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Resumo OSCE Renata Bittar Medicina Unit 2016 UC 12 1 ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO Nome, telefone, idade, cor (negra + leiomioma), naturalidade e procedência (CA de mama + frequente nos EUA), profissão (grávidas que trabalham com materiais tóxicos), estado civil (nome do parceiro + contato), religião (práticas, transfusão de sangue), escolaridade QUEIXA PRINCIPAL Com queixas ou sem queixas (exames de rotina) HDA Evolução das manifestações clínicas (períodos de melhora espontânea, medicação utilizada, exames laboratoriais e tratamentos) INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Cabeça e face, respiratório (tuberculose pode causar incontinência urinária de esforço pela tosse crônica), cardiovascular (gravidez sobrecarrega esse sistema), digestivo (algumas alterações nesse sistema podem ser confundidas com as ginecológicas como diverticulite ou apendicite – mudança de hábitos intestinais), urinário (cistites, litíases renais, incontinência urinária, infecção urinária) ANTECEDENTES FAMILIARES HAS, diabetes, osteoporose, alergias, hipo/hipertireoidismo, trombose venosa profunda, história de CA de mama (idade do parente - <50 anos: predisposição genética, >50 anos: idade), ovário, colo do útero ou endométrio, leiomiossarcoma (ou outras neoplasias malignas) ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS Doenças contagiosas na infância (toxoplasmose, caxumba, rubéola, sarampo), infecção urinária de repetição, DSTs (clamídia, gonorreia, tricomoníase, dardnerella, HPV, HIV...), cirurgias e internamentos HÁBITOS DE VIDA Tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS Tipo de moradia, saneamento básico, higiene, nível socioeconômico, exercícios, alimentação Renata Bittar - Medicina Unit 2 ANAMNESE GINECO-OBSTÉTRICA DESENVOLVIMENTO PUBERAL Idade e características da menarca, sexarca, pubarca, telarca e menopausa (ordem cronológica do desenvolvimento dos caracteres secundários) HISTÓRIA MENSTRUAL DUM, tipo menstrual (duração dos ciclos – 3 a 8 dias, intervalo regular de 26 a 32 dias ou irregular, fluxo menstrual (normal = 80mL e intenso > 100mL), sintomas prémenstruais (cólicas, sensibilidade, turgência das mamas, irritação, agressividade, distensão abdominal), ingestão de estrogênios, dor pélvica, sangramento anormal ANTECEDENTES SEXUAIS Atividade sexual (ritmo, libido normal, dispareunia, práticas sexuais, orgasmo), método anticoncepcional, corrimento vaginal (coloração, odor, duração, quantidade, tratamento utilizado e resultado), alterações vulvares (prurido, tumores, fístulas ou prolapsos), cauterizações, última citologia e resultado ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Número e tipo de gestações, duração de cada gravidez, número de partos e o tipo, abortos (espontâneos ou provocados e se foi realizada a curetagem – ate 20 sem e 1500g), vitalidade do recém-nascido, peso dos filhos ao nascer, evolução do puerpério, amamentação (como foi e por quanto tempo), intercorrências no parto, alimentação dos filhos Ex: G2P1A1 (2 gestações, 1 paridade e 1 aborto) SINAIS E SINTOMAS DO CLIMATÉRIO Atrofia vulvogenital (dispareunia, secura vaginal, diminuição da libido), tratamento de reposição hormonal (qual e a duração), fogachos Renata Bittar - Medicina Unit 3 ANAMNESE GINECOLÓGICA 1. Disúria: dificuldade/dor ao urinar infecção urinária 2. Algúria: ardor ao urinar infecção urinária ou vaginite/vulvite 3. Poliúria: eliminação de grande volume de urina 4. Polaciúria: aumento do número de micções com quantidade reduzida 5. Dispareunia: dor durante as relações sexuais 6. Amenorreia: ausência da menstruação por, pelo menos, 3 ciclos consecutivos (3 meses) 7. Oligomenorreia: diminuição do fluxo menstrual 8. Hipermenorreia/Menorragia: aumento do fluxo menstrual 9. Dismenorreia: cólica menstrual 10.Metrorragia: sangramentos uterinos irregulares fora da menstruação 11.Algomenorreia: menstruação acompanhada de dor 12.Galactorreia: produção de leite fora do puerpério e lactação 13.Mastalgia: dor nas mamas 14.Menacme: período fértil Renata Bittar - Medicina Unit 4 EXAME FÍSICO DA MAMA E LINFONODOS Divisão da mama em quadrantes *Quadrante superior direito: mais acometido pelo câncer Paciente sentada e membros superiores paralelos ao tronco Pele das mamas e aréolas: eritema, solução de continuidade, nódulos subcutâneos, poros anormalmente dilatados indicando edema da pele = “casca de laranja” Mamas: volume, contorno, simetria, abaulamentos, retrações, tumorações visíveis Aréola: pigmentação, abaulamento, retração, edema e solução de continuidade Papila: inversão, retração, desvio, ulceração, eritema e secreção papilar espontânea Circulação venosa Sinais flogísticos (edema e rubor) Tumoração visível 1. INSPEÇÃO ESTÁTICA E DINÂMICA 2. PALPAÇÃO 3. EXPRESSÃO PAPILAR 4. PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES E SUPRACLAVICULARESRenata Bittar - Medicina Unit 5 Renata Bittar - Medicina Unit Paciente sentada e membros superiores paralelos ao tronco Pele das mamas e aréolas (“casca de laranja”) Volume, contorno e simetria das mamas Pigmentação da aréola Aspecto da papila Secreção papilar espontânea Abaulamentos ou retrações Circulação venosa Sinais flogísticos (edema e rubor) Tumoração visível INSPEÇÃO ESTÁTICA INSPEÇÃO DINÂMICA Acentuação de alterações identificadas na etapa precedente: retração da pele, retração e/ou desvio da papila e abaulamentos Algumas alterações são observadas apenas nessa fase: assimetria de contorno, retração da pele, retração e/ou desvio da papila O objetivo da contração dos peitorais é avaliar a mobilidade das mamas = preservada, diminuída ou ausente CÂNCER diminuição da mobilidade ou mesmo imobilidade das mamas pela fixação parcial ou total da neoplasia aos planos profundos (fáscia do peitoral maior ou costelas) Mãos pressionando as asas do ossos ilíacos Elevar braços acima da cabeça Contração dos peitorais Levantamento do braço para aumentar a tensão dos ligamentos de Cooper Inclinação anterior do tronco EXAME FÍSICO DA MAMA E LINFONODOS 6 Exame das Mamas Renata Bittar - Medicina Unit Politelia Polimastia Mamas pendentes Mamas Simétricas Mamas assimétricas e com alterações na pele Descarga papilar presente e secreção por incisão cirúrgica inframamária Assimetrias, abaulamentos, retração aréola Galactorreia Secreção sanguínea por um único ducto Nevo epidérmico Papila invertida 7 Exame dos Linfonodos Renata Bittar - Medicina Unit INSPEÇÃO DAS AXILAS: Erupções provocadas por desodorantes ou material de depilação Infecções das glândulas sudoríparas (hidradenite) Pigmentação PALPAÇÃO DOS LINFONODOS AXILARES E SUPRACLAVICULARES Paciente sentada de frente para o examinador Examinador com a mão espalmada faz-se a palpação deslizante do oco axilar e sua proximidades (mão direita examina o lado esquerdo do paciente) Fossas supraclaviculares e axila são palpadas com as pontas dos dedos Linfonodos palpáveis: localização, quantidade, maior diâmetro transverso, consistência, mobilidade e coalescência Linfonodos axilares aumentados podem sugerir infecção das mãos ou braços e câncer de mama OBS: Para facilitar o exame, a avaliação dos linfonodos pode ser feita após a inspeção estática e dinâmica das mamas. Essa conduta pode deixar a paciente mais tranquila e evita a mudança constante de posições visto que a inspeção e palpação dos linfonodos é feita sentada e a palpação das mamas/expressão papilar são realizadas com a paciente em decúbito dorsal. 8 Exame das Mamas Renata Bittar - Medicina Unit Paciente deitada com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos Região subareolar regiões paraesternais infraclaviculares e axiais Volume do panículo adiposo e seu possível comprometimento por inflamação ou neoplasia Quantidade de parênquima mamário e alterações: pré-menstruação: aumento da modularidade; nódulos e áreas de condensação (consistência mais firme) Elasticidade da papila (tração sobre ela) Secreção papilar Temperatura da pele da mama NÃO ESQUECER DE PALPAR A REGIÃO CENTRAL DA ARÉOLA OBS: NÓDULOS OU MASSAS PALPÁVEIS Limites (bem ou mal delimitado) Consistência (mole/elástica ou endurecida) Mobilidade (móvel ou fixa) Fixação nas estruturas circunjacentes (avaliada na inspeção dinâmica pela contração dos m. peitorais) Diâmetro PALPAÇÃO 9 Exame das Mamas Renata Bittar - Medicina Unit Paciente deitada com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos Faz-se delicada pressão no nível da aréola e da papila Qualquer secreção deve ser submetida a exame citológico (exceção: paciente grávida ou em período de lactação) Identificada secreção papilar, deve-se estabelecer: se a secreção provém de um único conduto ou de vários, se o óstio ductal, sede do derrame, é periférico ou central, localização e aspecto da secreção Aspecto da secreção: sanguíneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante a colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado Afecção intraductal: secreção de ducto único, aspecto sanguíneo, seroso claro ou pastoso EXPRESSÃO PAPILAR 10 Exame do Abdome Renata Bittar - Medicina Unit Paciente deitada 1. INSPEÇÃO (estática e dinâmica) Forma, abaulamento, umbigo, pelos, marcas e manchas, circulação colateral, movimentos e pulsações e lesões elementares da pele 2. PALPAÇÃO Iniciada em regiões distantes da zona dolorosa Superficial e profunda Espessura da parede, hiperestesia, dor provocada, defesa, contratura, tumor, tensão da parede abdominal, soluções de continuidade e ruídos hidroaéreos 3. PERCUSSÃO Zonas de macicez e de timpanismo; ascite Em alguns casos faz-se ausculta 11 Exame da Genitália 1. INSPEÇÃO 2.EXAME ESPECULAR 3.TOQUE VAGINAL 4.TOQUE RETAL estática dinâmica unidigital bidigital combinado Renata Bittar - Medicina Unit inspeção do colo do útero coleta de material para a citologia colposcopia (teste do Ácido Acético e de Schiller) 12 Exame da Genitália 1. INSPEÇÃO ESTÁTICA VULVA Distribuição de pelos (ginecoide ou androide): adequados ou não para etnia, idade e sexo Aspecto da fenda vulvar: fechada, entreaberta, aberta Morfologia e trofismo dos grandes e pequenos lábios Umidade Secreções Hiperemia Ulcerações Distrofias Neoplasias Dermatopatias Distopias Malformações PERÍNEO Íntegro ou com ruptura de I, II ou III grau com extensão ao esfíncter e canal anal Cicatrizes de episiorrafias Perineoplastia ÂNUS Hemorroidas Plicomas Fissuras Prolapso da mucosa Malformações Clitóris Óstio uretral Hímen Canal vaginal Renata Bittar - Medicina Unit 13 Exame da Genitália INSPEÇÃO ESTÁTICA Renata Bittar - Medicina Unit 14 Exame da Genitália Cisto de Bartholin Lesões por HPVCondiloma Acuminado Cicatriz de Episiorrafia Prolapso uterino Secreção (Gardnerella) Câncer de vulva Candidíase vulvovaginal Renata Bittar - Medicina Unit 15 Exame da Genitália INSPEÇÃO DINÂMICA Manobra de Valsalva Distopias Genitais: prolapso uterino, perda de urina e abaulamento das paredes vaginais Cistocele: procidência da parede vaginal anterior Retocele: procidência da parede vaginal posterior Prolapso Uterino Fazer esforço semelhante ao de urinar ou evacuar OBS: Distopia = localização anômala de um órgão Renata Bittar - Medicina Unit 16 Exame da Genitália 2. EXAME ESPECULAR Objetivos: Coleta de material para exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância do muco cervical Avaliação da morfologia da vagina e colo do útero e presença de anormalidades Teste do Ácido Acético e de Schiller Materiais: Espéculo de Collins (P, M e G) Espátula de Ayres Escova Endocervical Lâmina ou meio líquido Pinça hemostática Algodão Solução de ácido acético a 5% Lugol 3% a 5% 1. Inspeção das paredes vaginais (trofismo) 2. Presença ou não de secreções vaginais e seu aspecto 3. Fundos de saco vaginais 4. Colo do útero 5. Coleta de material para a citologia 6. Teste do Ácido Acético 7. Teste de Schiler ORDEM O espéculo deve ser introduzido com uma angulação de 45° para se desviar do meato uretral. Deve deslocar as paredes anterior e posterior da vagina Abertura após rotação completa ESVAZIAR A BEXIGA ANTES! Renata Bittar - Medicina Unit 17 Exame da Genitália EXAME ESPECULARCOLETA DUPLA OU TRÍPLICE a) Fundo de saco vaginal com a extremidade maior da espátula de Ayres em apenas um sentido b) Ectocérvice com a extremidade menor da espátula de Ayres fazendo movimento de 360° c) Canal cervical ou endocérvice com a escova endocervical fazendo movimento de 360° Colocar uma amostra de cada vez na lâmina e aplicar o fixador imediatamente CUIDADOS PRÉVIOS Não usar ducha higiênica durante 48h Evitar relações sexuais nos 2 dias anteriores Não usar cremes vaginais 1 semana antes De rotina: anual de 25 a 69 anos Após 2 citologias normais, fazer a cada 3 anos Renata Bittar - Medicina Unit 18 Exame da Genitália EXAME ESPECULAR Presença de secreção clara, límpida e cristalina (muco cervical fisiológico) Ausência de secreções purulentas ou sanguinolentas Fundos de saco vaginais sem abaulamentos (massas pélvicas) Colo do útero de tamanho pequeno, médio ou grande; locizado centralmente ou desviado para à esquerda ou direita; superfície lisa e brilhante e coloração rósea (a gestante tende ao roxo pela alta vascularização) Tipo do orifício cervical puntiforme, fenda transversa ou estrelado; Ausência de lesões macroscópicas, lacerações, neoplasias, ulcerações, pólipos Colo do útero epitelizado Secreção anormal: descrever volume, cor, consistência e odor Normal com lesão acetobranca na zona de transformaçãoRenata Bittar - Medicina Unit 19 Exame da Genitália Ectrópio Pólipo Ectrópio Ectrópio Lesão por HPV Cisto de Naboth Condiloma Acuminado Lesão acetobranca NIC I NIC II NIC III Câncer Renata Bittar - Medicina Unit 20 Exame da Genitália Teste de Schiller Renata Bittar - Medicina Unit 21 Exame da Genitália COLPOSCOPIA Avaliação do trato anogenital através de um colposcópio (microscópio binocular) Principal objetivo: identificar lesões neoplásicas pré-invasivas ou invasivas para biópsia direta e tratamento subsequente Padrão-ouro para investigação de pacientes com citologia anormal do colo uterino A colposcopia deve ser realizada APENAS quando houver indicação específica TESTE DE SCHILLER Embrocamento do colo do útero com lugol a 5%. O epitélio escamoso normal fica com uma coloração acastanhada escura, a região que não corar fala a favor de alterações. O lugol cora células com bastante glicogênio, ou seja, células que não sejam displásicas, imaturas, atróficas, glandulares e áreas ulceradas. Displasias não são coradas pelo lugol, ficam esbranquiçadas ou amareladas. TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO Embrocamento do colo do útero e paredes vaginais com solução de ácido acético a 3 a 5%. A região que corar = acetorreagente e representa uma área de intensa atividade nuclear commaior teor proteico O ácido acético é um agente mucolítco e causa desidratação das células e coagulação das proteínas, diminuindo a transparência do epitélio. Quanto mais acetobranca a lesão, maior a gravidade. Células neoplásicas Schiller positivo e iodo negativo Lesões acetobrancas = positivo Apenas as células escamosas (ectocérvice) se coram Renata Bittar - Medicina Unit 22 Exame da Genitália 3. TOQUE VAGINAL O toque unidigital deve ser o inicial: expressão da uretra, palpação das glândulas vestibulares, palpação das paredes vaginais, fundo de saco e colo do útero. Dedos indicador e médio da mão dominante. O toque bidigital é o mais utilizado: colo do útero e fundos de saco vaginais. Toque combinado: uma das mãos palpa o hipogástrio e as fossas ilíacas e a outra realiza o toque vaginal, retal o retovaginal. Vantagem: avalia o corpo do útero e anexos. Aumenta a sensibilidade e acurácia do exame. o Elasticidade o Capacidade o Extensão o Superfície o Irregularidades o Sensibilidade o Temperatura o Mobilidade o Consistência o Orifício externo o Lacerações o Forma o Volume Renata Bittar - Medicina Unit 23 Exame da Genitália 4. TOQUE RETAL Avaliação dos paramétrios ou quando não é possível o exame vaginal (crianças e pacientes virgens) Indicações: tumorações pélvicas e câncer do colo do útero (estadiamento do CCU) OBS: PARAMÉTRIO Tecido fibroso e frouxo que cerca parcialmente o útero. Parte inferior do ligamento largo do útero que liga o seu bordo lateral à parede pélvica lateral. Constituído por tecido celulofibroso, contém os pedículos vasculonervosos uterinos. Renata Bittar - Medicina Unit 24 Patologias CANDIDÍASE GARDNERELLA CLAMÍDIA TRICOMONÍASE Mulheres em período fértil Crianças e mulheres após a menopausa pH ácido pH básico pH ácido pH ácido Após menstruação Antes da menstruação (ovulação) Após a menstruação Após a menstruação Fungo cândida Bactéria Gardnerella vaginalis Bactérias Protozoário Trichomonas vaginalis Corrimento espesso, grumoso e esbranquiçado Assintomático/Corrimento amarelado ou acinzentado com odor fétido Assintomático/Disúria, dor em baixo ventre, corrimento amarelado ou claro, dor ou sangramento durante ato sexual Dispareunia, disúria, prurido e corrimento amarelado ou esverdeado bolhoso com odor fétido Prurido local Pode ter prurido Prurido Aspecto em “framboesa” Renata Bittar - Medicina Unit 25 PatologiasBARTOLINITE Inflamação das glândulas de Bartholin São glândulas localizadas bilateralmente na vagina e têm função de lubrificação do canal vaginal Surgem com a obstrução dos ductos dessas glândulas CISTO DE NABOTH Cistos que se formam na superfície do colo do útero São repletos de muco secretado pelas glândulas endocervicais que tem seus ductos obstruídos Cisto de retenção Renata Bittar - Medicina Unit 26 Atrofia Vulvovaginal Com o passar da idade, ocorre um aumento significativo das queixas relacionadas com a vulva e vagina em mulheres na fase de pré e pós- menopausa Hipoestrogenismo da menopausa manifestações atróficas vulvovaginais Sintomas mais comuns do climatério Manifestações clínicas: secura vaginal, dispareunia, afinamento do epitélio, perda da rugosidade, redução da secreção vaginal, redução da elasticidade e do tamanho da vagina, prurido genital, irritação ou ardor Sinais: palidez das mucosas, petéquias, friabilidade e ausência de pregas, apagamento dos grandes lábios Conduta: uso de estrogênio tópico local melhora os sintomas e sinais e tem menos efeitos colaterais Citologia oncótica: uso de cremes intravaginais com estrogênio 1 semana antes da consulta, aguardar entre 3 a 7 dias após o uso e realizar o exame Mucosa pálida após embrocamento com ácido acético e petéquias O epitélio escamoso atrófico se cora fracamente Renata Bittar - Medicina Unit 27 EXAME OBSTÉTRICO Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no cartão da gestante 1. O cartão da gestante, com a identificação preenchida, o número do SISPRENATAL, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre este 2. O calendário de vacinas e suas orientações 3. A solicitação dos exames de rotina 4. As orientações sobre a participação nas atividades educativas – reuniões e visitas domiciliaresRenata Bittar - Medicina Unit 28 EXAME OBSTÉTRICO FATORES DE RISCO Renata Bittar - Medicina Unit 29 ANAMNESE OBSTÉTRICA 6.1 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA I. História clínica (observar cartão da gestante) • Identificação: – nome; – número do SISPRENATAL; – idade; – cor; – naturalidade; – procedência; – endereço atual; – unidade de referência. • Dados socioeconômicos; • Grau de instrução; • Profissão/ocupação; • Estado civil/união; Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico); • Renda familiar; • Pessoas da família com renda; • Condições de moradia (tipo, nº de cômodos); • Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo); • Distância da residência até a unidade de saúde; • Antecedentes familiares: – hipertensão arterial; – diabetes mellitus; – doenças congênitas; – gemelaridade; – câncer de mama e/ou do colo uterino; – hanseníase; – tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco); – doença de Chagas; – parceiro sexual portador de infecção pelo HIV. • Antecedentes pessoais: – hipertensão arterial crônica; – cardiopatias, inclusive doença de Chagas; – diabetes mellitus; – doenças renais crônicas; – anemias e deficiências de nutrientes específicos; – desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); – epilepsia; – doenças da tireóide e outras endocrinopatias; – malária; – viroses (rubéola, hepatite); – alergias; – hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; – portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); – infecção do trato urinário; – doenças neurológicas e psiquiátricas; – cirurgia (tipo e data); – transfusões de sangue. Renata Bittar - Medicina Unit 30 ANAMNESE OBSTÉTRICA Antecedentes ginecológicos: – ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); – uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono); – infertilidade e esterilidade (tratamento); – doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); – doença inflamatória pélvica; – cirurgias ginecológicas (idade e motivo); – mamas (alteração e tratamento); – última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado). Sexualidade: – início da atividade sexual (idade da primeira relação); – dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); – prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores; – número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; – uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?). Antecedentes obstétricos: – número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); – número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); – número de abortamentos (espontâneos,provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); – número de filhos vivos; – idade na primeira gestação; – intervalo entre as gestações (em meses); – isoimunização Rh; – número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; – mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); – mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); – natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu); – recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex- sangüíneotransfusões; – intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar); – complicações nos puerpérios (descrever); – história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame). Gestação atual: – data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); – peso prévio e altura; – sinais e sintomas na gestação em curso; – hábitos alimentares; – medicamentos usados na gestação; – internação durante essa gestação; 28 – hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; – ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); – aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; – identificar gestantes com fraca rede de suporte social. Renata Bittar - Medicina Unit 31 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO – dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht); – grupo sangüíneo e fator Rh; – sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana; – glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana; 29 – exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana; – sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste”. Repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível; – sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de gestação, onde houver disponibilidade para realização; – sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade. EXAMES DA 1ª CONSULTA PRÉ-NATAL Renata Bittar - Medicina Unit 32 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO Renata Bittar - Medicina Unit 33 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO Renata Bittar - Medicina Unit 34 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO DUM: 11/05/16 DPP? IDADE GESTACIONAL? Renata Bittar - Medicina Unit 35 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO Renata Bittar - Medicina Unit 36 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO Identificar a estática fetal são realizadas a partir da 30ª semana até durante o trabalho de parto. 1ª: delimitação do fundo do útero com ambas as mãos para identificar o polo fetal que se encontra no fundo uterino. 2ª: deslizar as mãos para baixo para tentar palpar, de um lado, o dorso fetal e do outro, as partes fetais. 3ª: identifica o grau de mobilidade da apresentação fetal. Tenta-se apreender esse polo fetal entre o polegar e o indicador da mão direita. 4ª: complemento para a 1ª, identifica o polo fetal que está na abertura superior da pelve, ou seja, a apresentação fetal. O examinador deve estar posterior à paciente, como exceção. MANOBRAS DE LEOPOLD Renata Bittar - Medicina Unit 37 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO Renata Bittar - Medicina Unit 38 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO A partir da 6ª semana: USEV A partir da 7ª semana: USTA A partir da 12ª semana: sonar-doppler A partir da 20ª semana: estetoscópio de Pinard Renata Bittar - Medicina Unit 39 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO Renata Bittar - Medicina Unit 40 MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS Renata Bittar - Medicina Unit 41 PARTOGRAMA Renata Bittar - Medicina Unit 42 PARTOGRAMA Renata Bittar - Medicina Unit 43 Renata Bittar - Medicina Unit 44 Renata Bittar - Medicina Unit 45 TOQUE VAGINAL NO TRABALHO DE PARTO O parto é o período que vai do início das contrações uterinas regulares até a expulsão da placenta. O processo pelo qual isto normalmente acontece é chamado de TRABALHO DE PARTO • Toque realizado é o BIDIGITAL. • É bastante útil para diagnosticar a gestação no 1º trimestre e na vigência de trabalho de parto. • Por seu intermédio, identifica-se o apagamento e a dilatação cervical, a presença ou não da bolsa amniótica, a sua integridade e, eventualmente, a sua ruptura; a altura da apresentação; o exame da pelve óssea com a determinação dos diâmetros conjugados; a confirmação da apresentação; e o diagnóstico da variedade de posição. Posição fetal • O diagnóstico da posição fetal antes do trabalho de parto é, geralmente, inconclusivo pois deve ser palpado através da cérvice fechada. • Com o início do trabalho de parto e depois da dilatação cervical, as apresentações de vértice e suas posições são reconhecidas por palpação das diversas fontanelas e suturas fetais. • As apresentações da face e pelve podem ser identificadas pela palpação dos aspectos faciais e do sacro fetal, respectivamente. Renata Bittar - Medicina Unit 46 TOQUE VAGINAL NO TRABALHO DE PARTO • A presença ou não da bolsa amniótica, a sua integridade e, eventualmente, a sua ruptura • Com maior frequência, a menos que tenha havido sangramento além do muco cervical sanguinolento, deve-se realizar um exame vaginal. Os dedos indicador e médio enluvados devem ser introduzidos na vagina, evitando a região anal • O número de exames vaginais correlaciona-se com a morbidade decorrente da infecção, principalmente nos casos de ruptura precoce das membranas Apagamento e dilatação cervical Comumente, o grau de apagamento cervical é expresso em relação ao comprimento do canal cervical em comparação com o de um colo normal. Quando o comprimento do copo se encontra reduzido pela metade, está apagado em 50%. Quando o colo se torna tão fino quanto o segmento uterino inferior adjacente, encontra-se totalmente apagado ou 100% apagado. A dilatação cervical é determinada estimando o diâmetro médio da abertura cervical ao deslizar o dedo examinador desde a margem da abertura cervical em um lado até a margem do lado oposto. O diâmetro transverso é estimado em centímetros. Diz-se que o colo se encontra totalmente dilatado quando o diâmetro mede 10 cm, porque a parte apresentada de um neonato a termo comumente pode atravessar um colo amplamente dilatado. Renata Bittar - Medicina Unit 47 TOQUE VAGINAL NO TRABALHO DE PARTO A posição do colo é determinada pela relação entre o óstio cervical e a cabeça fetal, sendo categorizada como posterior, média ou anterior. Juntamente com a posição, a consistência do colo é determinada como sendo macia, firme ou intermediária. O plano ou altura da parte fetal apresentada no canal de parto é descrito em relação às espinhas isquiáticas, as quais estão a meio caminho entre a entrada da pelve e a saíde pélvica. Quando a porção mais inferior da parte fetal apresentada se encontra no nível das espinhas, é considerada no PLANO ZERO. A classificação do plano divide a pelve acima e abaixo das espinhas isquiáticas em quintos. Cada quinto representa 1 cm acima ou abaixo das espinhas isquiáticas. Desta maneira, à medida que a parte fetal apresentada desce desde a entrada no sentido das espinhas isquiáticas, a designação é plano -5, -4, -3, -2, -1 e, em seguida, 0. Abaixo das espinhas, à medida que a parte fetal apresentada desce, passa pelos planos +1, +2, +3, +4, +5 até o parto. O plano +5 corresponde à cabeça fetal visualizada no introito vaginal. RenataBittar - Medicina Unit 48 TOQUE VAGINAL NO TRABALHO DE PARTO DESPROPORÇÃO CEFALO- PÉLVICA • Pode ser previsto através da PELVIMETRIA PELVIMETRIA • É o estudo da capacidade da bacia. • O prognóstico do parto pode ser razoavelmente previsto, no seu aspecto mecânico, diante da correta realização dos métodos habituais de exame da bacia. • Avalia o diâmetro do estreito superior da pelve. • Aspectos a serem avaliados: • Capacidade • Forma • Inclinação • A pelvimetria pode ser interna ou externa. PELVIMETRIA INTERNA Pode ser instrumental, digital ou manual. Mede os diâmetros internos da escavação. Usa-se a regra de Smellie, que é uma medição indireta do diâmetro da conjugada verdadeira ou diagonal (+-11 cm) feita manualmente. Paciente em posição ginecológica, faz-se o toque vaginal com a mão direita no intuito de atingir o promontório. Uma vez tocado, com o dedo indicador da mão esquerda, marca-se o local onde a sínfise púbica repousa sobre a mão que realiza o toque Posto que o diâmetro biparietal (D.B.P.) fetal ao termo é em torno de 9,5 cm, avaliamos que, se esta conjugada obstétrica supera os 9,5 cm, (subtrair 1,5 cm do valor encontrado na medida da Conjugada diagonal) o parto vaginal a termo se faz possível. Em pelves normais, não se toca ou se toca com grande dificuldade o promontório. Se o promontório for tocado, deve-se suspeitar de estreitamento, que deve ser confirmado com a medida descrita. Ao final, retiram-se as mãos e pede-se que o auxiliar que meça o ídice entre a ponta do dedo da mão direita e o dedo indicador = conugada diagonal. No final desse medida, não esquecer de substrair 1,5cm). Renata Bittar - Medicina Unit 49 TOQUE VAGINAL NO TRABALHO DE PARTO PELVIMETRIA EXTERNA • Estimar os diâmetros do estreito inferior. • Paciente em posição ginecológica com as coxas hiperfletidas sobre a bacia, medir com uma régua a distância entre as duas tuberosidades isquiáticas. Se a medida for maior que 11, a criança poderá passar sem maiores dificuldades pelo canal de parto. Renata Bittar - Medicina Unit 50 Epidemiologia das intoxicações • São situações comuns, no Brasil estima-se em 3 milhões casos /ano. • Grande número de pessoas faz uso de medicações ou estoca nas residências produtos potencialmente tóxicos com várias finalidades. • O abuso de substâncias ilícitas também é comum. • Em indústrias pode ocorrer vazamento de substância químicas. • Áreas agrícolas existe o risco de exposição a inseticidas. • A maioria das intoxicações ocorre nas residências, especialmente em crianças (66% dos casos), sendo acidentais em 90% dos casos. • 95% dos episódios cursam com pequenas consequências ou nenhuma. • 92% dos casos são por ingestão aguda, e não crônica. • 92% dos casos ocorrem por substância única. • 85% dos casos ocorrem de modo não intencional. • 52% dos casos ocorrem em crianças menores de 6 anos. ANAMNESE EM INTOXICAÇÕES Agentes que causam intoxicações 1. Medicamentos (crianças e suicídio) 2. Domissanitários (produtos ilegais) 3. Inseticidas de uso Doméstico 4. Pesticidas agrícolas (maior causa de óbitos no Brasil) 5. Raticidas 6. Animais peçonhentos Fases da Intoxicação Fase de exposição Via de administração, dose, concentração do agente, frequência de exposição e susceptibilidade individual Fase de toxicocinética Disponibilidade química e a concentração da substância nos diferente tecidos do organismo Fase de toxicodinâmica Interação entre as moléculas do agente tóxico e os locais de ação Fase clínica Evidências de sinais e sintomas Classificação das intoxicações Aguda ( Curto prazo) Sub-aguda ( Médio prazo) Crônica ( longo prazo)Renata Bittar - Medicina Unit 51 Abordagem Inicial 1)Avaliação do estado geral do paciente • Sinais vitais 2)Anamnese cuidadosa: verificar se o paciente apresenta distúrbios que representem risco de morte iminente e procurar corrigi-los: • Respiratórios: obstrução das vias aéreas, apneia, frequência respiratória, estertores; • Cardiocirculatórios: TA, frequência e ritmo; • Neurológicos: escala de REED; • Bioquímicos/metabólicos; • Sanguíneas. 3)Estabelecimento do diagnostico; 4)Procedimentos terapêuticos • Diminuir a exposição do organismo ao toxico (Descontaminação), • Aumentar a excreção do toxico já absorvido (diurese forcada, exsanguineo-transfusao, dialise peritoneal e hemodiálise) • Utilizar antídotos e antagonistas • Tratamento de suporte, sintomático e das complicações ANAMNESE EM INTOXICAÇÕES M onitorização O oxigênio V enoso (acesso) E xames Renata Bittar - Medicina Unit 52 M onitorização O oxigênio V enoso (acesso) E xames Exames Complementares Maioria: não necessita! Hemograma Glicemia Eletrólitos Gasometria arterial Urina Screening toxicológico Qualitativo Quantitativo Principios gerais na intoxicação aguda Reconhecer uma intoxicação Identificação do tóxico Avaliar o risco da intoxicação Avaliação da gravidade e estabilização clínica Diminuir a absorção do tóxico Aumentar a eliminação do tóxico Prevenir reexposição < 8: intubação Renata Bittar - Medicina Unit 53 ANAMNESE • Identificação do paciente (Profissão, perfil sociodemográfico, idade, estado civil) • QPD (Intoxicação aguda, tempo) • HDA ANAMNESE EM INTOXICAÇÕES Interrogatório sintomatológico Identificar síndromes Antecedentes pessoais Doenças de base e possíveis interações Hábitos de vida Suicídio, uso de drogas, depressão, envenenamento, alimentação. Condições socioeconômicas e culturais EXAME FÍSICO: detalhado e orientado quanto aos aspectos toxicológicos, facilitando o reconhecimento de uma síndrome toxicológica. Renata Bittar - Medicina Unit 54 PRINCIPAIS INTOXICAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA 1. Paracetamol 2. Antidepressivos tricíclicos 3. Betabloqueadores 4. Benzodiazepínicos 5. Digitálicos 6. Drogas ilíticas (cocaína, anfetaminas ou ecstasy, maconha e LSD) 7. Inseticidas/pesticidas organofosforados e carbamatos 8. Opioides 9. Toxinas diversas (benzeno, metais pesados) ANAMNESE EM INTOXICAÇÕES CONDUTA 1. Oferecer suporte clínico (MOVE) 2. Prevenir a absorção de mais droga a) Exposição tópica: retirar as roupas e lavar com muita água o local b) Ingestão CARVÃO ATIVADO: método de escolha na maioria dos casos. Complexo carvão-toxina é eliminados nas fezes (não é bem adsorvido pelo carvão: flúor, cianeto, ferro etc) LAVAGEM GÁSTRICA: trendelemburg e decúbito lateral esquerdo para reduzir o risco de broncoaspiração XAROPE DE IPECA: não mais utilizado 3. Administrar antídotos quando disponíveis 4. Acelerar a eliminação da droga Múltiplas doses de carvão ativado que estimulam a evacuação Diurese forçada Hemodiálise Renata Bittar - Medicina Unit 55 ANAMNESE EM INTOXICAÇÕES DROGA QUADRO CLÍNICO ANTÍDOTO PARACETAMOL Náuseas, vômito, palidezhepatite (dor em hipocôndrio direito), elevação da bilirrubina sérica N-acetilcisteína ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Rebaixamento da consciência, convulsões, coma, sintomas ANTI-COLINÉRGICOS variados, taquicardia sinusal, arritmias ventriculares, hipotensão, assistolia Carvão ativado, NaHCO3 para controle da acidemia, terapêutica para as crises convulsivas, hipotensão e arritmia BETABLOQUEADORES (propranolol, atenolol...) Bradicardia, arritmia, reducação da contratilidade miocárdica, hipotensão, depressão respiratória e do SNC, crises convulsivas, hipoglicemia, broncoespamos Glucagon BENZODIAZEPÍNICOS Depressão do SNC Flumazenil DIGITÁLICOS (digoxina) Bradiarritmias, taquicardia, fraqueza,náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia Anticorpo Fab antidigoxina COCAÍNA, LSD, MACONHA Cocaína – Estimulação do SNC com elevação de humor, hipertensão, taquicardia, hipertermia, midríase, disforia, alucinações, ataques de pânico Benzodiazepínicos INSETICIDAS/PESTICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS Efeitos muscarínicos: salivação, lacrimejamento, miose, sudorese, vômitos, incontinência fecal e urinária, broncoespasmo, bradicardia Efeitos nicotínicos: taquicardia, midríase, hipertensão, delirium, coma, convulsões, fraqueza muscular, fasciculações Atropina Pralidoxima OPIOIDES (morfina, tramadol, codeína) Constipação, anorexia, náuseas, vômitos, redução na percepção da dor, euforia, disfunção sexual, depressão respiratória Naloxone METAIS PESADOS Depende do tipo Depende do tipo Renata Bittar - Medicina Unit 56 INTOXICAÇÃO POR ANIMAL PEÇONHENTO A presença de um aparato inoculador faz a distinção entre um ser dito venenoso e outro dito peçonhento 1. Ofídios 2. Escorpionismo 3. Araneismo 4. Quilópodos 5. Himenópteros 6. Lepidépteros 7. Coleópteros 8. Peixes, celenterados e equinodermos 9. Sifonóforos e medusas 10.Batráquios 11.Sáurios 12.Mamíferos Renata Bittar - Medicina Unit 57 INTOXICAÇÃO POR ANIMAL PEÇONHENTO Peçonhenta: cabeça mais triangular e destacável do corpo, causa mais curta e afina abruptamente, mais arisca, rasteja mais devagar e se enrola, possui mais hábitos noturnos Renata Bittar - Medicina Unit 58 INTOXICAÇÃO POR ANIMAL PEÇONHENTO ACIDENTE BOTRÓPICO JARARACA Mais comum Maior mortalidade Com mais sequelas/manifestações locais Única que não causa sintomas neurológicos ACIDENTE CROTÁLICO CASCAVEL Mais letal Único que causa RABDOMIÓLISE Fácies miastênica ACIDENTE LAQUÉTICO SURUCUCU Único que causa estimulação vagal ACIDENTE ELAPÍDICO CORAL VERDADEIRA Micrurus EXCEÇÃO: não tem fosseta loreal e as presas são pouco desenvolvidas Fácies miastênica Renata Bittar - Medicina Unit 59 INTOXICAÇÃO POR ANIMAL PEÇONHENTO ESPÉCIE QUADRO CLÍNICO ANTÍDOTO CONDUTA Botrópico (Jararaca) Manifestações locais + fenômenos hemorrágicos Soro anti-botrópico ou soro antibotrópico-laquético Medidas gerais de suporte (repouso, elevação do membro afetado, hidratação, lavar o local da picada apenas com água ou água e sabão, ferida deve ser debridada) Soro (hidratação) Profilaxia para o tétano Crotálico (Cascável) Efeitos locais discretos + fácies miastênica + rabdomiólise (insuficiência renal) Soro anti-crotálico Medidas gerais de suporte (repouso, elevação do membro afetado, hidratação, lavar o local da picada apenas com água ou água e sabão, ferida deve ser debridada) Soro (hidratação) Profilaxia para o tétano Laquético (Surucucu) Manifestações locais + fenômenos hemorrágicos apenas locais + estimulação vagal (hipotensão, vômitos, diarreia) Soro antibotrópico-laquético Medidas gerais de suporte (repouso, elevação do membro afetado, hidratação, lavar o local da picada apenas com água ou água e sabão, ferida deve ser debridada) Soro (hidratação) Profilaxia para o tétano Elapídico (Micrurus – Coral Verdadeira) Efeitos locais discretos + fácies miastênica Soro anti-elapídico Medidas gerais de suporte (repouso, elevação do membro afetado, hidratação, lavar o local da picada apenas com água ou água e sabão, ferida deve ser debridada) Soro (hidratação) Profilaxia para o tétanoRenata Bittar - Medicina Unit 60 INTOXICAÇÃO POR ANIMAL PEÇONHENTO ESCORPIONISMO Principal gênero: Tityus Habitat: ambientes úmidos, escuros, que tenham insetos para a sua alimentação (dentro de casa) Quadro clínico a) Leve: apenas dor (dura 24h), parestesias, eritema e sudorese local b) Moderado e Grave: manifestações sistêmicas (alteração do estado mental, hipo ou hipertensão, sialorreia, arritmas, choque, alterações do ECG Tratamento: a) Soro antiescorpiônico ou antiaracnídico (apenas para casos moderados e graves) b) Suporte Renata Bittar - Medicina Unit 61 INTOXICAÇÃO POR ANIMAL PEÇONHENTO ARANEÍSMO Marrom Armadeira Viúva Negra Renata Bittar - Medicina Unit 62 INTOXICAÇÃO POR ANIMAL PEÇONHENTO ARANEÍSMO Acidentes por caranguejeira e tarântula (Lycosa) não têm importância clínica Renata Bittar - Medicina Unit 63 INTOXICAÇÃO POR ANIMAL PEÇONHENTO LAGARTAS LAGARTAS-DE-FOGO Dão origem a borboletas e mariposas O gênero Lonomia é o causador dos acidentes hemorrágicos mais graves QUADRO CLÍNICO: dor imediata em queimação, com edema e eritema na região do contato, irradiando para o membro; linfonodomegalia dolorosa; pode evoluir para bolhas e necrose, mas é raro; sintomas geralmente autolimitados, regredindo dentro de 24h O maior problema ocorre com a lagartas do gênero Lonomia que provocam um DISTÚRBIO NA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA O paciente começa a se queixar de cefalia, mal-estar, náuseas e dor abdominal. Em seguida, começam a aparecer manifestações hemorrágicas como gengivorragias, equimoses, epistaxes, hematúria, hematêmese Pode levar ao óbito por insuficiência renal aguda e hemorragia intracraniana EXAMES: tempo de coagulação, distúrbio de coagulação sanguínea, pode ter hemólise, elevação da ureia e creatinina TRATAMENTO: observação clínica e controle laboratorial durante as 1ªs 24h; só manifestações locais – não necessita de soroterapia e o tratamento é sintomático; Soro específico (SALon – soro antilonômico) é indicado para quadros hemorrágicos Renata Bittar - Medicina Unit 64 INTOXICAÇÕES EXÓGENAS Metais Pesados METAL FONTES DE CONTAMINAÇÃO QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO CHUMBO Inalação e ingestão Tintas à jato e de cabelo, baterias de carros, indústrias de armamentos e encanamentos, mineração, batons, ração Hipertensão, anemia normo-normo, dor abdominal, irritabilidade, cefaleia, déficit neurológico, disfunção tubular renal, “linha de chumbo” História + exame físico + dosagem de chumbo sérico e protoporfirina eritrocitária (HEMÁCIAS COM PONTILHADO BASOFÍLICO) Dimercaprol, EDTA, d-penicilamina MERCÚRIO Fabricação de pesticidas e fungicidas, garimpeiros, consumo de peixes e frutos do mar contaminados Sintomas pulmonares, gastrointestinais, renais e lesões permanentes do SNC (MAIS ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS) História + exame físico + níveis no sangue e na urina Prevenção e alguns quelantes podem ser utilizados ARSÊNIO Fundição e indústrias de microeletrônica Gastroenterite hemorrágica, lesões renais, vasoespasmo, neoplasias, hiperceratose, linhas de Mees Dosagens séricas, urinárias, nos cabelos e nas unhas Dimercaprol CROMO Galvanoplastias, indústrias de cimento, produção de ligas metálicas, soldagem de aço inoxidável, pigmentos da indústria têxtil, cerâmica, vidro e borracha, indústria fotográfica, vulcões Prurido nasal, rinorreira e epistaxe ulceração e perfuração do septo nasal; irritação de conjuntiva com lacrimejamento e irritação da garganta, erupções eritematosas “olho de pombo”; risco aumentado para câncer de pulmão Quelante não é eficaz e pode agravar a nefropatia MANGANÊS Mineradores, ração animal, fertilizantes, fabricantes de baterias de automóveis Síndrome Parkinsoniana e alterações psiquiátricas (psicose, mania, depressão) NÍQUEL Inalação de óxido de níquel Dermatite de contato, aumenta risco de câncer de pulmão Renata Bittar - Medicina Unit 65
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