Exame físico do tórax (inspeção, palpação, percussão e ausculta)

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Bruna Braga Barbosa 13/09/2022.
Semiologia Pulmonar/Tórax- Inspeção, palpação, percussão e ausculta
Slide 292 do Mário López.pdf
Divisão da região anterior do tórax:
- supraclavicular
- infraclavicular
- esternal
- supraesternal
- mamária
- inframamária
Divisão da região posterior do tórax:
- supraescapular
- escapular
- infraescapular
- interescapulovertebral
Divisão da região lateral do tórax:
- axilar
- infra-axilar (seu limite superior é a linha traçada na altura do apêndice xifóide).
Formas do tórax: observado na inspeção estática
O certo é o diâmetro lateral(transversal) ser duas vezes maior que diâmetro
ântero-posterior:
Em B, os diâmetros estão iguais 1:1, isso ocorreu pelo fato do tórax estar mais globoso.
Deformidades torácicas: observado na inspeção estática
- Tórax em tonel: o diâmetro ântero-posterior está aumentado porque o pulmão está
hiperinsuflado, logo, o tórax está numa constante posição inspiratória. Isso ocorre
em doenças como, DPOC, ENFISEMA, ASMA, BRONQUIECTASIAS. Há um
aumento da resistência ao fluxo aéreo ou perda da elasticidade e capacidade retrátil
dos pulmões, o que dificulta a expiração.
- Tórax em peito de pomba: o esterno se projeta para frente, devido uma
proeminência anormal na sua parte anterior. Pode ser congênito, que é raro, ou
adquirido. A forma adquirida mais comum é por defeito no septo interatrial ou
interventricular, e isso ocorre quando o ventrículo direito, que é anterior, está
aumentado. Outro caso da forma adquirida é devido a Asma GRAVE PERSISTENTE
da infância.
- Tórax em peito escavado: os arcos costais se projetam mais anteriores que o
esterno. Normalmente é congênito e sem complicações clínicas.
- Cifoescoliose torácica: anormalidade na curvatura da coluna, podendo ser mais pra
lateral (escoliose) ou mais posterior (cifose) ou associando as duas. É de natureza
idiopática (surge espontâneo), e sua principal complicação é Cor Pulmonale crônico
(aumento do ventrículo direito).
Simetria do tórax: observado na inspeção estática
O volume dos pulmões é o que dará simetria aos hemitórax e é o que mantém o mediastino
na posição medial correta.
*Na atelectasia: como ocorre perda de ar dos alvéolos o pulmão perde volume e o
hemitórax fica mais retraído.Além disso, o mediastino irá desviar para o lado lesado
tentando compensar a perda de volume.
*Na consolidação: ocorre substituição do ar dos alvéolos por transudato(acúmulo de líquido
por aumento da pressão capilar, a qual empurra líquido para fora do vaso, e diminuição da
pressão oncótica, que ocorre devido a perda de proteína e é ela quem mantém líquidos
dentro do vaso), exsudato(vazamento de líquidos por alterações na permeabilidade da
membrana, não tendo a ver com desequilíbrios de pressão) ou células. Logo, o volume
pulmonar fica o mesmo e a simetria dos hemitórax se mantém.
*Na fibrose cicatricial: como há cicatriz, ocorre aumento da rigidez do pulmão o que impede
sua extensão, tornando o hemitórax atingido mais retraído.
*No derrame pleural: o extravasamento de líquido para as pleuras faz o pulmão ficar
colabado então pode não ter um aumento do hemitórax comprometido porque a diminuição
do pulmão dá espaço ao líquido. Mas se o extravasamento for muito grande o hemitórax
comprometido fica abaulado e o mediastino é empurrado pro lado oposto.
*No enfisema: ocorre hiperinsuflação então o hemitórax comprometido ficará globoso. Se for
bilateral ficarão globosos simetricamente.
OBS: em casos de retração do hemitórax, o mediastino se desloca para o lado de menor
volume para tentar compensar, por exemplo, se a atelectasia for bilateral ele vai para o lado
mais comprometido, o mais retraído. Em casos de aumento do volume, o mais
comprometido será o mais cheio e vai empurrar o mediastino para o lado menos volumoso,
por exemplo se o derrame for bilateral.
Inspeção dinâmica - movimentos respiratórios
- Frequência respiratória: em doenças restritivas como edema, embolia etc ocorre
taquipnéia para tentar vencer a resistência dos vasos e passar um maior fluxo. Já
nas doenças obstrutivas a taquipnéia pode acontecer como nas crises asmáticas e
exacerbação do DPOC mas não é eficaz.
- Intensidade dos movimentos: observa-se o uso de musculatura acessória, porque
fisiologicamente apenas a inspiração necessita de músculos, sendo o diafragma o
principal deles.
Palpação (expansibilidade + FTV)
Avalia mais precisamente a expansibilidade, que pode ser observado de forma superficial
na inspeção. Pode detectar pequenas variações que serão sinais precoces para
anormalidade da caixa torácica, pleura ou pulmão.
Técnica de expansibilidade:
*LOBO ANTERIOR: paciente sentado, médico de frente com a ponta dos dedos no trapézio
e os polegares unidos na linha medioesternal na região infraclavicular. Pedir para o paciente
virar a cabeça de lado e respirar fundo. Observa-se o afastamento dos polegares.
*LOBO MÉDIO E LÍNGULA: paciente sentado, a ponta dos dedos no côncavo axilar e os
polegares na região medial fazendo uma prega cutânea. Nesse caso testa a expansibilidade
lateral, observa-se a prega estender e comprimir.
*LOBOS INFERIORES: nesse caso avalia-se a região posterior, não precisa mais pedir pro
paciente virar a cabeça de lado pra respirar fundo. A ponta dos dedos ficam no côncavo
axilar e os polegares fazem uma prega cutânea na linha vertebral. Na inspiração observa-se
o afastamento simétrico dos polegares, com a prega estendendo.
Frêmito Toracovocal:
A principal, talvez única, utilidade é conseguir diferenciar uma consolidação de uma
atelectasia ou derrame pleural. Isso porque, a Consolidação é o único caso em que o
frêmito estará aumentado.
Técnica: a palpação é feita com o ‘’peito’’ da mão e o paciente deve repetir em voz alta 33.
OBS1: na região anterior o número 3 pode ser feito com a mão de lado, só com o 5° dedo
encostado na região, e ao fazer do outro lado deve virar a mão (então de um lado é com a
palma pra cima e do outro com a palma pra baixo)
OBS2: NÃO TROCA DE MÃO.
OBS3: SEMPRE EM BARRA GREGA, SEM CRUZAR.
Ausculta respiratória
O som é a vibração de corpos em um meio ELÁSTICO, caso não seja esse meio
não terá som, por exemplo, no vácuo.
Classificação:
- Som bronquial: pode ser escutado com o esteto no pescoço. É um som
rápido e turbulento, rude, intenso e bem audível(puro pois não tem
interferência do parênquima).É curto devido ao pequeno espaço entre a
origem e o ponto de ausculta e possui uma pausa após inspirar. Audível na
inspiração e expiração. NÃO EXISTE SOM BRONQUIAL NO TÓRAX.
- Som vesicular: fluxo transicional, não é mais turbulento mas ainda não é
laminar. É o murmúrio vesicular, o som do parênquima pulmonar todo. O ar
está indo de vias aéreas maiores para mais finas, e tem maior vibração onde
há ramificação na região da Carina. É mais audível na inspiração, porém
suave, e na expiração é curto e pouco audível.
- Som broncovesicular: é o som do ápice dos pulmões. Nas regiões infra e
supra claviculares, interescapulovertebral e supraescapular também. É difícil
auscultar porque existe apenas em pontos específicos. Tem inspiração e
expiração de duração e intensidade igual e sem pausa entre elas.
Som Bronquial no tórax - Patológico:
Você irá comparar os lados, se um estiver mais rude que o outro é porque está
auscultando um som bronquial. Isso ocorre na CONSOLIDAÇÃO porque houve
substituição de ar para líquido (som ar < som líquido < som sólido).
Para confirmação pode testar: Broncofonia (os sons vocais ficam mais intensos em
áreas consolidadas, então faz uma comparação dos dois lados) e Pectorilóquia
Afônica (consegue auscultar nitidamente as sílabas da palavra mesmo com a voz
cochichada). Se ainda tiver dúvidas, compare a ausculta do tórax com o pescoço.
Ruídos adventícios: ESTERTORES (todo ruído estranho na respiração)
- crepitações: som descontínuo, explosivo (parece bolhas estourando) e de
curta duração (principal diferencial, duração menor que 20 ms). Ocorre pela
presença de secreção nas grandes vias ou pela reabertura súbita de
brônquios previamente colapsados (emcasos de consolidação, onde o
brônquio já está com um peso mantendo ele quase fechado, daí o ar vem e
força a reabertura súbita desses vasos colapsados).
- Sibilos: som contínuo, pode ser fino ou grosso, localizado ou variável (se for
localizado é por obstrução com corpo estranho). Parece musical, e tem
duração maior que 250 ms (ou seja, longa). Diferente das crepitações, nesse
caso o ar não força uma reabertura súbita, mas sim força a passagem
batendo nas paredes gerando vibrações devido a alta velocidade do fluxo
(então o ar passa no apertadinho mesmo).
- estridor: são sibilos especiais, de alta intensidade na inspiração e audíveis à
distância. Acontecem em obstrução de via aérea alta.
- roncos: são sibilos porém de menor tonalidade, com som mais grave e
ocorrem quando a obstrução do fluxo não é tão grande então não estando
muito apertado o ar não gera tantas vibrações. Para confirmar o ronco basta
pedir pro paciente tossir, se parar é ronco.
OBS: ‘’TÓRAX SILENCIOSO’’ acontece em obstruções maiores, como nas crises
graves de asma, onde o ar praticamente não passa então não gera vibrações e os
sibilos somem.
Pontos de ausculta respiratória: 8 pontos anterior e 6 posterior
- supraclavicular
- infraclavicular
- supra mamário
- infra mamário
- supra escapular
- interescapulovertebral
- infra escapular
OBS: marcar os 4 dedos abaixo do fim da escápula para saber até onde o
pulmão vai.
Percussão:
Apoia-se o terceiro dedo da mão esquerda sobre a parede torácica (o restante da mão fica
desencostado), e dá duas batidas rápidas com o terceiro dedo da outra mão sobre a falange
distal do dedo apoiada. Após a segunda batida já retira-se o dedo encostado para não
abafar o som. Também é um exercício comparativo, então deve ser feito em barra grega.
OBS: para o professor Marlon não é necessária percussão na região supraclavicular.
OBS: na região lateral há dois pontos, o axilar e o infra axilar, deve-se ter cuidado para não
ultrapassar a altura do apêndice xifóide. Além disso, você faz no ponto axilar direito depois
vai e já faz do lado esquerdo, aí faz o ponto infra axilar esquerdo e volta pra fazer o direito.
Isso porque se você fizer seguidamente o axilar e o infra do mesmo lado você não estará
comparando com o lado oposto.
- INFRACLAVICULAR
- SUPRA MAMÁRIO
- INFRA MAMÁRIO
- AXILAR
- INFRA AXILAR
- SUPRA ESCAPULAR
- INTERESCAPULOVERTEBRAL
- INFRAESCAPULAR
OBS: pedir pro paciente contrair as escápulas para localizar a ponta delas e marcar 4 dedos
abaixo para saber onde termina o pulmão.
OBS: pedir pro paciente cruzar os braços colocando as mãos sobre os ombros opostos para
localizar melhor o espaço entre escápula e vertebra.
OBS: alguns professores fizeram a percussão na linha mamilar ao invés do supra
mamário.
Coisas que tem no Mario Lopez mas não vimos na prática: ↓↓↓↓