HAM III - TROMBOEMBOLIA PULMONAR

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HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
→ TEP é a terceira maior causa de doença cardiovascular no 
mundo. 
→ É mais comum em homens com mais de 70 anos de idade, em 
quem a incidência pode chegar a 700 casos a cada 100.000 
habitantes/ano. 
→ Nos Estados Unidos estimam-se 600.000 a 900.000 episódios 
de TEP por ano, com dois terços dos pacientes internados. 
→ No Brasil os dados são escassos e provavelmente 
subnotificados. 
→ A gravidade dos casos de TEP é dependente de sua 
apresentação hemodinâmica. Pacientes hemodinamicamente 
instáveis representam 4 a 5% dos casos, mas têm taxa de 
letalidade de até́ 45%. 
→ A principal causa de TEP é a presença de TVP (trombose 
venosa pronfunda) = atenção: tem um trombo em uma veia que 
causa um trombo em uma artéria. 
→ A embolia pulmonar é definida como a obstrução da artéria 
pulmonar ou seus ramos pela impactação de um ou mais 
êmbolos. 
→ TEP ocorre devido à presença de algum dos elementos 
descritos na tríade de Virchow, que inclui: 
✓ Lesão endotelial = favorece a cascata se coagulação = 
formação de trombo; 
✓ Estase sanguínea = sangue parado = formação de trombo; 
✓ Hipercoagulabilidade = cascata hiperativa = formação de 
trombo. 
→ Os episódios de TEV podem ser classificados em não 
provocados ou provocados, quando um fator precipitante é 
claro. 
→ TEP não provocados representam 20% dos casos, e a 
probabilidade de haver uma trombofilia associada é maior. 
→ A maioria dos TEP provocados ocorrem por fatores 
precipitantes de tempo limitado, como cirurgia ou imobilidade 
temporária de um membro, ou por fator precipitante 
persistente, como uma neoplasia maligna. 
→ Outros precipitantes incluem: 
✓ Doenças ou condições que impedem o fluxo sanguíneo venoso, 
infecção, uso de estrogênio e gravidez ou fase puerperal inicial. 
→ 
❖ ORIGEM DA EMBOLIA 
→ Os principais sítios de origem do TEP são as veias pélvicas, 
poplíteas, femorais comum e femorais superficial. 
→ Cerca de 30 a 40% dos pacientes com TVP apresentam TEP 
concomitante, mesmo em pacientes sem sintomas de embolia. 
❖ MECANISMO DE INSTABILIDADE 
→ Os dois principais mecanismos de morte por TEP são a oclusão 
abrupta da artéria pulmonar e o efeito isquêmico no sistema 
de condução de His-Purkinje, então, a TEP causa complicações 
sérias no coração, como arritmias cardíacas (tanto 
taquiarritmias, quanto bradiarritmias), fibrilação arterial, 
taquicardia ventricular, problemas respiratórios, etc. 
→ Aproximadamente um terço dos sobreviventes de grandes TEP 
apresentam disfunção cardíaca direita persistente e sintomas 
graves, dessa forma, sempre deve-se pedir ecocardiograma 
com TEP, para diagnóstico e prognóstico, e cerca de 5% 
evoluem com hipertensão pulmonar crônica e dispneia 
incapacitante. 
❖ CLASSIFICAÇÃO 
→ Os pacientes podem se apresentar: 
✓ Instáveis: também chamado de TEP maciço, associado, 
principalmente à sintomas vasculares e respiratórios, 
caracteriza-se por hipotensão arterial manifesta com 
pressão arterial sistólica (PAS) menor do que 90 mmHg ou 
queda da PAS em mais de 40 mmHg do basal, por um 
tempo maior do que 15 minutos ou ainda hipotensão com 
necessidade de uso de inotrópicos, desde que a 
instabilidade não seja justificada por outro fator. 
✓ Estáveis hemodinamicamente: O paciente estável 
hemodinamicamente é aquele que não preenche os 
critérios de instabilidade. 
❖ ACHADOS CLÍNICOS 
→ Os achados clínicos são extremamente variáveis, com 
pacientes se apresentando desde pouco sintomáticos até 
hemodinamicamente instáveis. 
→ A tríade clássica do TEP: 
✓ Dispneia; 
✓ Dor pleurítica: dor no peito ventilatória dependente, o 
paciente respira fundo e sente dor; 
Tromboembolia pulmonar 
HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
✓ Hemoptise: ocorre na minoria dos casos. 
→ A dispneia é o sintoma mais frequentemente descrito, 
relatado em 80% dos casos, mas com dispneia em repouso 
ocorrendo em apenas 50% dos pacientes. 
→ O segundo sintoma mais comum é a dor torácica, embora até 
metade dos pacientes diagnosticados com TEP não 
apresentem essa queixa. 
❖ EXAME FÍSICO 
→ Achados de trombose venosa profunda como edema 
assimétrico de MMII, empastamento, dor em MMII. 
→ Hipertensão pulmonar com B2 hiperfonética e sopro em foco 
tricúspide. 
→ Taquicardia, taquipneia, pulso fino, baixa saturação de oxigênio. 
→ Hipotensão 
→ Febre; 
→ A maioria dos pacientes com TEP têm pulmões limpos na 
ausculta. 
→ Sibilos ou estertores bilaterais tornam possível um diagnóstico 
alternativo de broncoespasmo ou de pneumonia, mas não 
excluem TEP. 
 
 
❖ FATORES DE RISCO 
→ ALTO RISCO: 
✓ Antecedente de trombose venosa; 
✓ Infarto agudo do miocárdico até 3 meses = alteração na 
tríade (hipercoagulabilidade); 
✓ Cirurgia do quadril ou joelho; 
✓ Fratura de membros inferiores; 
✓ Lesão medular; 
✓ Politrauma; 
✓ Internação recente por insuficiência cardíaca ou fibrilação 
atrial. 
→ OUTROS: 
✓ Idade avançada; 
✓ Viagem prolongada ou outro fator de imobilidade; 
✓ Obesidade; 
✓ Repouso no leito por mais de 3 dias. 
❖ SCORE DE WELLS 
→ O score de Wells não diagnóstica, ele só direciona na escolha 
de diagnóstico. 
→ Os pacientes com probabilidade baixa a moderada de TVP ou de 
EP devem ser submetidos à investigação diagnóstica inicial 
apenas com dosagem de D-
dímeros, sem exames de 
imagem obrigatórios. 
→ Contudo, nos pacientes 
com alta probabilidade 
clínica de TEV, deve-se 
pular a etapa de dosagem 
de D-dímeros e ir 
diretamente à etapa de imageamento como próximo passo no 
algoritmo para o diagnóstico. 
 
HAM III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
❖ EXAMES 
→ ECG: 
✓ O achado mais comum é a taquicardia sinusal. 
✓ S1Q3T3 – alteração clássica associada a um TEP agudo 
com disfunção de VD – clássica, específica e pouco 
sensível – associado a quadros mais graves. 
 
→ RAIO-X DE TÓRAX: 
✓ SINAL DE WESTERMARK: dilatação com perda localizada 
de vasculatura local – oligoemia (diminuição do volume de 
sangue); na seta mostra o trombo, que vai causar uma 
diminuição do fluxo de sangue. 
 
✓ CORCOVA DE HAMPTON: infiltrado em forma de cunha em 
região basal lateral pulmonar associado a isquemia de 
parênquima pulmonar. 
 
✓ SINAL DE PALLA: dilatação da artéria pulmonar direita. 
 
→ ANGIO TC DE TÓRAX: mostrando TEP maciço bilateral em tronco 
de artérias pulmonares D e E. 
 
 
 
 
 
 
 
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