CA de Pulmão e TEP

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PRINCIPAIS DOENÇAS DO PULMÃO PNEUMOLOGIA 1 Eduardo Siqueira
CA de Pulmão e T EP 
T EP 
Introdução 
Conceitos iniciais… 
Normalmente é proveniente de um trombo presen-
te em regiões periféricas. 
TEV 
Tromboembolismo venoso 
Todo caso de TEP vem de uma TVP prévia 
Tríade de Virchow 
Hipercoagulabilidade 
- Hereditária ou 
- Adquirida 
Lesão endotelial 
- Gerando exposição do subendotélio e ativando 
eventos pró-coagulativos 
Estase sanguínea 
- Gerando hipóxia intravascular 
Fatores de Risco 
Hipercoagulabilidade 
Trombofilias (Hereditárias) 
- Fator V de Leiden 
- Mutante do gene da protrombina 
Adquiridos 
- Pós-operatório (principal: ortopedia) 
- Medicamentos (anticoncepcional) 
- Neoplasia maligna 
- Imobilização 
Obs: Paciente que está internado e repentinamen-
te evolui com dispneia, taquipneia, estertores, sibilos, 
hipoxemia, dor torácica, taquicardia, hipotensão, tur-
gência jugular, etc. Tais sinais pode se descompen-
sação da doença de base, no entanto pode ser tam-
bém uma TEP, por isso TEP deve ser sempre pensa-
da. 
TVP 
Manifestação Clínica 
Maioria Assintomática 
Edema 
Dor à palpação 
Empastamento 
Sinal de Homans 
“Quanto mais proximal, mas o risco de TEP” 
- Íleofemoral 
Diagnóstico 
Clínico + USG Doppler 
Veia 
- Perda da compressibilidade (lúmen não colaba) 
Padrão-ouro: Venografia (na prática é pouco 
usado). 
TEP 
Manifestações Clínicas 
Lembrar do Coringa “não da pra esperar algo des-
se cara, é um falsiador” 
Evento cardiorrespiratório súbito. 
Quando o trombo está no coração, geralmente não 
vai causar nada, mas quando esse trombo continua o 
caminho até chegar no pulmão é onde que tem a clí-
nica do paciente. 
Taquipneia 
É o principal sinal. 
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Dispneia 
Principal sintoma. 
Dor torácica 
Pleurítica (ventilatório dependente) 
Dx Diferencial 
- IAM 
- Pericardite 
Outros 
Hemoptise 
Sibilância 
Dx Diferencial 
- Asma 
- CA de pulmão 
- TB 
Se grave (TEP maciço) 
Hipotensão 
Choque obstrutivo 
Cor Pulmonale 
Insuficiência de VD por alteração pulmonar 
Exames Complementares 
Gasometria 
Hipoxemia / Hipocapnia 
ECG 
Taquicardia sinusal 
Padrão S1Q3T3 
- Alterações em D1 e D3 
- Onda S em D1 
- Onda Q em D3 
- Onda T invertida em D3 
Rx de Tórax 
Na maioria das vezes vai estar normal 
Sinal de Westermark 
- Ausência de sangue na trama vascular (Escuro 
→ Não passa sangue). 
- Oligoemia localizada 
Corcova de Hampton 
- Hipotransparência triangular periférica 
Ecocardiograma 
Disfunção de VD: ↓ Prognóstico 
Marcadores 
↑ BNP / Troponina: ↓ Prognóstico 
Atenção: ↑ D-Dímero 
- Não fecha dx de TEP 
- É capaz de diminuir a formação desse trombo, 
por isso vai estar aumentado, mas não vai predizer 
doença pulmonar por trombo. 
- Tem valor preditivo negativo (capaz de excluir 
TEP). 
Obs: Nenhum desses exames fecha o diagnóstico. 
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Diagnóstico 
Escore de Wells 
Clínica de TVP: 3 pontos 
Sem outro diagnóstico mais provável: 3 pontos 
FC > 100: 1,5 pontos 
Imobilização prévio de TVP/TEP: 1,5 pontos 
Hemoptise: 1 ponto 
Malignidade: 1 ponto 
Arteriografia 
É o padrão-ouro 
É o único exame que fecha diagnóstico de TEP. 
Algoritmo Diagnóstico 
Suspeita 
Tratamento 
Anticoagulação 
Durante 3 meses!! 
Opções Principais 
Heparina 
- HNF 
- HBPM (Enoxaparina) 
Oral (Warfarina) 
- Vai usar esse por ter um custo menor 
- Demora 48 a 72 horas para começar a fazer seu 
efeito. 
Conduta 
HBPM/HNF + Warfarin (começam juntos…) 
* Suspender heparina com 2 INRs entre 2-3 
Rivaroxabana / Dabigatrana (preferência atual) 
Filtro de VCI (contraindicação/falha da anticoagu-
lação). 
Se TEP maciço (instabilidade, IVD)? 
- Trombolisar até 14º dia 
- Contra-indicação / falha da trombólise: Embo-
lectomia. 
CA de Pulmão 
Introdução 
Nódulo Pulmonar Solitário 
Lesão ≤ 3 cm = Nódulo, envolta por parênquima 
normal. 
Lesão > 3 cm = Massa 
Características 
Maligno 
- Idade (> 50 anos) 
- História de tabagismo 
- Tamanho 
- Contorno (irregular, espiculado) 
- Padrão de calcificação 
SUSPEITA 
(Inicia-se terapia nesse exato momento)
↓ 
Improvável
↓ 
Provável 
↓ 
Wells ≤ 4 ↓ 
Wells > 4 
↓ 
↓ 
D-Dímero 
↓ 
< 500 
↓ 
> 500 
↓ 
S/ TEP
↓ 
Angio-TC Tórax 
Outros 
- Cintilografia 
- Doppler Mmii 
- Arteriografia*
↓ 
 ← (-)
↓ 
 (+) → TEP Central - Benigna Difusa - Benigna 
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- Crescimento nos últimos 2 anos 
Conduta 
Nódulo Pulmonar 
Calcificação benigna ou estabilidade por 2 anos? 
- Sim → Interromper conduta 
- Não 
→ Lesão > 8 mm? 
CA de Pulmão 
Definição 
É = carcinoma broncogênico 
Carga tabágica 
Maços/ano: maços/dia x anos fumados 
Existe Rastreio? 
TC de baixa dosagem anual 
Idade: 50-80 anos 
Carga: ≥ 20 maços/ano 
Fumante ou ex-fumante (há < 15 anos) 
Tipos Histológicos 
Não-pequenas células (80%) 
Adenocarcinoma: 40% 
- Também tem relação em mulheres jovens, não 
fumantes. 
Epidermoide (escamoso): 30% 
Grande células (anaplásico): 10% 
Pequenas células 
OAT-cell 
Pior prognóstico / Origem neuroendócrino (para-
neoplasicas). 
Quadro Clínico 
Crescimento Tumoral 
Tosse crônica 
Hemoptise 
Dispneia (atelectasia) 
Dor torácica 
Síndrome de Pancoast 
Tumor apical (sulco superior) 
Pipoca - Benigna 
(Hamartoma) Excêntrica - Maligna 
Nódulo Pulmonar 
(Calcificação benigna ou estabilidade por 2 anos?) 
↓ 
Sim 
↓ 
Não 
Interromper 
conduta 
↓ 
Lesão > 8 mm?
Não Sim
↓ 
TC seriada 
(3 / 9 / 24 meses)
↓ 
Risco de CA 
(Outros fatores) 
 ↓ 
Baixo 
↓ 
TC Seriada 
Médio 
↓ 
Alto 
↓ 
Biópsia ou 
Ressecção 
↑ 
 (-) ← Pet-Scan 
 ↑ 
→ (+) 
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Erosão do 1º e 2º arcos costais 
Dor: ombro e face ulnar do braço 
Síndrome de Horner (gânglio simpático) 
- Miose 
- Ptose 
- Enoftalmia 
- Anidrose facial ipsilateral 
Síndrome da Veia Cava Superior 
Cefaleia e turgência jugular 
Edema de face e MMss 
Circulação colateral 
OAT-Cell é o câncer que mais causa!! 
Metástase (“FOCA”) 
Fígado 
Osso 
Cérebro 
Adrenal 
Síndrome Paraneoplásica 
Carcinoma Epidermoide 
Hipercalcemia (peptídeo PTH-like) 
Adenocarcinoma 
Osteoartropatia pulmonar hipertrófica 
OAT-cell 
Síndrome de Cushing (ACTH ectópico…) 
SIADH (Hiponatremia euvolêmica) 
Síndrome de Eaton-Lambert (Miastênica) 
Estadiamento 
Não-Pequenas Células 
TNM 
T1 
- ≤ 3 cm 
- “Nódulo” 
T2 
- > 3 cm OU 
- Brônquio fonte 
- Atelectasia / pneumonite 
T3 
- > 5 cm OU 
- P. Torácica (Pancoast) 
T4 
- > 7 cm OU 
- Carina 
- Grandes vasos 
- Esôfago 
- Vértebra 
Ressecavel ou não? Até melhor do que o tama-
nho, o que vai me dar a razão de operar é o N. 
N1 
- Peri-brônquicos E 
- Hilares ipsilaterais 
N2 
- Mediastinais ipsilaterais 
- Subcarinais 
N3 
- Contralaterais 
- Supraclaviculares 
- Irressecável 
M1 
- Derrame neoplásico 
- MTX à distância 
- Irressecável 
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PRINCIPAIS DOENÇAS DO PULMÃO PNEUMOLOGIA 1 Eduardo Siqueira
Tratamento 
Cirurgia + QT adjuvante (Exceto N3, M1) 
Pequenas Células - OAT-cell 
Limitado 
Definição 
- Confinado a um pulmão e seus respectivos lin-
fonodos 
Tratamento 
- QT + RT (cirurgia rara…) 
Avançado 
Definição 
- Ultrapassa os limites acima 
Tratamento 
- Paliação (QT +/- RT) 
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	Conceitos iniciais…
	Fatores de Risco
	Manifestação Clínica
	Diagnóstico
	Manifestações Clínicas
	Se grave (TEP maciço)
	Exames Complementares
	Escore de Wells
	Arteriografia
	Algoritmo Diagnóstico
	Anticoagulação
	Nódulo Pulmonar Solitário
	Nódulo Pulmonar
	Definição
	Existe Rastreio?
	Tipos Histológicos
	Crescimento Tumoral
	Metástase (“FOCA”)
	Síndrome Paraneoplásica
	Não-Pequenas Células
	Pequenas Células- OAT-cell