COLECISTITE - COLEDOCOLITÍASE - COLANGITE

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Clínica Cirúrgica – Colecistite e Colangite
Anatomia e Fisiologia:
 A vesícula é irrigada pela Artéria cística ramo da Artéria hepática direita, ramo da hepática própria, hepática comum e tronco celíaco. 
Quanto aos ductos temos: 
· Ducto cístico (sai da vesícula),
· ducto hepático comum (sai do fígado e se junta com o cístico), 
· ducto colédoco (junção do cístico com hepático comum). 
 Junta-se ducto colédoco com ducto pancreático e forma a ampola de Vater que desemboca na segunda porção do duodeno.
 Importante ressaltar que a disposição dos ductos pode variar em cada pessoa.
TRIÂNGULO DE CALOT:
espaço anatômico que seus limites são: Ducto Hepático Comum, Ducto cístico e borda inferior do fígado.
FISIOLOGIA:
Fígado: Duas Funções Opostas - Excreção de toxinas e metabólitos X Absorção de nutrientes
Secreção Biliar: depende estímulo neural humoral e químico. – estimulo vagal + secretina + colecistoquinina (CCK) = contração da vesícula = excreção da bile.
Principais componentes: sais biliares (10%) + agua (85%), proteínas, lipídios (fosfolipideos, colesterol), pigmentos (bilirrubina).
Metabolismo da bilirrubina: degradação da porção Heme da hemoglobina biliverdida ação da Biliverdina Redutase formação da Bb indireta (lipossolúvel é carreada pela albumina no sangue) ação da glucoroniltransferase forma porção Bb direta (hidrossolúvel) intestino fezes ação das bactérias urobilinogênio , enterocolinas e urobilinas urobilinogenio é reabsorvido o resto são secretados nas fezes e urina.
DEFINIÇÕES:
COLECISTITE: é a inflamação da vesícula biliar – costuma ser causada pela litíase biliar 
COLELITÍASE: cálculos em qualquer parte da via biliar
COLECISTOLITÍASE: é a litíase da vesícula biliar, forma mais comum da colelitíase, em geral é assintomática. Acomete 15 % da população
FATORES DE RISCO – COLECISTOLITÍASE:
5Fs: Female, Fat, Forty, Fertile, Family history. Respectivamente Mulher, obesa, > 40 anos, historia de gestações, historia familiar.
Apenas 1% dos assintomáticos terão complicações
Cirurgia nos sintomáticos e em casos específicos
· cálculo >2,5cm
· anemia falciforme
· pré-transplante
· cirurgia bariátrica, gastrectomia
Tratamento não cirúrgico – risco cirúrgico proibitivo
· litotripsia – técnica cirúrgica para litíase Renal (Polêmica!)
· Sal biliar oral 
FORMAS DE APRESENTAÇÃO:
· Cólica biliar
· Colecistite crônica: episódio repetitivos de cólica biliar
· Colecistite aguda: obstrução luminal mantida. inflamação >>> infecção >>> isquemia >>> necrose
· Colecistite gangrenosa
TIPOS DE CÁLCULO:
Claros  Colesterol
Pigmentados:
· Preto Bilirrubina Indireta (hemólise) 
· Marrom  Infecção ( estase biliar) pode se formar no colédoco
COLECISTITE AGUDA
· Inflamação aguda da Vesícula Biliar
· 95% decorrente de cálculos (cálculos grandes) – colecistolitíase que evolui para uma colangite ou íleo biliar
· 5 % são Acalculosa (Isquemia da Vesícula) 
· Drogas vasoativas / NPT / jejum prolongado
QUADRO CLÍNICO:
· Desconforto que se torna dor no hipocôndrio direito:
· Relacionado com alimentação 
· Cólica / Pontada
· Intensidade forte
· Associado a Febre
· Dor palpação HCD – Murphy +
· Icterícia 
· Descartar coledocolitíase
· Sindrome de Mirizzi (acometimento da via biliar comum por calculo da vesícula biliar)
· Íleo biliar: obstrução ileal por um cálculo biliar.
DIAGNÓSTICO NA IMGEM:
US Abdominal: 
· Alta Sensibilidade e especificidade)
· Mostra cálculo / espessura parede (> 4mm) / coleções
· Murphy ultrassonográfico (ao fazer exame paciente relata muita dor devido compressão pelo equipamento)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
COLANGIORRESSONÂNCIA:
Vemos uma meia-lua = calculo impactado, o que difere de uma obstrução por tumor, veríamos um “cone” 
CINTILOGRAFIA HEPÁTICA ÁCIDO IMINODIACÉTICO (HIDA): 
· componentes iminodiacéticos marcados com tecnécio são administrados IV e captados pelo fígado, excretados na bile e então adentram na vesícula biliar. 
· Na calculosa se impactada no ducto cístico, não visualizamos a vesícula.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (CPRE): 
· Com duodenoscópio que vai da boca até duodeno, visualiza -se a papila de Vater e faz-se uma injeção de contraste dentro dela possibilitando a visualização radiológica das vias biliares.
TRATAMENTO:
· Hidratação e sintomáticos
· ATB – Gram-/anaeróbios/Gram+
· Tratamento conservador em desuso
· Cirurgia na primeira semana ---- VLP
· baixo índice de conversão
· resultados semelhantes a cirurgia tardia
· Colecistostomia
COMPLICAÇÕES:
· Estenose da Via Biliar
· Fístula
· Abscesso
COLANGITE:
Combinação de INFECÇÃO DA VIA BILIAR + PRESENÇA DE OBSTRUÇÃO (Colestase). 
PRINCIPAIS AGENTES: 
· E. coli, Streptococcus ssp, Klebisiella, enterobacteriae, 
· Pseudomonas/ flora oral (associado à interveção)
· anaeróbios (idosos/após cirurgias das vias biliares).
CAUSAS
· Cálculo 
· Tumores Periampulares (Cabeça pâncreas / Papila / Colangiocarcinoma / Duodeno)
· Tumor Klatskin
· Estenose (manipulação prévia)
· Colangite Esclerosante (RCUI / tireoidite Riedel)
QUADRO CLÍNICO:
TRÍADE DE CHARCOT: dor no HCD + icterícia + febre com calafrios.
Colangite tóxica = PENTADE DE REYNOLDS: tríade de charcot + hipotensão + confusão mental.
TRATAMENTO
Suporte ( Antibióticos)
Desobstrução: CPRE, Per Cutâneo, Cirurgia