Disfunção da Articulação Temporomandibular Manejo e tratamento de pacientes com DTM

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Disfunção da Articulação Temporomandibular – Manejo e tratamento de pacientes com DTM
O tratamento é sempre baseado na anamnese e no diagnóstico pois, imagine um paciente que chega no seu consultório, ele tem DTM, você sabe que a placa serve para o tratamento da disfunção, mas esse paciente é desdentado então como põe a placa? Então primeiro tem que se avaliar o paciente para definir o tratamento. 
· Anamnese
· Exame clínico
· Quando a dor começou?
· É muito mais fácil tratar uma dor aguda que crônica
· Onde sente dor?
· Articulação/ Músculos/ Região cervical/ Dentes
· Tem limitação de abertura bucal?
· Pode ser um deslocamento de disco ou contratura muscular
· Possui algum habito parafuncional?
· Morde caneta/Onicofagia/Toca instrumento de sopro/Range ou aperta os dentes
· Se houver algum habito parafuncional pode se ver clinicamente se vê
· Abrasoes dentarias acentuadas
· Fraturas frequentes de dentes e restaurações
· Retração gengival
· Oclusão desarmônica
· Estresse? Trauma? Doenças?
· Faz uso de medicamentos?
· Alérgico/ Ansiolíticos ou antidepressivos que podem causar bruxismo
· Exame Físico
· Palpação dos músculos (trapézio, esternocleidomastoide, temporal, masseter, pterigoideo medial, pterigoideo lateral, digástrico)
· Abertura aumentada ou diminuída (quanto e como esse paciente abre essa boca)
· Medidas de referência em adultos 40-55mm de abertura de boca
· Pacientes com abertura bucal maior que o “normal” também devem ter atenção pois ele pode ter um alongamento dos retro discais o que permite uma maior abertura de boca o que pode fazer com que o côndilo passe da eminência e trave a boca então o paciente deve ser orientado a não abrir tanto a boca, evitar alimentos duros, pois pode deslocar e travar 
· Pacientes com deslocamento de disco tem dificuldade em abrir a boca
· Lateralidade assimétrica ou pouca lateralidade
· Pacientes com deslocamento de disco não consegue fazer lateralidade
· 8-12 mm de lateralidade
· Como esse paciente abre a boca
· Peça que ele abra e feche a boca três vezes, jogue a mandíbula de um lado para o outro aí se pode encontrar:
· Simetria: abre e fecha reto) 
· Indica que não há, provavelmente, problema muscular ou articular
· Desvios (abre e fecha em S)
· Indica que muito provavelmente há um problema articular como por exemplo um deslocamento de disco, e o lado que desvia esse S é o lado afetado, então quando há um deslocamento de disco o que ocorre: o paciente consegue abrir de um lado do outro fica travado então ele precisa fazer uma resistência maior para abrir o que dá o movimento em S			
· Deflexão (abre inclinado \) 
· Provável problema muscular
· Pode haver ainda ruídos, estalidos e crepitação
· Estalo único: pode ser deslocamento de disco com redução então quando vai abrir a boca “tec” ele recaptura o disco e termina o movimento, pode haver ainda um estalo no fechamento
· Quando há um barulho de folha seca quebrando “crec” é a crepitação, que é característico de deslocamento de disco sem redução, ele não volta, e começa a ter contato osso com osso e da esse barulho, que pode ser percebido também quando há uma lesão no disco e fura o disco aí dá contato osso com ossos e consequentemente esse barulho
· Micro estalidos: paciente que aperta muito os dentes durante a noite aí ele tira todo o liquido sinovial da articulação que fica mais seca sem lubrificação e quando o paciente vai abrir a boca pela manha ele começa a ouvir vários micro estalidos que é a aderência do disco em cima da articulação e na hora que vai abrindo vai melhorando e aumentando a lubrificação aí cessa os estalidos.
· A partir daí vai se observar se houve alteração, de que lado, se foi na abertura ou fechamento e ou na lateralidade
· Diagnóstico
· Ele é clínico então só de avaliar o paciente na cadeira já se consegue chegar em um diagnóstico, mas se mesmo assim houver duvidas e ou quiser se aprofundar pode se pedir alguns exames de imagem:
· Radiografia da articulação em boca fechada e boca aberta para ver até onde o paciente está abrindo a boca
· Tomografia permite ver se já está havendo algum desgaste da articulação
· Ressonância permite ver se realmente o disco está deslocado ou não
· DTM muscular X DTM articular x Combinação de ambas
· DTM MUSCULAR
Co contração protetora (contratura muscular)
· Na presença de estímulos sensoriais alterados ou dor, grupos de músculos antagonistas parecem se contrair durante o movimento, na tentativa de proteger a parte traumatiza.
· paciente com co-contração apresentara um aumento na atividade muscular dos músculos elevadores durante a abertura de boca. No fechamento ocorre o contrário.
· A etiologia da co contração protetora pode ser qualquer mudança no estimulo sensorial ou proprioceptivo das estruturas associadas. Um exemplo de tal evento no sistema mastigatório é a colocação de uma coroa alta
· A co contração protetora pode também ser causada por qualquer fonte de estimulo de dor profunda ou um aumento do estresse emocional
Sensibilidade dolorosa muscular local / Mialgia não inflamatória
· Se trata de uma resposta do tecido muscular a uma co contração prolongada, então, o paciente sente dor, o musculo contrai para tentar evitar um dano maior, mas se esse dano continuar, principalmente pelo stress que é um dos maiores desencadeadores pois o paciente fica mais tenso e aumenta a sensibilidade, ai essa co contração protetora vai evoluir e vai virar uma sensibilidade dolorosa muscula que ai vai virar uma mialgia não inflamatória, também chamada de sensibilidade dolorosa muscular local que é uma dor miogênica primaria não inflamatória
· Caracterizada pela liberação de certas substâncias algogênicas (como bradinicina, substância P, até mesmo histamina) que causam dor
· Dor profunda gerada pela sensibilidade muscular pode produzir co-contração protetora. Esta co-contração adicional, por sua vez, pode produzir mais sensibilidade muscular.
· Portanto pode ser criado um ciclo no qual a sensibilidade muscular produz mais contração e assim por diante, desse modo deve se interferir o quanto antes para o paciente não evoluir nas suas atividades musculares e desencadear uma situação dolorosa mais séria. Nessa fase aguda é mais fácil de tratar o paciente, se ele evoluir vai ser mais difícil pois começa a ter evolução central e é o cérebro que começa a se envolver nessa dor o que dificulta o tratamento
Mioespasmo
Desordens mialgicas agudas
{
Dor miofascial (Pontos Gatilhos)
{
Desordens mialgicas regionais
Mialgia crônica mediada centralmente
Desordens mialgicas crônicas
Desordens mialgicas sistêmicas
Fibromialgia
O paciente pode ter uma desordem mialgia aguda como, por exemplo, o mioespasmo que é muito fácil de identificar porque o paciente vai ter uma contração muito forte do musculo e esse musculo não vai relaxar, então o paciente geralmente não consegue abrir a boca, o que é bem característico.
Ou ele pode ter uma desordem mialgica crônica, que podem ser as desordens mialgicas regionais que pode ser uma Dor Miofascial (pontos gatilhos) que é que mais parece, onde quando vai se palpando a musculatura vai se sentir pontinhos dolorosos, e principalmente da região cervical, onde, por exemplo, você palpa no externocleidomastoide esse pontinho doloroso e a dor vai ser referida lá no temporal,
Outro tipo da desordem mialgica crônica é a Mialgia cronica mediada centralmente onde esse paciente começa a sentir tanta dor tanta dor tanta dor que ele começa a dicar estressado, tenso, aí o cérebro manda a informação pro musculo se contrair e gerar dor, é o stresse que causa a dor muscular
E por fim temos as desordens mialgicas sistêmicas, onde temos a fibromialgia que é quando o paciente tem pelo menos 11 pontos dolorosos ao mesmo tempo, e nesse caso o tratamento é médico
· DTM Articular 
Classificação 
Pressão interarticular é baixa + ligamentos discais alongados + musculo pterigoideo lateral.
1. Desordens do Complexo Côndilo - Disco
Subluxação
2. Incompatibilidade Estrutural das Superfícies Articulares
{
Sinovite
Capsulite
3. Desordens Articulares InflamatóriasRetridiscite
Artrites
Associada ao deslocamento ou perfuração do disco.
1. Pode haver deslocamento de disco com redução ou sem redução
2. Alguns pacientes não desenvolvem muito bem a cavidade articular e eminência então essa cavidade é muito rasa e o côndilo consegue passar muito fácil pela eminência, então na hora que se abre a boca pode haver o alongamento desse ligamento e o côndilo vai passar com maior facilidade, que é que chamamos de subluxação.
3. Não se consegue identificar o que é que esta inflamado se é a superfície articular, se é a capsula se é o ligamento retrosdical, só consegue identificar que há uma inflamação, mas não de onde vem .
Tratamento DTM MUSCULAR
· Medicamentos (como relaxantes musculares – miosan 10mg 5 dias)
· Placas oclusais
· Laserterapia
· Tens
· Terapia fonoaudiológica
· Fisioterapia
· Acupuntura
· Aromaterapia
· Terapias complementares
· Psicólogo/Psicanalistas/Psiquiatras
· Anestesia dos músculos
· Compressas quentes ou frias
· Botox
· Estimulação Cerebral Não Invasiva
Tratamento DTM ARTICULAR
· Medicamentos (como relaxantes musculares – miosan 10mg 5 dias)
· Placas oclusais
· Laserterapia
· Tens
· Terapia fonoaudiológica
· Fisioterapia
· Acupuntura
· Aromaterapia
· Terapias complementares
· Psicólogo/Psicanalistas/Psiquiatras
· Artrocentese
· Cirurgia
· Compressas quentes ou frias
· Botox
· Estimulação Cerebral Não Invasiva
Dispositivos Interoclusais ou Placas OclusaisFigura 4 Estabilizadora ou Miorelaxante
Figura 5 Reposicionadora
1. Cobertura Completa: que pode ser uma placa estabilizadora ou miorrelaxante que pode ser feita tanto na arcada superior como na inferior, ambas possuem o mesmo efeito mas os pacientes podem preferir uma ou outra ou a depender das ausências dentarias se da preferencia a arcada com mais elementos. Tem a placa reposicionadora, que possui um platô posterior onde se consegue deixar os dentes inferiores em um pouco de protusão de modo que o disco deslocado recaptura, e a gente faz a placa 
desse modo e o paciente não consegue movimentar os dentes até que esse disco cicatrize, é feita quando há deslocamento de disco com redução. Ai depois vai desgastando esse platô e transforma a placa reposicionadora em estabilizadora. E tem a placa reposicionadora que é usada em pacientes com distúrbios do sono como apneia, ronco, pois ela vai fazer uma protusão da mandíbula e liberar as vias aéreas, mas só pode ser usado em caso de apneia leve, em casos moderados não se indica.
2. Cobertura parcial: pode ser só dos posteriores, tem os aparelhos ou dispositivos anteriores como o Jig de Lucia e Front platou
Laserterapia
· Propriedades Físicas: o laser é uma feixe de luz monocromático portanto com um único comprimento de onda; é uma luz colimada, ou seja, as ondas caminham paralelamente no tempo e no espaço; e uma luz coerente, de modo que as ondas caminham na mesma direção. E a faixa de espectro que permite uma laserterapia efetiva vai de 750 a 1200 e é uma faixa infravermelho de modo que o laser não pode ser enxergado.
· O laser ideal é que eu consiga ultrapassar epiderme e derme e alcance a camada subcutânea, então os ideais de fato são com faixa de luz de 830 
· Sempre que se aplica o laser uma parte é refletida, outra parte é absorvida por espalhamento e outra é a que chega de fato na região que se quer tratar
· Aplicação: pode ser pontual ou varredura
· Efeitos:
· Fotoquímico
· Fotoelétrico vai atuar na mitocôndria e na membrana celular e vai estimular a síntese de ATM, DNA e RNA tudo isso para reparar o tecido que esta lesado
· Fotofisico
· Prostaglandina em prostaciclina, diminuindo a dor
· Produção de endorfina
· E assim reflete nos efeitos terapêuticos como analgesia, anti-inflamatório e biomodulador.
· Pontos de Aplicação na ATM
· Superior (PS)
· Anterior (PA)
· Posterior (PP)
· Posterior Inferior (PPi)
· Meato auditivo externo
· Pontos de Aplicação no Masseter
· Pontos de Aplicação no Temporal
	
· Protocolo de Aplicação
· Pontual, de 2-5 aplicações por semana durante 4 semanas.
· O espectro do laser tem que ser entre 780 a 904nm (lembrando que o melhor de fato é o de 830) com doses de 4,0 a 24,0J/cm²
DTM muscular
· Co contração protetora= doses baixas, 4J/cm²
· Dor muscular local = doses iniciais de 10J/cm² seguido por 4 a 6 J/cm²
· Mioespasmo= doses altas de 24 J/cm²
· Dor Miofascial = doses altas de 24 J/cm²
DTM articular
· Doses baixas 4 J/cm²
· Maior número de sessões
· Casos crônicos
Bloqueio Analgésico
· É indicado para
· Diferenciar dor primaria de secundaria
· Localizar a origem da dor
· Diagnostico e terapia
· Educar o paciente para a origem do seu problema de dor
· Precisa de carpule, agulhas, anestésico, gaze, anestésico, então incialmente tem que se identificar o local da dor onde você vai apertar para estimular o local da dor, a dor não pode ser referida ela tem que doer e aumentar naquele local, pois se ela não for amplificada pode ser que o local de origem da dor não é de fato ali.
· Existem alguns riscos de se realizar esse bloqueio anestésico, pois o analgésico ele é toxico para o musculo então ele pode gerar uma inflamação o que pode desencadear uma necrose de coagulação no tecido muscular. Em caso de uso de epinefrina os danos musculares são ainda maiores, então o melhor é o uso de anestésico sem vaso. De todo modo se houver lesão ela vai se regenerar em 7 dias
· Tipos de Injeções
· Muscular- localiza o musculo por palpação, prende ele entre os dedos e aplica entre
· Bloqueio de nervo – localiza a posição, e anestesia na região do nervo
· Intracapsulares- pede pro paciente abrir a boca, localiza região de articulação e com a boca aberta como o côndilo esta mais anteriorizado se consegue aplicar o anestésico dentro da capsula.
Botox
· É uma proteína produzida pela bactéria Clostridium botilinum, e essa bactéria produz sete tipos de toxina (A, B, C, D, E, F e G), a é a mais potente e a única comercializada no Brasil.
· É fornecida gratuitamente pelo SUS há mais de 10 anos
· Usada no tratamento de distonia cervical e outras desordens musculares como espasmos
· Serve como cosmético para tratamento facial
· Seu inicio do uso em DTM ocorreu em meados de 1990
· Foi percebido que quando aplicado essa toxina em musculo ela penetra na terminação nervosa e bloqueia o neurotransmissor pela contração muscular e sem a liberação deste pelo musculo o mesmo não consegue se contrair e relaxar. Ao longo do tempo o bloqueio criado pela toxina é revertido por meio de brotamentos nervosos colaterais e a atividade muscular retorna de forma gradual. O tempo de reestabelecimento da contração do musculo varia de acordo com as condições do paciente, mas ocorre, em média, após, quatro meses. 
· Devido a isso foi percebido que nem sempre a aplicação do Botox é uma boa pois o que vai ocorrer no mecanismo de ação
· Bloqueio da liberação de mediadores inflamatórios como substância P e o glutamato, criando um efeito antinoceptivo (anula a percepção e transmissão de estímulos dolorosos)
· Promove relaxamento muscular
· E por isso tem sido usado para o tratamento da DTM muscular e Bruxismo MAS ele pode causar -Alteração muscular -Musculo em Hipofunção o que pode gerar sequelas permanentes na estrutura muscular.
· Então só o Botox nunca, se houver muito espasmo, muita contração, aplica o Botox, mas sempre se alia a uma placa, exercícios, orientações, nunca só o Botox
· Protocolo de aplicação
· Aplica 5 unidades em dois pontos no temporal e 10 unidades em 3 pontos no masseter
Artrocentese
· É por problema articular e só é realizado quando já tentou de tudo e o paciente não melhorou e há um deslocamento de disco sem redução onde já teve contato osso com osso
· É um procedimento cirúrgico mas ainda pouco invasivo, onde se faz aplicação de duas cânulas na articulação, uma anterior e uma posterior, faz a lavagem dessa articulação com uma solução salina para remover todas os fluidos e células inflamatórias, e antigamente se colocava um corticoide, no entanto a longo prazo foi visto que esse corticoide gerava uma doença degenerativa nessa articulação, entãohoje foi visto que o ideal é aplicar ácido hialurônico, esse ácido hialurônico repara as estruturas e ajuda na lubrificação dessa articulação.
Estimulação Cerebral Não Invasiva
· Paciente com componente psicológico, ou seja, estresse, ansiedade, e já se tentou tentou e o paciente não reage o tratamento, então isso pode estar sendo mediado via SNC devido ao estresse da ansiedade, então o cérebro estimula a dor, a contração. 
· É um meio seguro e não invasivo de estimular eletricamente o cérebro por indução eletromagnética, e o paciente acaba melhorando do stress e ansiedade, tendo um retorno melhor até que a medicação.
· Esse tratamento serve para estudar inclusive a neurofisiologia e neuroanatomia dos lobos frontais de modo a normalizar padrões de atividade cortical no tratamento de distúrbios neurológicos e psiquiátricos.
· Além disso, serve como tratamento da depressão resistente a medicamentos com estimulação de alta frequência da região pré-frontal córtex