria e 
prostatas menores vão bem com doxazosina 
 
 
Outras Terapias Farmacológicas 
 
Para pacientes que não tem condição cirúrgica, já esta com terapia dupla, tem patologias 
previas e tem uma bexiga mais “sofrida”- que contrai involuntariamente e não relaxa direito 
 
Anticolinergicos – atenuar sintomas de hiperatividade detrusora relacionada a bexiga de esforço 
devido a HPB 
 
O tratamento combinadocom inibidores da 5-α-redutase + anticolinergicos + Bloqueadores α-
adrenergicos tem ganhado espaço após estudo de Kaplan e col. . (nome iradeglona- não achei 
na net, confirmar) 
 
Inibidores da Fosfodiesterase 5 (PDE – 5) – aumentam concentração de oxido nitrico no musculo 
liso facilitando relaxamento do colo vesical e prostata. 
Essas tratam DE e melhoram sintomas prostáticos. 
*Pacientes que tem sintomas moderados (urinando mal), se inicia com terapia dupla e ele se 
queixa de DE vc associa uma Tadalafila (viagra) e assim ele ira melhorar ainda mais os sintomas 
urinários e a parte sexual 
 
Associação de Inibidores da Fosfodiesterase 5 + bloq. alfa-adrenergicos tem sido testada 
 
 
 
Tratamento Cirurgico 
 
É o que mais traz resultados 
 As intervenções cirurgicas, em 2010, continuam representando a modalidade mais eficiente para 
alivio de sintomas e das complicações da HPB 
 A escolha da modalidade cirurgica (procedimento) deve levar em consideração as dimensões 
da prostata, 
Complicações locais, experiência do cirurgião, preferência do paciente. Lembrando que o 
tamanho da prostata não é diretamente proporcional aos sintomas! 
 
 PA – prostatectomia aberta 
 ITUP – Incisão transuretral 
 EVAP – eletroevaporização 
 RTUP – ressecção transuretral 
 ITUP – Incisão transuretral de prostata 
 Para prostatas maiores de 100g não é usado técnicas endoscópicas 
 
 
ITUP – incisão transuretral da próstata 
 
 Vantagens – mínimo sangramento, absorção de liquido, tempo cirúrgico e cateterismo pos-
cirurgico. Além de 
 Preservação de ejaculação. 
 Indicações - < 30g, colo vesical fechado, lábio posterior proeminente e aumento discreto de 
lobos laterais. 
 Tecnica – Incisão com alça de ressecção ou eletrodo de Collins do colo até veru montanum 
Melhores resultados e curto e longo prazo (12 meses), comparado a RTUP, segundo Riehmann e 
col com estudo de 112 homens com próstatas < 30g (isso não vale mais, não tem mais peso 
limite) 
*vídeo em que vai raspando a uretra como se fosse raspar uma maça, abrindo o caminho ate a 
bexiga, vai ressecando a prostata pela uretra mesmo. A uretra prostática vai embora, fica um 
canal grandão 
 
Procedimento exangue- ELETROEVAPORIZAÇÃO DA PROSTATA 
 
 Principio – eletrodo de bola (rollerball) conectado a uma corrente eletrica emitindo calor que 
atinge 70 a 100 ˚C. O 
tecido sofre dessecação (perde agua) e desnaturação proteica, assim corrorendo necrose 
tecidual de coagulação e despredendo após alguns dias ou semanas. A profundidade da 
coagulação branca é de 2-3mm 
 
 Complicações – Estenose uretra (4%), ejaculação retrograda (100%) 
 Vantagens – exangue, IU nula, absorção liquida e DE nula, SVD retirada no 1˚ PO. Paciente fica 
sondado no hospital para evitar formação de coágulos, sendo essa sondagem de 24-48h 
 Desvantagens – falta de material para AP, sangramento tardio (3-4 semanas) 
 
RTUP – Ressecção transuretral de prostata 
 
 Mais utilizada na pratica medica 
 Em 2010 – ainda é o padrão ouro para HPB 
 O tempo cirurgico deve ser limitado a 90 min – de preferencia 60 min. 
 Responsável por 60% das cirurgias na decada de 1970. Hoje corresponde a 95% dos 
procedimentos para HPB 
 
 
 
 
Tecnica Cirurgica 
 
 Sistema de irrigação – 40-50 cm H2O acima da bexiga 
 Liquidos – Glicose 4%, Glicina 1,5%, Sorbitol 2,7%, Manitol 0,5% 
 Administração de furosemida em procedimentos que passam de 70 min. 
 Aparelho de 24 fr. + meatotomia s/n 
 Tecnicas – Nesbitt, Calhas, Blandy, Campos Freire, Rocha Brito 
 
 
Tecnica Cirurgica ( Observações) 
 
 Ressecções excessivas do colo vesical e extracapsular pode desinseri-lo da capsula e acarretar 
em sondagem erronea atras da bexiga = Deve-se entao proceder a SVD guiado por fio guia 
 Coagulação excessiva da loja prostatica pode causar necrose e desprendimento tardio do 
tecido com hematuria tardia 
 Sangramento intenso sem resultado a coagulação pela alça podem ocorrer ao atingir grande 
vasos = A saida é SVD com 40-60ml no balão e tração vigorosa para tamponamento. 
 A irrigação continua por RTUp deve ser empregada rotineiramente 
 Fixação da SVD deve ser abdominal pois previne a escarificação, sangramentos e estenose 
uretral no ângulo penoescrotal. 
 Geralmente a SVD permanece por 48h, ou até clareamento da urina 
 Complicações (global = 18%) 
 
 
 
 
Complicações - Sd. RTUp 
 
 Sindrome RTUp – a absorção de liquido pode produzir 2 eventos. Hemolise intravascular e/ou 
Intoxicação hidrica. As 
manifestações são bradicardia, hipertensão, taquipneia (Sd. Cushing), aumento da volumia + 
hiponatermia dilucional + hipoosmolaridade + edema cerebral 
 
 Com a evolução aparece confusão mental, vomitos e até PCR 
 Tratamento = diuretico tiazidico 
 
Complicações - Sangramento 
 
 Pode se manifestar no POI, POT (1-4semanas) 
 O tratamento pre op com finasterida ou flutamida reduzem o sangramento. 
 Obstruções de SVD por coagulos podem ocorrer e devem ser evacuados com tração da mesma 
e se necessario com Ellick 
 Sangramento após 3-4 semanas são observados em 1-3% e decorrem de cauterização excessiva 
do leito prostatico 
Complicações - RUA 
 Secundario a coagulos, espasmos esficterianos, falência vesical 
 Massa de tecido apical não ressecado adequadamente pode ocluir uretra na altura do veru 
montanum e causar RUA 
 Cateterismo vesical por um curto periodo e AINE quase sempre resolvem esse problema 
 
Complicações - ITU e Bacteremia 
 
 Bacteremia intraop. Assintomatica ocorre em 20% 
 Risco elevado para ITU pos RTUp – uremia, DM, bexiga neurogenica, imunodepressão 
 
Tratamento inclui 
 Cefalosporina 1 e 2 geração 
 Quinolonas 
 ATB deve iniciar no POI e permanecer até 14 dias após retirada da SVD 
 
Complicações - Incontinencia Urinaria (30-40%) 
 
 Geralmente relacionada a instabilidade detrusora 
 Se > 8 semanas – considerar lesão iatrogenica de esfincter 
 Tratamento – oxibutinina ou amipramina ou sertralina. Se severa – injeção intra de pasta de 
teflon. 
 
Complicações - Estenose Uretral 
 
 Causado pela sonda de Foley e de isquemia tecidual uretral e eventualmente trauma mecanico 
do aparelho. 
 Cuidados para reduzir o risco – ressector de 24fr., lubrificação adequada da uretra, fixação 
adequada, uso de 
sonda siliconadas 
 
Prostatectomia Aberta 
 
 É a forma mais antiga de cirurgia da prostata e o metodo de maior controle dos sintomas 
 Única tecnica exequivel nos pacientes com anquilose de bacia 
 
 
 
 Complicações – Global = 17,3 % 
 Sangramentos – comuns no pos op. 
 Fistulas urinarias - <5 % 
 Epididimite aguda – 4% 
 Necessidade de transfusão – 7% 
 ITU – 6% 
 Necessidade de revisão cirurgica – 3,7% 
 Incontinencia urinaria prolongada – incomum 
 
Comparação geral das técnicas 
*comparando todas a melhor é a aberta, porem tambem tem mais complicacoes. 
 
 
 Stefanye Catezani