Dislipidemia: Lipoproteínas e Aterosclerose

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Dislipidemia
· Os lípides biologicamente importantes são os fosfolípides, colesterol, triglicérides (TG) e os ácidos graxos. As lipoproteínas que permitem a solubilização e o transporte dos lípides. Existem 4 grandes classes de lipoproteínas separadas em 2 grupos: grupo rico em TG – quilomícrons e o VLDL (lipoproteína de muita baixa densidade) e grupo rico em colesterol – LDL e HDL.
As gorduras são absorvidas no intestino e chegam ao plasma na forma de quilomícrons. Assim, chega aos tecidos periféricos ou fígado. No fígado, as gorduras se direcionam aos tecidos periféricos por meio de VLDL, IDL e LDL. O HDL faz o transporte reverso do colesterol levando-o de volta para o fígado. 
· A aterosclerose é uma doença multifatorial que ocorre em resposta a agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima das artérias de médio e grande calibre. Tem como fatores de risco importantes a dislipidemia, diabetes, hipertensão arterial e tabagismo. Em resumo, a formação da placa aterosclerótica se inicia pela agressão ao vaso por qualquer um dos fatores de risco anterior que leva a um processo inflamatório na íntima endotelial. Como consequência se tem maior permeabilidade da camada íntima as lipoproteínas plasmáticas, favorecendo a retenção de LDL pequenas e densas (mais aterogênicas) no espaço subendotelial. Uma vez retidas, as lipoproteínas sofrem oxidação na íntima endotelial e são fagocitadas por macrófagos, formando as cels espumosas características na placa ateromatosa. Os fibroblastos migram da camada média para a intima e seus produtos se juntam ao conteúdo lipídico, restos celulares e depósito de cálcio, formando a placa de ateroma. Vale ressaltar que esse depósito de lipoproteínas na íntima ocorre de maneira proporcional a concentração das mesmas no plasma, sendo importante, portanto, o controle de tais concentrações. 
· Uma observação importante acerca da coleta de material é que após 1 minuto de torniquete já pode haver hemoconcentração em relação ao perfil lipídico, podendo aumentar até 5% do CT. Assim, o torniquete deve ser desfeito rapidamente após a agulha penetrar na veia.
· O jejum não é mais necessário para realizar a dosagem do perfil lipídico, sendo que o único valor de referência que se altera no estado pós-prandial é o TG. Isso é interessante para diminuir chances de hipoglicemia em idosos, diabéticos e gestantes. O laboratório deve informar no laudo as 2 situações distintas: sem jejum e jejum de 12h. 
· Sinais clínicos de dislipidemia: xantomas cutâneos ou tendinosos, arco corneano, xantelasmas, lipemia retiniana. 
 
· Valores de referência em jejum:
1. Colesterol total no adulto: < 190 
2. Colesterol total na criança: < 170 
3. Triglicerídeos no adulto: < 150 no jejum de 12h (se não estiver em jejum: < 175mg/dl)
4. LDL normal depende do risco cardiovascular do paciente na atualidade. É obtido pode meio de um cálculo com colesterol total, HDL e triglicerídeos: [LDL] = (CT - HDL) - (TG/5).
5. Não HDL: é obtido com CT – HDL e serve como parâmetro de avaliação das dislipidemias, principalmente naqueles em que a concentração de TG > 200 mg/dl pois nessa situação ocorre subestimação do valor de LDL. O valor de referência também depende da classificação de risco.
6. HDL: > 45mg/dl em homens e > 50 em mulheres
· Caso clínico:
1. Avalie o lipidograma do paciente e cite as alterações encontradas.
Colesterol total de 280 mg/dl e LDL de 187mg/dl.
2. Como orientar em relação a alimentação? 
Ter hábitos do mediterrâneo (controle do CT): azeite de oliva extravirgem, peixe do mar 2x na semana, meio abacate 2x na semana, oleaginosas 3x por semana (3 a 4 castanhas ou 6-8 castanhas de caju).
7. Qual o risco cardiovascular do paciente?
Risco intermediário (manter LDL até 100) – calculadora estratificada de risco cardiovascular
8. Qual a medicação seria utilizada?
Estatinas (rosuvastatina e atorvastatina – pela maior potência) pois alimentação não seria suficiente para essa redução (a alimentação reduz somente cerca de 30mg/dl) e deve-se também tentar controlar o hipotireoidismo. 
· A avaliação de CT é recomendada para mensuração de risco cardiovascular e também para determinar LDL e não HDL. Vale ressaltar que 90% das alterações do colesterol total se devem a alteração genética, obesidade ou alteração hormonal e não a alimentação. 
· Ao diminuir 10% do valor total anterior do LDL, se reduz 30% do risco cardiovascular. Isso deve ser transmitido ao paciente para aumentar a adesão ao tratamento. 
· Quando solicitar lipidograma?
1. Todas as pessoas > 20 anos
2. Entre 2 e 19 anos se faz para pacientes com dislipidemia em parentes de primeiro grau, suspeita de dislipidemia, fatores de risco (obesidade e hipertensão), medicações que interfiram no perfil lipídico (anticoncepcional, diuréticos tiazídicos) e SOP
· Classificação etiológica das dislipidemias:
1. Primárias – mutações que alteram a formação das apoproteínas ou receptores das lipoproteínas 
2. Secundárias – mais frequentemente em pacientes com síndrome metabólica, hipotireoidismo, insuficiência renal crônica, síndrome colestática e outras possíveis causas como medicações (Tiazídicos e ACO)
· Classificação laboratorial das dislipidemias:
1. Hipercolesterolemia isolada – aumento isolado de LDL-c
2. Hipertrigliceridemia isolada – aumento isolado de TG
3. Hiperlipidemia mista – aumento de LDL-c e TG. Caso TG > 200, considera-se não HDL e TG.
4. HDL-c baixo: redução do HDL-c 
· Meta terapêutica do LDL:
1. LDL não é mensurado, sendo calculado por: LDL = (CT – HDL) - TG/5 
2. Não usar essa formula se TG > 200 pois o LDL será subestismado 
3. Usar o LDL como meta terapêutica apenas se o TG < 200. Se estiver TG > 200, a meta terapêutica será o colesterol não-HDL (CT-HDL) pois o LDL estará subestimado.
· Caso clínico: nesse caso, a meta terapêutica seria o não HDL e não o LDL
CT 194
TG > 200 – a meta terapêutica usada deve ser o não HDL 
LDL 75
Não HDL 154 
Pode-se insistir no estilo de vida inicialmente pois a diferença de 154 (não HDL) e 130 (meta do não HDL) é apenas 24. Assim, modificações de alimentação, atividade física e perda de peso podem ser suficientes para a melhora do perfil lípidico (Reduzir não HDL). Para isso deve-se controlar a glicemia. Se a diferença fosse > 30 seria indicado a associação medicamentosa (estatina).
· O TG elevado está relacionado a resistência insulínica e gordura metabólica, além de HDL reduzido. 
· Metas terapêuticas de acordo com o risco cardiovascular: a estratificação do risco de doença aterosclerótica resulta da somatória dos fatores de risco e suas interações. É indicado o uso da calculadora de estratificação de risco cardiovascular pois a atribuição intuitiva pode subestimar ou superestimar. 
Dica: a meta do não HDL é sempre + 30 do LDL 
1. Muito alto risco – geralmente atribuído a indivíduos que já apresentam doença aterosclerótica significativa
2. Alto risco – atribuído em casos específicos como aneurisma da aorta abdominal; doença renal crônica; diabetes melitos tipo 1 ou 2 por mais de 10 anos ou associado a tabagismo/síndrome metabólica, HAS; outros.
3. Risco intermediário – p. ex diabéticos com menos de 10 anos de diagnóstico e sem outros fatores de risco 
4. Baixo risco – são pacientes de quaisquer sexo com risco cardiovascular menor que 5% em 10 anos 
· Não são propostas metas para aumento de HDL-c e não se recomenda tratamento medicamentoso visando a elevação dos níveis. Com relação ao TG, considera-se que pacientes com TG > 500mg/dl devam receber terapia apropriada para redução do risco de pancreatite. 
Tratamentos 
· A terapia nutricional envolve incentivo a alimentação saudável, orientação acerca da seleção de alimentos, modo de preparo, quantidades e possíveis substituições alimentares, sempre em sintonia com a mudança do estilo de vida. 
· Dieta para hipercolesterolemia: a substituição parcial de ácidos graxos saturados (carne gordurosa, banha de porco, bacon, salgadinhos, salsicha, presunto, linguiças, leite, manteiga, bolachas) por poli-insaturados (peixes,nozes, óleo de milho, abacate) por mais de 2 anos diminui em 17% o risco cardiovascular. Também deve-se incluir as gorduras monoinsaturadas (azeite de oliva, frutas, oleaginosas). Apesar dos ácidos graxos saturados terem importante função no organismo, seu elevado consumo é associado a efeitos deletérios. O consumo de ovo, em um contexto de dieta com baixo teor de gorduras, manteve a relação LDL/HDL tanto entre indivíduos que absorvem mais colesterol da dieta quanto nos hiporresponsivos. O óleo de coco aumentou significativamente o CT e o LDL pois tem 90% de gordura saturada, assim a melhor alternativa para preparo de comidas é azeite extravirgem, óleo de milho e por último banha de porco e óleo de coco. Deve-se excluir gorduras trans (pipocas de micro-ondas, sorvetes, massas industrializadas, etc). 
· Na hipercolesterolemia deve-se substituir carne vermelha (preferir aves magras, peixes e proteínas vegetais – soja, grão de bico e lentilha) e alimentos processados por uma dieta otimizada em frutas, vegetais, legumes, grãos integrais e nozes. A mulher pode aumentar 10 anos se der início a substituição aos 20 anos e o homem por mais 13 anos. Além disso, pode-se ter maiores ganhos na longevidade com o consumo de feijão, lentilhas, ervilhas, grãos integrais (quinoa, arroz integral, aveia em flocos, farelo de aveia), nozes, amêndoas e pistache. Diariamente, é indicado: ½ a 2 xicaras de frutas, 2 a 3 xícaras de legumes, 1 colher de chá de nozes e sementes diárias.
· Regra dos 5: comer 2 frutas e 3 legumes por dia. 
· Dieta para hipertrigliceridemia: deve visar a redução de peso (a concentração plasmática de TG é sensível a perda de peso), redução de bebidas alcoólicas, redução açúcares e carboidratos simples (trocar por complexos), substituir parcialmente ácidos graxos saturados por mono e poli insaturadas e aumento da atividade física. 
 
· Ômega 3: o consumo > 2 porções de peixes ricos de EPA e DHA por semana promoveu redução do risco cardiovascular em prevenção primária e secundária. O uso de suplementação de EPA e DHA de 2 a 4g pode ser considerado para hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dl), a suplementação com EPA e DHA (1 a 5g) pode ser recomendada para hipertrigliceridemia leve a moderada (150-500mg/dl). Em geral, não é indicada na hipercolesterolemia. 
Estatinas
· A decisão para início de tratamento farmacológico depende do risco cardiovascular do paciente e do tipo dislipidemia presente. Em paciente de muito alto ou alto risco normalmente o tratamento já inicia-se medicamentoso em associação com mudança do estilo de vida. Para pacientes de risco moderado/intermediário ou baixo, pode-se iniciar somente com as mudanças do estilo de vida (depende do caso) e se necessário, após reavaliação (3-6 meses após as mudanças) realizar a associação medicamentosa. Em geral, aceita-se que até 30mg/dl do LDL pode ser reduzido por mudança de estilo de vida. Se a meta for uma redução maior que essa, normalmente associa-se as estatinas. 
· As estatinas são inibidoras da HMG-Coa redutase, enzima presente no citoplasma envolvida na biossíntese do colesterol, sobretudo hepático. Essa inibição reduz o colesterol intracelular e incrementa os receptores do LDL no fígado, aumentando a captação periférica.
· Tem efeitos pleiotrópicos de estabilização da placa de ateroma, aumenta o óxido nítrico e diminui proteína C reativa, acarretando efeito anti-inflamatório. Também pode ser utilizada em pacientes que tiveram infarto recente. 
· A redução do LDL-c varia entre as estatinas e também com relação a dose inicial. 
· Indicações:
1. Rosuvastatina – NASH
2. Atorvastatina – mais indicada para idosos, IRC não dialítica, proteinúria, HCV
3. Pitavastatina: pré- DM
4. Sinvastatina: estatina mais barata
5. Fluvastatina: tx renal
6. Prevastatina: HIV
7. Se precisar associar estatina com o fibrato: maior indicação de fenofibrato, mas tentar não associar 
· Os fibratos são fármacos que estimulam a ação da LPL, que é a enzima responsável pela hidrólise intravascular dos TG. São indicados somente no tratamento da hipertrigliceridemia quando os níveis de TG forem > 500 mg/dl, devido ao risco de pancreatite, juntamente com as medidas não farmacológicas. 
· Acompanhamento do uso da estatina: terapia com estatina deve ser acompanhada de controle de enzimas hepáticas. O valor das transminases hepáticas deve ser determinado antes do início do tto, bem como o histórico de alterações hepáticas com o uso de medicamentos. O controle periódico de enzimas hepáticas não é mais obrigatório, devendo ser realizada quando forem feitas novas dosagens de colesterol ou em casos de sintomas como letargia, icterícia e astenia. O aumento das bilirrubinas é o melhor marcador de lesão hepática por estatinas, devendo ser realizado sempre que haja a suspeita de alterações hepáticas.
· CPK - creatinoquinase: 
1. Nos casos de dor muscular tolerável (principais efeitos colaterais das estatinas) sem/com elevação de CK ou de até 3 vezes o limite superior da normalidade pode-se considerar uma redução temporária de dose ou mudança da estatina, mas sem maiores preocupações adicionais. 
2. Caso haja elevação da CK > 3 a 7x com sintomas toleráveis ainda é tolerável mas pode ser necessário redução da dose e uma monitorização maior da CK, caso o aumento seja maior pode-se reduzir a dose. 
3. A rosuvastatina é a que mais causa dores e a pitavastatina menos causa. 
4. Deve-se reconhecer a temporalidade usual entre o início da terapia com estatina e o inicio dos sintomas musculares, que é habitualmente até 4-12 semanas, mas que raramente ocorre após mais de 1 ano. Pode ainda se instalar abruptamente após aumento da dose de estatina ou ainda administração de fármaco/alimento que induza competição farmacocinética. 
5. Em geral, o padrão de dor muscular e fraqueza ocorre em forma simétrica e proximal e afeta grandes grupos musculares, como nádegas, coxas, panturrilhas e musculatura dorsal.
6. As queixas musculares tendem a ser mais frequentes em pacientes que praticam atividades físicas. 
· Atividade física: 
1. Apesar do simples estímulo a adoção de estilo de vida mais saudável já aumentar os níveis de atividade física, a orientação do médico para a prática do exercício físico deve ocorrer de modo organizado e estruturado.
2. Uma boa meta semanal para promoção de saúde e prevenção de DCV é a realização de atividade física por pelo menos 150 minutos de intensidade moderada ou 75 minutos de alta intensidade. A prática de mais de 300 minutos semanais de exercício de intensidade de moderada a alta confere benefício adicional. 
3. Aumenta o HDL em 5-10% e diminui TG em 33%
· Outras medidas:
1. Evitar consumo do álcool – reduz hipertrigliceridemia 
2. Cessar o tabagismo – eleva o HDL em 4%
· Deve-se lembrar que a menopausa pode elevar o colesterol devido ao menor uso de tal lípide para produção hormonal. Em relação ao metabolismo das lipoproteínas, a menopausa produz um perfil aterogênico, caracterizado principalmente pela elevação do CT em 15% dos casos, associada a elevação do LDL-c e da apoproteína B em 25%. Se tem diminuição dos receptores de LDL.