APG 16 - DOENCA DE PARKINSON

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Kamilla Galiza / 5º P / APG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
Ø Revisar os sistemas piramidal e extrapiramidal 
Ø Identificar os fatores de risco, etiologia da DP 
Ø Analisar a fisiopatologia da DP 
Ø Explicar as MC e DX da DP 
Ø Aplicar as formas de tratamento e a farmacocinética 
das drogas para DP 
 
Definição 
A doença de Parkinson (DP) é uma desordem crônica e 
progressiva do sistema nervoso central (SNC) mais 
especificamente dos núcleos da base, envolvendo a perda 
progressiva de neurônios dopaminérgicos da substância 
negra. A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença 
neurodegenerativa mais comum, acometendo entre 2% e 3% 
da população acima dos 65 anos. Manifesta-se com caráter 
predominantemente motor, é progressiva e ligeiramente 
mais comum no sexo masculino. Anormalidades não motoras 
como distúrbios cognitivos, psiquiátricos e autonômicos, 
hiposmia (baixa sensibilidade olfativa), fadiga e dor também 
podem ocorrer, e algumas delas podem preceder as 
alterações motoras. A DP geralmente surge após os 50 anos, 
sendo considerada de início precoce quando se instala antes 
dos 40 anos (cerca de 10% dos casos) e juvenil antes dos 20 
anos (extremamente rara). 
 
 
Etiologia 
Na etiologia da DP interagem de forma complexa fatores 
genéticos, ambientais (exposição a pesticidas e metais 
pesados, desnutrição, obesidade) e o próprio 
envelhecimento. Em cerca de 10% a 15% dos casos, a moléstia 
é de natureza genética, sendo que mais de 20 loci já foram 
identificados. As formas genéticas da doença, geralmente, 
são de início mais precoce. 
 
Fisiopatologia 
 
 
 
 
 
O comprometimento dos neurônios dopaminérgicos da 
parte compacta da substância negra do mesencéfalo em 
função da DP pode ser observado em exames neurológicos. 
Há uma perda dos axônios que partem desta área cerebral e 
se projetam para o neoestriado ou corpo estriado no centro 
medular do cérebro culminando no déficit de dopamina, 
consequente à atrofia e à degeneração dos núcleos ou 
gânglios da base. A lesão da via dopaminérgica resulta em 
diminuição da neurotransmissão dopaminérgica no corpo 
estriado, especialmente no putâmen, ou seja, um colapso na 
comunicação entre a substância negra e o estriado, onde 
desta sinapse resulta a liberação de dopamina. 
 
A perda de neurônios da substância negra gera um 
esgotamento de dopamina nos núcleos da base o que causa 
alterações na sintetização de acetilcolina. A deficiência de 
dopamina produz um grave efeito no sistema extrapiramidal, 
resultando em déficits na coordenação muscular e nas 
atividades musculares, traduzindo em diminuição da força, 
problemas na manutenção da postura, alterações na 
marcha, coordenação fina, enrijecimento muscular e outros, 
com influência na modulação do movimento. Essas 
alterações fisiopatológicas produzem sintomas neurológicos 
típicos ou sinais cardinais encontrados em pacientes com a 
DP como, a bradicinesia, rigidez muscular, tremor de repouso 
e postural, e instabilidade postural. Em alguns casos existe 
também comprometimento de ordem cognitiva, afetiva e 
autonômica. 
 
Cabe ressaltar que com a evolução da doença, 
complicações secundárias aparecem, decorrentes dos 
sintomas físicos e de fatores psicossociais individuais 
presentes em cada indivíduo. Dentre as complicações, 
algumas são manifestadas por combinações de sinais 
cardinais, como: 
I. pobreza de movimentos (oligocinesia); 
II. redução na velocidade, alcance e amplitude 
(hipocinesia); 
III. dificuldade em iniciar o movimento (acinesia); 
IV. características faciais (face em máscara); 
V. alterações musculoesqueléticas (contraturas, fadiga, 
desenvolvimento de posturas fixas anormais); 
VI. distúrbios da marcha (padrão de marcha “em bloco”, 
festinante e presença do freezing, i.e., interrupção 
abrupta da marcha); 
VII. disfunção da deglutição e comunicação; 
VIII. distúrbios visuais e sensório-motores, além, de 
alterações cardiopulmonares. 
2ª doença 
neurodegenerativa mais 
comum 
mais comum no sexo 
masculino
surge geralmente após os 
50 anos 
carater 
predominantemente mortor 
e progressivo 
Anormalidades não 
motoras incluem distúrbios 
cognitivos, psiquiátricos e 
autonômicos, hiposmia, 
fadiga e dor
Parkinson 
doença de 
Kamilla Galiza / 5º P / APG 
 
Além das alterações motoras relacionadas, podem ocorrer 
alterações auditivas no que se refere ao processamento 
auditivo central. O cérebro é responsável pelo processamento 
da fala, que inicia na cóclea, no qual a atividade mecânica é 
transformada em impulsos nervosos. A atividade de ouvir, no 
sentido fisiológico, integra três fatores: atividade periférica, 
atividade auditiva central e os processos do SNC. Quando há 
uma ruptura em qualquer um desses fatores, resulta-se em 
um déficit na habilidade de reconhecimento da fala. Em razão 
disso, a aplicação de técnicas fonoaudiológicas relativas aos 
distúrbios da comunicação e da deglutição do paciente com 
a DP é importante para a formulação de protocolos que 
permitam a avaliação e a intervenção fonoaudiológicas 
adequadas. O tratamento das alterações motoras da fala e 
da deglutição, bem como das alterações de processamento 
auditivo central por meio de treinamento auditivo, 
contribuem para um tratamento fonoaudiológico mais eficaz 
visando promover melhor qualidade de vida ao paciente. 
Todos esses problemas que acometem os indivíduos com a 
DP levam-no à limitação funcional, dependência física, 
podendo ter como consequência a ocorrência de depressão 
e o isolamento. 
 
Núcleos da base 
Os núcleos da base são os núcleos profundos do telencéfalo: 
núcleo caudado, putame e globo pálido. Além destes, existem 
também os núcleos associados, incluindo os núcleos ventrais 
anteriores e laterais do tálamo, o núcleo subtalâmico do 
diencéfalo e a substância negra do mesencéfalo. A principal 
função dos núcleos da base é influenciar o córtex motor, 
através das vias que passam pelo tálamo, auxiliando no 
planejamento e na execução dos movimentos uniformes. 
Também contribuem para as funções afetivas e cognitivas. 
As vias aferentes e eferentes dos núcleos da base são 
complexas. Quase todas as áreas do córtex cerebral se 
projetam, topograficamente, para o núcleo estriado 
(caudado e putame), incluindo os críticos impulsos vindos do 
córtex motor. O estriado se comunica, então, com o tálamo e, 
daí, o impulso volta ao córtex, por meio de duas vias 
diferentes: via direta e via indireta. 
 
 
 
Figura1. Vias dos núcleos da base. É mostrada a relação entre o córtex 
cerebral, os núcleos da base e o tálamo. As linhas contínuas azuis mostram 
as vias excitatórias; as linhas marrons pontilhadas mostram vias inibitórias. 
O resultado final da via indireta é a inibição, enquanto o da via direta é a 
excitação. Fonte: Costanzo, Linda S. Fisiologia, 2014. 
 
As eferências das vias indireta e direta, dos núcleos da base 
para o córtex motor são opostas e cuidadosamente 
balanceadas: a via indireta é inibitória, e a via direta é 
excitatória. Distúrbio em uma dessas vias prejudica o 
balanceamento do controle motor, aumentando ou 
diminuindo a atividade motora. Além do circuito básico das 
vias direta e indireta, existe mais uma conexão, de vai e vem, 
entre o estriado e a parte compacta da substância negra. O 
neurotransmissor que faz a conexão de volta para o estriado 
é a dopamina. Essa outra conexão, entre a substância negra 
e o estriado, indica que a dopamina é inibitória (por meio de 
receptores D2) na via indireta, e excitatória (via receptores D1) 
na via direta. Na doença de Parkinson, as células da parte 
compacta da substância negra degeneram, reduzindo a 
inibição por meio da via indireta e diminuindo a excitação 
pela via direta. 
 
 
Etiologia 
• Fatores genéticos 
• Fatores ambientais 
• Envelhecimento 
 
Fisiopatologia 
Deficiência na transmissão 
dopaminérgica na via 
nigroestriatal 
 
Etiopatogenia 
• Depósitos anormais de 
alfassinucleína 
• Proteinopatia da classe 
das sinucleinopatias 
Anatomopatologia• Perda neuronal 
• Corpúsculos de Lewy 
 
Quadro clínico 
Na DP a principal manifestação clínica é a síndrome 
parkinsoniana, decorrente do comprometimento da via 
dopaminérgica nigroestriatal. Alterações não motoras 
também estão presentes e decorrem em grande parte do 
envolvimento de estruturas fora do circuito dos núcleos da 
base. O parkinsonismo ou síndrome parkinsoniana é um dos 
mais frequentes tipos de distúrbio do movimento e 
apresenta-se com quatro componentes básicos: 
bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade 
postural. 
 
O clássico “tremor de repouso” da DP tem características 
clínicas típicas. Manifesta-se com uma frequência de quatro 
a seis ciclos por segundo, normalmente com uma aparência 
de “rolar pílulas” quando ele envolve a mão. Em geral, está 
presente quando o membro está em repouso completo e, 
frequentemente, reduz-se quando o membro se move e 
ocupa uma nova posição, embora possa surgir novamente 
(“tremor reemergente”) em um tempo curto após a 
manutenção da nova posição. Uma vez que o tremor de 
repouso diminui ou se abranda com a ação, ele pode não ser 
incapacitante, mas pode ser constrangedor e estar 
associado à sensação de dor ou fadiga do membro afetado. 
Habitualmente é acentuado pelo estresse (p. ex., pedir ao 
paciente para realizar cálculos mentais). Ele também está 
presente, de forma característica, nos membros superiores 
durante a marcha. Um tremor postural e cinético de alta 
frequência (p. ex., 7 a 10 Hz) também é comum em pacientes 
que têm diversas causas de parkinsonismo. 
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A rigidez é uma forma de aumento no tônus muscular, mais 
bem observada nos movimentos passivos lentos, também 
denominada hipertonia plástica. Ela pode ser caracterizada 
como rigidez em “roda denteada”, quando um tremor está 
sobreposto, ou como rigidez de “cano de chumbo”, quando 
da ausência do tremor. A rigidez é “ativada” ou acentuada na 
avaliação clínica quando se pede ao paciente para mover o 
membro oposto àquele que está sendo examinado. Os 
pacientes podem queixar-se de dureza, porém, a rigidez 
geralmente não é incapacitante. 
 
A acinesia ou bradicinesia constitui uma variedade de 
distúrbios no movimento, incluindo lentidão, amplitude 
reduzida, cansaço e interrupções no movimento em curso. 
Esse aspecto incapacitante do parkinsonismo interfere em 
todas as atividades voluntárias e explica muitas das 
características bem conhecidas do parkinsonismo: falta de 
expressão facial com o ato de piscar o olho reduzido 
(hipomimia ou fácies em máscara — o “olhar reptiliano”), fala 
baixa e monótona (hipofonia), deglutição alterada resultando 
em baba (sialorreia), caligrafia apresentando letra pequena 
(micrografia), redução da movimentação do braço durante 
a marcha, passos curtos e o andar com arrastar dos pés, 
dificuldade de se levantar de uma cadeira baixa e 
dificuldades de rolar na cama. A interrupção no movimento 
em curso (“bloqueio motor”) pode interferir em diversas 
atividades. A repercussão da bradicinesia sobre a marcha 
determina a redução da amplitude dos passos e/ou arrastar 
os pés e a perda dos movimentos associados dos membros 
superiores caracterizando a marcha “em bloco”. 
 
Outras alterações da marcha eventualmente são a 
festinação, o bloqueio da marcha (freezing) e a cinesia 
paradoxal. A festinação é caracterizada por uma aceleração 
involuntária da marcha, com inclinação para frente, como se 
o paciente estivesse buscando seu centro de gravidade, às 
vezes levando a quedas. O bloqueio da marcha (freezing) 
caracteriza-se pela perda abrupta da capacidade de iniciar 
ou sustentar a marcha, caracterizando-se como uma 
hesitação no seu início ou de uma frenação súbita da 
marcha, às vezes levando à queda, já que a inércia tende a 
manter o corpo em movimento. O bloqueio de marcha pode 
surgir quando o paciente se depara com um obstáculo real, 
como uma pequena elevação do solo, ou apenas visual, 
como uma faixa pintada no solo. Outras vezes, uma situação 
de tensão emocional pode desencadear o fenômeno. Esse 
tipo de alteração da marcha é incomum nos primeiros anos 
de evolução da DP, mas tende a surgir com a progressão da 
mesma, podendo agravar consideravelmente a 
incapacidade motora. 
 
O bloqueio de marcha não costuma responder bem à 
reposição dopaminérgica o que sugere a participação de 
outros circuitos e neurotransmissores na gênese deste 
fenômeno. Fenômeno inverso ao bloqueio da marcha pode 
ocorrer na DP, ou seja, melhora abrupta e de curta duração 
do desempenho motor na marcha, quando sob forte 
emoção. Este fenômeno é conhecido como cinesia 
paradoxal. O bloqueio da marcha e a cinesia paradoxal, 
diferentemente da bradicinesia, que é consequência do 
déficit dopaminérgico, podem estar relacionadas com as 
oscilações de atividade noradrenérgica e/ou colinérgica. A 
bradicinesia é evidente no exame clínico e é obtida testando-
se os movimentos repetitivos rápidos e alternados: 
movimentos repetidos e rápidos dos dedos da mão, abertura 
e fechamento do punho, pronação e supinação do punho, 
movimentos repetidos e rápidos dos dedos do pé e do 
calcanhar. 
 
Os distúrbios posturais incluem postura flexionada nos 
membros e no tronco (postura símia, abaixada), bem como 
instabilidade postural resultando em desequilíbrio e quedas. 
Os pacientes podem queixar-se da incapacidade de parar 
por si próprios, de ir para frente (propulsão) ou para trás 
(retropulsão). A avaliação clínica da instabilidade postural 
inclui o “teste do puxão”, em que o examinador abruptamente 
puxa o paciente por trás enquanto está pronto para segurá-
lo em caso de uma queda. 
 
Outros sintomas, não motores, são extremamente comuns e 
incluem dor e outros distúrbios (sensitivos); problemas 
disautonômicos, tais como urgência e frequência urinárias; 
tontura ortostática; obstipação intestinal; disfunção erétil; 
anormalidades do sono, incluindo distúrbio comportamental 
do sono REM; ansiedade; cansaço; depressão e transtornos 
cognitivos, incluindo demência. 
 
Além das manifestações da própria doença, as 
complicações da terapêutica farmacológica incluem 
flutuações relacionadas com as características motoras e 
não motoras, e transtornos psiquiátricos e comportamentais. 
Assim, nos estágios tardios da doença, o estado clínico 
frequentemente flutua de hora em hora e até mesmo de 
minuto em minuto. Por conseguinte, os pacientes exibem uma 
mistura das características clássicas do parkinsonismo, as 
quais podem melhorar bastante em resposta à medicação, 
sintomas que persistem a despeito do grande benefício da 
medicação e sintomas que ocorrem como complicação da 
medicação dopaminérgica. 
 
Sinais e sintomas tardios resistentes ao tratamento 
Problemas Sintomas 
 
 
Motor 
Disatria 
Disfagia 
Bloqueio motor 
Instabilidade postural com 
quedas 
 
 
 
 
Não motor 
Disautonomia 
Perda de peso 
Sintomas sensitivos, 
incluindo dor 
Alterações no humor ou 
comportamento 
Distúrbios no sono 
Fadiga 
Disfunção cognitiva 
Demência 
 
Diagnostico 
O diagnóstico da DP é fundamentalmente clínico, tendo os 
exames complementares como auxiliares para descartar 
diagnósticos diferenciais. Ainda não é possível ser 
estabelecido com segurança o diagnóstico da DP na fase 
pré-motora ou prodrômica, mas a Movement Disorders 
Society tem pesquisado critérios diagnósticos para esta fase 
da moléstia. Esses critérios permitem delinear a 
probabilidade de um indivíduo desenvolver a doença com 
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base nos fatores de risco para DP, na presença de 
manifestações não motoras e em alguns biomarcadores 
(tais como cintilografia cerebral para estudo da via 
dopaminérgica e sonografia transcraniana). 
• O diagnóstico da DP envolve três passos, conforme 
proposto por Gibb e Lees: 
• A caracterização da síndrome parkinsoniana; 
• A identificação da causa do parkinsonismo e, portanto, 
exclusão de formas secundárias decorrentes de causas 
específicas e de formas atípicas deparkinsonismo 
relacionadas com afecções neurodegenerativas da 
meia-idade e as relacionadas com doenças 
degenerativas ou dismetabólicas de causa genética de 
início nas primeiras décadas de vida; 
 
A confirmação do diagnóstico clínico com base na resposta 
terapêutica à levodopa e na evolução da doença. O 
diagnóstico da forma da DP de início precoce apresenta 
peculiaridades e é mais complexo, pois envolve um maior 
número de afecções quando comparado com a forma 
clássica da moléstia. 
 
 
Passo 1 
Caracterização da síndrome parkinsoniana A síndrome 
parkinsoniana tem quatro componentes básicos: 
bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade 
postural. Nos critérios diagnósticos para DP propostos 
recentemente pela Movement Disorders Society pelo menos 
dois desses componentes, excluída a instabilidade postural 
(que não está presente em fase inicial da doença), são 
necessários para a caracterização da síndrome. A principal 
diferenciação do tremor da DP deve ser feita em relação ao 
tremor essencial (TE), condição muito mais frequente que a 
DP e de evolução benigna. 
 
O TE manifesta-se como um tremor cineticopostural 
simétrico (ou com discreta assimetria), geralmente nos 
membros superiores, mas podendo acometer o segmento 
cefálico (tremor em afirmação ou negação) e voz. É uma 
doença bimodal na sua distribuição quanto à faixa etária 
(adulto jovem ou, mais comumente, acima de 50 anos), com 
história familiar positiva em 30%-40% dos casos e, 
classicamente, com melhora sob o efeito de bebidas 
alcoólicas. Responde bem ao tratamento com 
betabloqueadores e primidona. 
 
Tremor parkinsoniano Tremor essencial 
Repouso Postural 
Unilateral/assimétrico Simétrico/discreta 
assimetria 
História familiar positiva 
em 5-10% dos casos 
História familiar positiva 
em 30-40% dos casos 
Responde a drogas 
dopaminérgicas e 
anticolinérgicas 
Responde a 
betabloqueadores e 
primidona 
 Melhora com álcool 
 
Passo 2 
Identificação da causa da síndrome parkinsoniana A 
identificação da causa da síndrome parkinsoniana implica no 
reconhecimento de causas específicas (parkinsonismo 
secundário) ou de formas atípicas de parkinsonismo 
degenerativo, como a atrofia de múltiplos sistemas (AMS), 
paralisia supranuclear progressiva (PSP), degeneração 
corticobasal (DCB) e demência com corpos de Lewy (DCL). 
Excluídas estas possibilidades estaremos diante de uma 
forma primária de parkinsonismo, ou seja, a DP. Nas formas 
da DP de início precoce, que representam cerca de 10% a 15% 
dos casos, o quadro de diagnósticos diferenciais é bastante 
distinto da DP que se instala na meia-idade e é representado 
pelas afecções degenerativas ou dismetabólicas, 
geralmente de causa genética. 
 
 
 
Passo 3 
Confirmação do diagnóstico de DP com base na resposta 
terapêutica e evolução A boa resposta às drogas de ação 
dopaminérgica, especialmente a levodopa, é um critério 
obrigatório para a confirmação do diagnóstico da DP. 
Entretanto, pacientes com outras doenças que se 
manifestam com parkinsonismo podem apresentar resposta 
positiva a essas drogas, ainda que inferior à observada na DP. 
Entre estas doenças destacam-se aquelas que são mais 
difíceis de serem diferenciadas da DP como a PSP e AMS. A 
evolução da DP é lenta e, sob tratamento, os pacientes 
mantêm-se independentes pelo menos nos primeiros 5 anos 
após a instalação das manifestações motoras da moléstia. 
Portanto, diante de uma evolução desfavorável, com 
limitações motoras graves após poucos anos do início da 
doença, o diagnóstico de DP deve ser colocado em dúvida. 
Outro aspecto a ser valorizado como confirmatório do 
diagnóstico de DP é o aparecimento, em longo prazo, de 
discinesias induzidas por levodopa. 
 
Exames complementares 
O diagnóstico da DP apoia-se amplamente na anamnese, 
exame neurológico e acompanhamento do paciente. Exames 
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de imagem estruturais como a ressonância magnética e a 
tomografia computadorizada do encéfalo são utilizadas 
como auxílio para a exclusão dos diagnósticos diferenciais. 
Outros exames complementares que podem ser utilizados 
como meio auxiliar no diagnóstico da DP são os exames de 
neuroimagem funcional, PET (positron emission tomography) 
e o SPECT (single photon emission computed tomography), a 
ultrassonografia transcraniana, a cintilografia cardíaca com 
123I-MIBG e o exame do olfato. Outra técnica que poderá 
trazer contribuição futura para o diagnóstico da DP é a 
aferição em fluídos biológicos de marcadores (proteínas) 
envolvidos na etiopatogenia da DP, como a alfassinucleína, 
com o objetivo de distinguir indivíduos normais de portadores 
da doença. 
 
Critérios diagnósticos para doença de Parkinson 
Nas tabelas a seguir constam os critérios diagnósticos 
propostos pela United Kingdom Parkinson’s Disease Society 
Brain Bank (Gibb e Lees), que têm sido os mais utilizados nas 
últimas décadas, e os critérios diagnósticos propostos mais 
recentemente pela Movement Disorders Society. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
A levodopa segue sendo a principal forma de tratamento da 
DP desde o seu lançamento comercial, no final dos anos 1960. 
É considerada uma “pró-droga”, pois seu efeito é decorrente 
da conversão para dopamina. Atua diretamente sobre a 
deficiência dopaminérgica que é a base fisiopatológica dos 
sinais e sintomas motores associados à doença. É a droga 
mais eficaz para o controle dos sintomas motores, mas seu 
uso pode estar associado a problemas (especialmente no 
longo prazo), podendo ocorrer redução do tempo de efeito 
(wearing-off) e movimentos involuntários (discinesias). 
 
Passo 1: 
Caracterização 
da síndrome 
parkinsoniana
Passo 2: 
Identificação 
da causa da 
síndrome 
parkinsoniana
Passo 3: 
Confirmação 
do diagnóstico 
de DP com 
base na 
resposta 
terapêutica e 
evolução
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Um dos principais problemas da levodopa é sua meia-vida 
curta, que é de 90 minutos. Os preparados comerciais de 
levodopa vêm com drogas que bloqueiam a conversão da 
levodopa no sangue periférico, permitindo uma maior 
entrada do fármaco no SNC e minimizando os efeitos 
adversos da ação direta da dopamina sobre os receptores 
periféricos (hipotensão postural, náuseas e vômitos). Há dois 
inibidores periféricos da dopa descaboxilase (DDC) 
disponíveis comercialmente: a carbidopa e a benserazida. 
 
Manejo da fase inicial 
Nas fases iniciais da DP a utilização de preparados comerciais 
de levodopa com inibidores da DDC é muito bem-sucedida 
na maioria das vezes. O uso de duas a quatro doses diárias 
de 50 ou 100 mg de levodopa permite um efeito homogêneo 
e estável durante as 24 horas do dia. Nas fases iniciais ainda 
existem neurônios dopaminérgicos sobreviventes e com a 
entrada da levodopa no cérebro, parte dela é convertida em 
dopamina dentro do neurônio e é estocada em vesículas 
para ser utilizada posteriormente. Outra parte da levodopa é 
convertida em dopamina e é utilizada imediatamente no 
terminal sináptico. Com o passar do tempo, a reserva de 
neurônios dopaminérgicos vai escasseando e a maior parte 
da levodopa passa a ser convertida em dopamina fora do 
neurônio dopaminérgico e o tempo de efeito passa a ser 
quase o mesmo que o de sua meia-vida (90 minutos). Esta é 
uma das razões para a ocorrência de uma das complicações 
mais frequentes do tratamento da DP: o encurtamento do 
tempo de efeito (wearing-off). 
 
Todas as outras opções terapêuticas para o tratamento da 
DP são menos eficazes que a levodopa, mas têm meia-vida 
plasmática maior e, portanto, um perfil de efeitos adversos 
diferente não estando associados a wearing-off e a 
discinesias. Temos como drogas com ação no sistema 
dopaminérgico, além da levodopa, os agonistas 
dopaminérgicos (rotigotina e pramipexol), os inibidores da 
MAO (selegilina e rasagilina) e os inibidores da COMT 
(entacapona e tolcapona). As drogas com ação fora do 
sistema dopaminérgico são os anticolinérgicos (biperideno e 
triexifenidila - cadavez menos usados) e os 
antiglutamatérgicos (amantadina). Os anticolinérgicos, a 
selegilina e a amantadina são as drogas com menor 
capacidade para reverter a sintomatologia parkinsoniana, 
mas que podem ter um papel útil no tratamento. 
 
 
 
Manejo da fase avançada 
Na fase avançada, individualizamos a estratégia de acordo 
com o tipo de complicação. No encurtamento do efeito 
(wearing-off) ou com discinesias tendemos numa primeira 
etapa a fracionar o número de tomadas da levodopa e, em 
etapas seguintes, adicionar outros medicamentos. Pacientes 
com demora em iniciar o efeito (retardo no on) podem 
beneficiar-se de levodopa na forma dispersível, diluída em 
água. Pacientes com acinesia noturna, interferindo na 
qualidade do sono, podem beneficiar-se de apresentações 
de liberação gradual da levodopa. 
 
Tratamento dos sintomas não motores 
Os sintomas não motores, como depressão, demência, 
sintomas psicóticos, constipação intestinal e hipotensão 
postural, também devem ser tratados. 
 
Tratamento cirúrgico 
A principal indicação para o tratamento cirúrgico é para os 
casos em que ocorrem as complicações motoras de longo 
prazo apesar da melhor combinação de drogas 
antiparkinsonianas. Pode ser feito com cirurgias ablativas 
(talamotomia, palidotomia e subtalamotomia) ou com 
estimulação cerebral profunda através da implantação de 
eletrodos nos núclos sublatâmicos ou pálidos (DBS – Deep 
Brain Stimulation). 
 
Manejo não farmacológico 
A fisioterapia e a fonoterapia podem ser indicadas em 
qualquer fase da doença, sempre em combinação com o 
tratamento medicamentoso. 
 
 
 
Referencias 
Gagliardi, Rubens J. Takayanagui, Osvaldo M. Tratado de 
Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 2. ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2019. 
 
Costanzo, Linda S. Fisiologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. 
 
Goldman, Lee. Schafer, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina, 
volume 2. 25. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. 
 
ANDRADE, Adriano O. et al. Sinais e sintomas motores da 
doença de Parkinson: caracterização, tratamento e 
quantificação. Novas tecnologias aplicadas à saúde: 
integração de áreas transformando a sociedade, p. 282, 
2017. 
 
Hauser SL, Josephson SA. Neurologia clínica de Harrison. 3a. 
Edição, Editora Artmed, 2015. 
 
 
1º: Considere o grau 
de incapacitação 
do paciente
Sintomas presentes, 
pouco incômodo e 
nenhuma 
incapacitação: 
rasagilina, selegilina 
ou anticolinérgicos ou 
amantadina
Sintomas incomodam, 
mas não incapacitam 
ou incapacitam pouco: 
agonista 
dopaminérgico ou 
levodopa
Sintomas 
incomodam e há 
uma considerável 
incapacitação: 
levodopa
2º: Considere a 
idade do paciente
Paciente >70-75 anos 
podem não tolerar 
bem outras 
medicações: opte por 
levodopa de saída