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CANCER DE PRÓSTATA

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CANCER DE PRÓSTATA
ANATOMIA DA PRÓSTATA
· A anatomia da próstata já foi explicada na parte de HPB, entretanto, deve-se recordar que a zona periférica se situa mais posteriormente, sendo que 80-90% dos cânceres de próstata se situam nesta zona, enquanto a pequena porcentagem restante se situa na zona de transição, na qual os tumores nesta zona possuem diagnóstico mais difícil, isso pois o toque retal não chega nessa região, além de na própria biópsia de próstata ser difícil colher fragmentos desta região 
· Como a maioria dos cânceres se situam na zona periférica, a sintomatologia é mais tardia quando comparada a HPB devido a distância entre a massa tumoral e a uretra prostática, entretanto, por a tumoração estar crescendo na zona periférica isto a torna mais passível de ser detectada precocemente pelo toque retal
TIPOS DE TUMORES DA PRÓSTATA
Podem ser benignos ou malignos:
· Benignos: Representado pela HPB
· Malignos: Representado pelo câncer de próstata
ORIGEM
· Em sua maioria o câncer de próstata tem origem no epitélio glandular, por isso, é chamado de adenocarcinoma de próstata
EPIDEMIOLOGIA
· É a neoplasia mais comum no homem, excluindo-se tumores de pele não melanoma
· O câncer de próstata é uma doença típica de homens velhos, mas podem ocorrer em jovens
· 220.80 novos casos por ano
· 1 em cada 7 homens terão câncer de próstata ao longo da vida(15%)
BRASIL
· Tendência de aumento da incidência, entretanto, tal aumento de incidência não é real, isso pois com o advento do rastreio através do toque retal e PSA, cânceres de próstata que antes não eram diagnosticados agora passaram a ser 
· Representa 19% do total de tumores no sexo masculino
· Anualmente, no país, se registram 13 mil mortes por conta desta patologia e 69 mil novos casos de câncer de próstata
FATORES DE RISCO
· Idade aumentada: Quanto maior a idade, maiores as chances de se desenvolver o câncer de próstata
· Origem étnica: Negros tem maior incidência e maior gravidade da doença, enquanto asiáticos menores, entretanto, quando estes migram para o ocidente a incidência se torna a mesma da população no geral
· Hereditariedade: Pessoas que possuem parentes de 1º grau com câncer de próstata apresenta 5 vezes mais riscos quando comparadas a população em geral 
· Síndrome metabólica: HAS, cintura abdominal elevada(obesidade), vem sendo diretamente relacionados a uma maior incidência de câncer de próstata 
OBS: O rastreio padrão para o câncer de próstata, que é realizado a partir da dosagem do PSA e toque retal, se inicia aos 50 anos, entretanto, para pessoas com fatores de risco importantes(hereditariedade, negros), se antecipa 10 anos, ou seja, o rastreio começa aos 40 anos.
QUIMIOPREVENÇÃO
Diversas substâncias e fármacos foram estudados como forma de prevenir o surgimento do câncer de próstata, entretanto, nenhuma ainda foi comprovadamente eficaz em reduzir o surgimento desta patologia, como as substâncias testadas abaixo:
· Vitamina E
· Selenio
· Inibidores da 5-alfa-redutase: Como a finasterida e dutasterida
Os úncios fatores que contribuem para menores chances de se desenvolver a doença foram uma alimentação e hábitos de vida saudáveis e prática de exercícios físicos regulares
RASTREAMENTO
Como dito anteriormente, o rastreio do câncer de próstata é preconizado para homens a partir de 50 anos, ou 40-45 na presença de fatores de risco importantes(história familiar, negros), sendo realizado com o PSA e Toque retal:
PSA
· É uma glicoproteína próstata específica, mas não câncer específica, ou seja, algumas patologias benignas podem modificar o PSA, como HPB, prostatites, manipulação prostática(biópsia, massagem, toque retal etc...)
· O PSA possui duas frações, o PSA livre e o PSA total(Livre + PSA ligados a proteínas carreadoras), sendo que é possível estabelecer uma relação entre essas duas frações, refinando o exame e tornando-o mais sensível, buscando evitar biópsias desnecessárias
· A relação PSA Livre/PSA total só deve ser utilizada para pacientes com PSA entre 4-10ng/dL.
· Caso a relação seja <10% é forte indicativo de câncer de próstata, sendo recomendada a biópsia. Caso >25%, existe baixa chance de câncer de próstata, sendo maior indicativo de doenças benigna das próstata
FALHAS DO PSA
· 1g de câncer de próstata leva a níveis 10x maiores de PSA que uma doença benigna, isso pois ocorre uma mudança arquitetural que permite maior saída do PSA para a corrente sanguínea, e não maior produção pelas células tumorais, as quais acredita-se que produzem menos PSA que as células normais 
· Entretanto, o PSA também apresenta falhas, isso pois nem todos os cânceres de próstata apresentam elevação dos níveis de PSA, além disso, cerca de 75% dos pacientes com níveis de PSA entre 4-10ng/dL apresentarão uma biópsia de próstata negativa
TOQUE RETAL
Consiste na palpação da próstata através do toque retal, devendo se avaliar os seguintes parâmetros da próstata:
· Consistência: O normal é uma consistência fibroelástica, semelhante a ponta do nariz ou região hipotênar da mão
· Presença ou não de nódulos
· Assimetria
BIOPSIA DE PRÓSTATA
Indicada nos casos suspeitos de doença maligna, sendo necessária a realização de um exame de PSA prévio a biópsia
É realizada através da coleta de fragmentos da próstata(o padrão são 12 fragmentos, mas pode ser mais), através da punção com uma agulha, guiada pela USG realizada com um transdutor transrretal
Indicações da biópsia:
· PSA>4ng/dL: Para pacientes acima de 60 anos, ou um pouco menos na presença de fatores de risco	
· PSA>2.5ng/dL: Para pacientes menores de 60 anos
· PSA alterado E/OU toque retal alterado: Basta apenas um dos dois parâmetros alterados para se indicar a biópsia
OBS: Quanto maior a próstata do paciente, mais fragmentos devem ser retirados, pela chance de falso-negativo pela “diluição” das células tumorais
OBS2: Rebiópsias devem ser indicadas apenas em casos de PSA se elevando ou alterações no toque retal
PATOLOGIA - GRAUS DE GLEASON
· A escala de Gleason se refere ao grau de diferenciação das células tumorais coletadas na biópsia, indo do grau 1(mais diferenciado) até o 5(mais indiferenciadas), ou seja, quanto maior pior
· O Score de Gleason é dado a partir da somatória do grau mais prevalente com o segundo grau mais prevalente, ou seja, se em um tumor 40% das células são Gleason 3 e 20% Gleason 4, a somatória seria 3+4, dando um Gleason 7, isso pois o câncer de próstata em sua maioria é um tumor heterogêneo, com células em diferentes graus de diferenciação.
· Atualmente o Gleason 1 e 2 são consideradas alterações benignas da próstata, não mais entrando como alterações malignas
· A escala de Gleason é útil para sinalizar a agressividade do tumor e, consequentemente, seu prognóstico, ajudando na escolha do tratamento
· Entretanto, um problema da escala de Gleason era de que os tumores Gleason 3+4 e 4+3 possuiam a mesma classificação, mas os tumores 4+3(Com predominância de células mais indiferenciadas) possuíam pior prognóstico, por isso surge a escala da International Soceity of Urological Pathology(ISUP), vista mais abaixo
ISUP
· É uma nova classificação que surgiu frente ao Escore de Gleason
· Diferentemente do Escore de Gleason, a escala da ISUP vai do 1 ao 5, de acordo com o grau de indiferenciação(aqui o 4+3 não é igual o 3+4)
· ISUP 4 ou 5 correspondem a tumores mais agressivos, ou seja, indiferenciados
ESTADIAMENTO TNM
· É necessário saber se o câncer de próstata está restrito a próstata ou passou para outros órgãos, parâmetro este que interfere diretamente na conduta
· As metástases acontecem para dois principais sítios: Linfonodos pélvicos e ossos
OBS: T3 – Tumor já saiu da cápsula prostática
TOMOGRAFIA OU RNM
· Serve para avaliação de acometimento linfonodal e extensão local do tumor
· Além disso, tais exames de imagem servem guiar biópsias em casos de acesso difícil com USG, como os tumores na zona de transição, principalmente com o auxílio da RNM
· Na próstata usa mais a RNM pois é um exame mais detalhado para a glândula prostática
RNM MUTIPARAMÉTIRCA DA PRÓSTATAÉ um exame que se vê mais detalhes da próstata, ajudando a avaliar o acometimento e estadiamento antes da realização da biópsia:
· Áreas mais suspeitas: Direcionar a biópsia para estas regiões
· Estadiamento: Ajuda a identificar possível acometimento local e linfonodal
· Vigilância ativa: A RNM multiparamétrica pode ser realizada na suspeita de tumores agressivos 
· TI-RADS: A RNM multiparamétrica fornece uma escala de TI-RADS, na qual o TI-RADS 4 ou 5 apresenta alta suspeita de malignidade, 3 – intermediária, 1-2 benigna
· Na imagem acima se vê que o tumor sai da cápsula e invade estruturas vizinhas como o reto
PET – PSMA
· O PMSA Glicoproteína expressa na superfície da célula tumoral, sendo associado a gravidade do mesmo, ou seja, quanto maior a expressão do PMSA, maior a agressividade deste tumor
· O PMSA é um marcador altamente específico do tumor de próstata, tendo muito mais especificidade que o PSA
· No exame PET se junta duas imagens, a da TC com a nuclear
Indicações da PET:
· Utilizado em recorrência bioquímica após o tratamento(PSA se elevando)
· Existem estudos sobre o papel do PET no diagnóstico e estadiamento, tais estudos ainda estão em andamento
TRATAMENTO
É um leque bem amplo, podendo ser uma das modalidades abaixo:
· Tratamento expetante
· Tratamento cirúrgico
· Radioterapia
· Tratamento hormonal
· Quimioterapia
TRATAMENTO EXPECTANTE
Pode ser através da vigilância ativa ou watchful waiting:
· Vigilância ativa: É um método de tratamento para tumores de baixo risco
· O seguimento da vigilância ativa é feIio através da dosagem de PSA, toque retal e RNM. Se durante o acompanhamento houve qualquer sinal de progressão do tumor a vigilância é interrompida e o tratamento preconizado
· Watchful Waiting: Realizado em paciente com baixa condição de saúde, na qual o tratamento cirúrgico não é possível
RESUMINDO: 
· Pacientes com tumor de baixo risco, PSA baixo, estadiamento favorável e toque retal normal -> Realiza Vigilância ativa com consultas a cada 6 meses com dosagem do PSA e toque retal
· Pacientes com baixa expectativa de vida OU Paciente que não aceita realizar tratamento cirúrgico ou radioterápico -> Realiza o Watchful Waiting
TRATAMENTO CURATIVO
· É cirúrgico, através da Prostatovesiculectomia radical, onde ocorre a remoção completa da próstata e vesícula seminal
· Apresenta Bons resultados oncológicos(cura em 85%)
· Efeitos colaterais: Incontinência urinária(<10%) e disfunção erétil(10-60%)
OBS: Linfadenectomia associada é preconizada para pacientes com PSA>10ng/dL, tumores T3-T4 ou Gleason >7 
VIAS DE ACESSO CIRÚRGICA
A prostatovesiculectomia pode ser feita pelas seguintes modalidades:
· Via aberta: Através de uma incisão no abdome
· Via laparoscópica: Através de pequenas incisões no abdome, apresenta menores taxas de sangramento, além de ser menos invasiva e fornecer melhor visão ao cirurgião
· Via robótica: É uma via laparoscópica assistida pelo robô, traz mais sensibilidade, delicadeza, talvez se traduza em recuperação mais rápida, maiores preservações da continência e erétil
RADIOTERAPIA
· A principal é a radioterapia externa, na qual há uma fonte de radiação externa em direção ao alvo(loja prostática)
· Apresenta Bons resultados oncológicos(70%)
· Efeitos colaterais: Incontinência urinária e disfunção erétil(35%)
· Muitas vezes a radioterapia complementa a cirurgia em alguns casos
TRATAMENTO HORMONAL
· É uma modalidade de tratamento muito importante no câncer de próstata, isso pois as células prostáticas são fisiologicamente dependentes dos andrógenos para seu crescimento e manutenção da função e proliferação
· Apesar da testosterona não ser tumorigênica, ela é essencial para o crescimento tumoral, na qual a realização do bloqueio da testosterona leva a apoptose celular
· Isso leva a regressão tumoral num primeiro momento, entretanto, as células tumorais tendem a se tornar resistentes a falta de hormônios ao longo do tempo, levando em média 2-5 anos para que desenvolvam novos receptores e “burlem” a falta dos mesmos e voltem a proliferar, sendo necessário o paciente progredir para outro tratamento, que normalmente é a quimioterapia
· O bloqueio é realizado através de diferentes níveis com base no eixo hipotálamo-hipófise-gônadas-adrenal
NÍVEIS DE BLOQUEIO E FÁRMACOS
· HIPÓFISE: Realizado por fármacos como Goserelina ou leuprolida(injeções SC a cada 3m)
· ADRENAL: Realizado com Cetoconazol
· TESTÍCULOS: Realizado através da Orquiectomia
· Próstata: Bloqueadores periféricos, como a nilutamida, sendo que a flutamida está caindo em desuso
QUIMIOTERAPIA
É a última etapa ao tratamento, quando os pacientes se tornam refratários ao tratamento hormonal
ORDEM COMUM DE TRATAMENTO NO CÂNCER DE PRÓSTATA:
· 1º - TRATAMENTO LOCAL(Cirúrgico)
· 2º - TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
· 3º - BLOQUEIO HORMONAL
· 4º - QUIMIOTERAPIA
INDICAÇÕES QT:
· Reservado para os pacientes com doenças metastáticas que não respondem ao tratamento de privação hormonal
· Tais pacientes possuem um prognóstico mais reservado
· EFEITOS ADVERSOS DA QT: Tem alta toxicidade, principalmente ao coração e pulmões

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