APG S7P1-DOENÇAS DESMIELINIZANTES

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APG- 5º Período|Ilana Maria Maia S. 
 
 
 
 
É uma doença que compromete a bainha 
de mielina do sistema nervoso central 
(SNC) devido a um processo inflamatório 
que acomete a substância branca do SNC 
mediado pelo sistema imunológico, com 
relativa preservação de outros elementos 
do tecido nervoso. 
 
OBS: qualquer coisa que baixe muito 
a imunidade deixa o indivíduo 
susceptível a doenças 
mielinizantes (consideradas doenças 
autoimunes > pioram com o tempo 
e são comuns em 
mulheres pelo estresse – 30, 40 anos); 
 
 Bainha de mielina: 
- É uma estrutura particular do sistema 
nervoso, pois envolve os axônios 
conferindo-lhes uma separação e isolando-
os entre si, sendo sua integridade 
fundamental para a propagação adequada 
do impulso nervoso; 
-aglomerados de axônios mielinizados é o 
que deixa a SB com sua característica 
barnca; 
 
 
 
 Oligodendrócitos: ramificam-
se em vários segmentos, 
que vão para os axônios 
circulantes. 
Esses segmentos envolvem os 
axônios em organelas membranosas 
especializadas 
(segmentos de mielina), portanto a 
esclerose m últipla ataca os 
oligodendrócitos. 
 Os ant icorpos quando destroem a 
bainha de mielina, destroem os 
oligodendrócitos; 
 Nódulo de Ranvier: pequena 
região da membrana plasmática 
axonal exposta; 
Condução saltatória: condução do 
impulso -> rápida e eficiente; 
Mielina: rica em lipídios inibe a 
transferência iônica; 
cessa rapidamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 Fatores de risco: 
 Fatores genéticos associados ao 
HLA-DR2 e polimorfismo do gene 
IL-7R; 
➔ Os fatores de risco mais comuns 
englobam fatores ambientais, fatores 
genéticos, baixa exposição no sol 
(Vitamina D), infecção por vírus 
(Epstein- Barr e herpes), tabagismo e 
obesidade na adolescência, contato com 
solvente orgânico. 
 
 Fatores que predispõem 
à inflamação na EM: 
 
A ação de alguns fatores como fatores 
ambientais de natureza viral, exposição 
aos raios UV e menor produção da 
vitamina D, interferem indiretamente no 
sistema imunológico, contribuindo para o 
aparecimento de condições favoráveis 
para a ativação da linhagem linfocitária 
de função Th1. 
 
 
 
 
 
 Agressão inflamatória autoimune 
(geralmente linfócitos T) sobre a bainha 
de mielina dos axônios do SNC... 
 
- Os linfócitos T ativados no sangue 
periférico e nos gânglios linfáticos vão 
ativar linfócitos B e macrófagos, estes 
por sua vez, vão atravessar a barreira 
hematoencefálica e alcançar o SNC, 
gerando focos de inflamação. 
- Esses focos de inflamação vão causar 
danos na bainha de mielina que por sua 
vez, vão prejudicar o isolamento elétrico 
diminuindo a velocidade de condução do 
sinal elétrico. 
- O dano causado na bainha de mielina 
pode se auto resolver ou levar a 
degeneração neuronal, quando tem a 
degeneração neuronal vai ocorrer a 
proliferação das células da glia no 
local(astrócitos e oligodendrócitos) que 
antes era preenchido pelos axônios dos 
neurônios, com isso, vão se formar 
 Doenças desmielinizantes 
 
Esclerose múltipla (EM): 
 
 
 
 Fisiopatologia 
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placas (região de "cicatrizes") 
resultando em déficits focais. 
- Os linfócitos e macrófagos que fazem a 
desmielinização contêm corpos 
granulo-gordurosos que são gerados 
pela degradação da mielina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Remitente Recorrente: 
É a mais comumente encontrada (80% 
dos casos), sendo caracterizado por fases 
de agressão autoimune espaçadis por 
períodos de remissão da doença. 
 
➔ Inicialmente ocorre uma lesão 
inflamatória no SNC, súbita e transitória 
que pode ser autolimitada, 
sem deixar sequelas, com duração um 
pouco maior de 24h. 
➔ Após a agressão existe o período de 
remissão, quando não há dano evidente 
até que ocorra um novo surto de maneira 
mais agressiva, gerando lesão à bainha 
de mielina de forma irreversível. 
➔ As lesões geradas nos surtos vão se 
acumulando e ocasionando danos mais 
graves ao SNC. 
➔ Consequentemente, os sintomas 
tornam-se mais intensos e cumulativos. 
 Primariamente 
progressiva: 
Neste caso a doença não é uma evolução 
da forma remitente recorrente como 
vimos anteriormente, pois não há períodos 
de surto bem definidos desde o início da 
doença. As alterações nessa fase são 
sempre progressivas! 
 
➔ É possível que em algum momento da 
evolução clínica haja a evidência de 
surtos, mas de forma isolada e bem 
menos evidente do que nas demais 
formas. 
 Secundariamente 
progressiva: 
É evolução da forma remitente 
recorrente 
ocorrendo em até 85% dos casos. 
➔ Neste caso, inicialmente existem 
períodos 
bem definidos de surtos e remissões até 
que com a progressão da doença as 
fases de surtos já não são bem 
identificadas clinicamente. 
➔ A doença evolui progressivamente 
com 
acúmulo de lesões ao SNC e sequelas 
crônicas. 
➔ É possível que existam novos surtos 
identificados, mas de forma bem menos 
intensa do que na fase inicial (remitente 
recorrente). 
➔ Para fixar: a marca dessa fase é a 
evolução da doença de forma 
progressiva sem surtos bem definidos 
clinicamente, mas sempre com história 
prévia da forma remitente recorrente 
bem identificada. 
 
➔ PRIMÁRIA PROGRESSIVA: 
SINTOMAS 
COMUNS: medulares (56%), piramidais 
(12,1%), cerebelares (12,1%), óptico 
(9,7%) e 
de tronco (9,7%) 
➔ SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA: 
SINTOMAS COMUNS: ópticos (29,2%), 
medulares (24,3%), piramidais (17%), 
sensitivos (14,6%). 
 
 Classificação: 
 
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 Sintomas iniciais: 
Sinais piramidais:fraqueza, 
espasticidade, sinais de liberação 
piramidal (hiperreflexia, sinal de Babinski, 
clônus uni ou bilateral) 
Alterações cerebelares: podem ser 
divididas em comprometimento do 
equilíbrio e da coordenação. 
Sintoma sensitivo: podem estar, podem 
ser acompanhadas de hipoestesia 
superficial e profunda em um ou mais 
membros. 
Distúrbios visuais: são diminuição da 
acuidade visual, diplopia e escotomas, 
quase sempre reconhecidos 
como embaçamento visual. 
Alteração esfincteriana:incontinência ou 
retenção urinária e fecal e disfunção 
sexual 
 
 Sintomas paroxísticos: distonias 
ou espasmos tônicos, disartria e 
ataxia, dores paroxísticas (neuralgia do 
trigêmeo e outras) 
Manifestações psiquiátricas são raras . 
-Fadiga, alterações do sono, alterações 
cognitivas 
● Sensitivo: hiperestesia, dor, parestesia 
● Motores: fraqueza, espasticidade, 
hiperreflexia 
● Visuais: neurite óptica; pode estar 
associado com perda/turvação visual, dor 
retroorbitária, diplopia 
● Genitourinárias: incontinência, urgência, 
polaciúria, disfunção sexual 
● Psiquiátricos: depressão e perda 
cognitiva. 
 
➔ Fenômeno de Uhtho: piora da 
condição nervosa 
relacionada à elevação da temperatura 
corporal, por exemplo, por febre ou 
exposição ao calor ambiental. 
O paciente torna-se intolerante a 
elevação de temperaturas cursando com 
desencadeamento de sintomas 
exacerbação de sintomas preexistentes. 
 
➔Sinal de Lhermitte: sensação de 
choque iniciada das costas com irradiação 
para região lombar e membros inferiores 
após a flexão forçada ou passiva do 
pescoço. 
➔ É essencial perguntar ao paciente se o 
mesmo teve essa sensação, pois nem 
sempre é intensa suficiente para 
apresentar fáscies de dor, então é preciso 
que seja feita a referência de forma clara. 
 
 
 
 
 Exame de imagem: 
 RNM = envolvimento da substância branca 
(geralmente periventricular, bilateral e 
simétrico, além de ser típico o 
acometimento 
UNILATERAL do nervo óptico, bem como 
apresença de “placas” póstero-laterais da 
medula espinhal); -> Acometimento de 
SUBSTÂNCIA BRANCA 
 
Manifestaçõesclínicas: 
 Diagnóstico: 
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 Exame de potenciais 
evocados: pesquisa 
de condução neuronal alterada em regiões 
cujo acometimento pela EM é típico, porém 
não há relato de sintomas 
Punção lombar: o líquor mostra bandas 
oligoclonais de IgG, pouco sensível. 
A grande utilidade da punção lombar é, 
portanto, o diagnóstico diferencial com 
outras condições, 
 
 
 Farmacológico:(tratamento 
para complicações secundarias) 
-Corticosteroides (para aumentar a 
imunidade do paciente e evitar ter mais 
destruição de 
bainha de mielina); 
-B-interferon ( propriedades antivirais); 
aumentar a imunidade; 
-Baclofen (diminuir a espasticidade; 
quando o paciente tem desmielinização 
importanteda medula, o trato cortico 
espinhal fica comprometido e pode ter uma 
espasticidade grave): agonistas de 
receptores gaba, vai promover o 
relaxamento dessa musculatura, 
diminuindo o tônus. Inibe a transmissão em 
nível medular; 
-BZP (para diminuir a ansiedade); 
-Toxina butulínica (diminuir o desparro 
excitatório na fenda sináptica, deixando 
esse braço um pouco menos ruim); 
- Propranolol (diminui o tremor); 
 Fisioterapia 
normalmente são encaminhadas para 
fisioterapia, ou a solicitam, 
quando perdem a habilidade de 
movimentar-se ou de realizar atividades 
funcionais. 
 
 
 
A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma 
polirradiculoneuropatia aguda, 
frequentemente 
grave, fulminante e de natureza autoimune. 
 
Esta doença inflamatória dos nervos 
periféricos caracteriza-se pelo início agudo 
e rapidamente progressivo de uma 
tetraparésia ascendente, acompanhada 
frequentemente por arreflexia e, 
ocasionalmente, por anomalias sensoriais e 
do SNA. 
 
 A SGB subdivide-se em vários tipos: a 
forma desmielinizante clássica (PDIA), as 
formas axonais (NAMA e NAMSA), bem 
como variantes menos frequentes (SMF). 
 
 
 
 Tratamento: 
Síndrome de Guillain-Barré: 
 
 Classificação: 
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 Principais patógenos 
associados à SGB: 
● Campylobacter jejuni. 
● Citomegalovírus. 
● Vírus da hepatite E. 
● Mycoplasma pneumoniae. 
● Vírus Epstein–Barr. 
● Vírus Zika 
 
 
Mimetismo molecular possa constituir um 
dos mecanismos-chave envolvidos na 
patogénese desta doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A resposta imune depende tanto 
de fatores do hospedeiro como 
de fatores relacionados com o 
agente agressor. 
 Os eventos precedentes mais comuns são 
as infeções, principalmente as respiratórias 
e gastrointestinais da doença. É ainda de 
realçar a existência de fatores genéticos 
que assumem um papel igualmente 
importante. Assim, há um conjunto de 
genes candidatos que têm vindo a ser 
estudados para a SGB. 
 Fatores desencadeantes da 
doença: infeções, vacinação, 
cirurgias, trauma, entre outros. 
Dentro destas, as mais 
relevantes são as que afetam as 
vias respiratórias e o trato 
gastrointestinal, destacando-se 
neste sentido, a bactéria 
Campylobacter jejuni. 
 
 
 
 Sinais e sintomas clássicos de 
SGB: 
● Fraqueza bilateral rapidamente 
progressiva das pernas e/ou braços. 
● Parestesia ou perda sensitiva distal. 
● Fraqueza iniciando nos MMII e 
progride para os MMSS e nervos 
cranianos. 
● Reflexos reduzidos ou ausentes. 
● Disautonomia. 
○ Instabilidade da pressão 
arterial. 
○ Instabilidade da frequência 
cardíaca. 
○ Disfunção pupilar. 
○ Disfunção vesical ou intestinal. 
● Dor muscular, radicular ou 
neuropática. 
 Sinais e sintomas atípicos de 
SGB: 
● Fraqueza e sinais sensitivos 
assimétricos ou predominantemente 
proximais ou distais. 
○ Podem ter início em MMII, 
MMSS ou simultaneamente em 
todos os membros. 
● Dor intensa e difusa ou disfunção 
isolada do nervo craniano podem 
ocorrer antes da fraqueza. 
Quando em crianças mais novas (<6 
anos): 
 Fisiopatologia: 
São produzidos anticorpos contra um 
agente agressor que é estruturalmente 
semelhante a certos componentes dos 
nervos periféricos, designados 
gangliosídeos. Assim, estes anticorpos 
vão acabar por atacar os próprios 
gangliosídeos do hospedeiro, 
conduzindo à desmielinização e 
degeneração axonal 
 Manifestações clínicas: 
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geralmente podem apresentar 
características clínicas inespecíficas ou 
atípicas. 
● Dor mal localizada. 
● Recusa em carregar peso. 
● Irritabilidade. 
● Meningismo. 
● Marcha instável. 
 Variantes de apresentação na 
SGB: essas variantes são distinta da 
SGB, pois não progridem para o padrão 
clássico de perda sensitiva e fraqueza. 
● Variante motora pura: fraqueza sem 
sinais sensitivos. 
● Paralisia facial bilateral com 
parestesia: fraqueza limitada aos 
nervos cranianos. 
● Fraqueza faringo-cérvico-braquial: 
fraqueza limitada aos membros 
superiores. 
● Variante paraparética: fraqueza 
limitada aos membros inferiores. 
● Síndrome de Miller Fisher (SMF): a 
manifestação plena inclui 
oftalmoplegia, arreflexia e ataxia. 
 
 
 
Historia clínica+ exame físico 
+ investigações complementares 
(principalmente LCR e estudos 
eletrodiagnósticos). 
 
 Investigação laboratorial: é 
importante para 
excluir outras causas de paralisia flácida 
aguda, como infecções ou disfunções 
metabólicas ou eletrolíticas. 
● Hemograma. 
● Verificação da glicose, eletrólitos, 
● Função renal. 
● Enzimas hepáticas. 
Obs: os exames para infecções anteriores 
geralmente não auxiliam no diagnóstico da 
SGB. 
 Contagem celular normal no 
LCR (conhecida como 
dissociação 
albumino-citológica). 
Estudos eletrodiagnósticos: (não são 
obrigatórios no diagnóstico da SGB). 
● Achados clássicos: “padrão de 
preservação sural” 
○ Polineuropatia ou 
polirradiculoneuropatia 
sensitivo-motora. 
○ Especificamente: presença de 
redução nas velocidades de 
condução, redução nas 
amplitudes do potencial 
evocado somatossensitivo e 
motor, dispersão temporal 
anormal e/ou bloqueios 
parciais da condução motora. 
● Outra função: diferenciar os 3 
subtipos eletrofisiológicos da SGB 
clássica → PDIA, NAMA e NAMSA. 
 
 Neuroimagem: 
● RNM: (com contraste) não faz parte da 
avaliação diagnóstica, mas pode ser 
útil para excluir outros diagnósticos. 
● Ultrassom dos nervos periféricos: 
evidencia raízes nervosas cervicais 
aumentadas no início do quadro. 
○ Indicando a inflamação da raiz 
espinhal como um mecanismo 
patológico precoce. 
 
 
 
 
 
Deve ser iniciada se o 
paciente for incapaz de caminhar 10 m sem 
auxílio; 
● Sinais de fraqueza rapidamente 
progressiva. 
● Disfunção autonômica. 
● Insuficiência bulbar. 
● Insuficiência respiratória 
 
 Terapia imunomoduladora: 
Imunoglobulina intravenosa. 
● Dose: 0,4 g por kg de peso corporal, 
diariamente, por 5 dias. 
Plasmaférese: 
● Dose: 200 a 250 ml de plasma por kg 
de peso corporal, em cinco sessões. 
 Tratamento antimicrobiano ou viral: 
● Pode ser considerado em pacientes 
com infecção atual concomitante a 
SGB. 
 Monitoramento da progressão da 
doença: 
● A avaliação deve ser periódica. 
● Como determinar a natureza e a 
frequência do monitoramento: 
(depende da taxa de deterioração) 
○ Presença ou ausência de 
disfunção autonômica. 
○ Fase da doença. 
○ Condições da unidade de 
assistência à saúde. 
 
 
 Diagnóstico: 
 Tratamento: 
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É uma doença neurodegenerativa que 
afeta as células nervosas no cérebro, 
tronco cerebral e medula espinal 
 
A degeneração progressiva dos neurônios 
motores em ELA eventualmente leva 
à sua morte através da perda do 
controle do movimento oucontração 
muscular voluntária, sobretudo em 
músculos essenciais à vida, como o 
diafragma e os intercostais, 
 
 Fatores de risco: 
Idade e histórico familiar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As componentes fisiopatológicas que 
marcam esta patologia são, para além 
da proliferação da astroglia e da 
microglia, a presença de material 
proteico, neurofilamentos; 
 
Alterações em genes codificadores de 
proteínas referidas anteriormente e de 
neurofilamentos, entre outras 
substâncias, não foram encontradas 
apenas em doentes com ELA. 
O desequilíbrio imunológico juntamente 
com as alterações neurovasculares são 
outros mecanismos prováveis de dano 
neuronal que podem aumentar a 
progressão e a incidência da doença. Foi 
ainda constatado que as infeções virais 
também influenciam a degenerescência 
dos neurónios motores. 
 
 
 
 
 
O quadro clínico da ELA reflete a perda de 
neurônios motores localizados no córtex 
(NMS) e núcleos do tronco encefálico ou 
corno anterior da medula cervical torácica e 
lombossacra (NMI). 
 Sintomas da degeneração dos 
NMS: músculos rígidos 
(espasticidade), reflexos 
exagerados (hiperreflexia) 
incluindo um reflexo hiperativo 
de arqueada. Um reflexo 
anormal comumente chamado 
sinal ou reflexo de Babinski (o 
dedo gordo do pé se extende até 
acima quando se estimula a 
parte lateral da planta do pé com 
um objeto arredondado) também 
indica lesão nos neurónios 
motores superiores; 
 
 Sintomas da degeneração dos 
NMI: debilidade e atrofia 
muscular, cãibras musculares, e 
contrações momentâneas e 
involuntárias dos músculos que 
podem ser vistas debaixo da 
pele (fasciculações). 
 
 
 
 Outros sinais e sintomas: 
Alterações psicológicas e do sono, 
constipação, sialorreia, espessamento de 
secreções mucosas, sintomas de 
Esclerose lateral 
amiotrófica: 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 Fisiopatologia: 
 
 APG- 5º Período|Ilana Maria Maia S. 
hipoventilação crônica, dor e disfunção 
sensitiva (perda de sensibilidade); 
 
 
É feito com base na presença de sinais de 
acometimento do NMI e NMS 
concomitantes em diferentes regiões. 
 Os critérios de El Escorial revisados 
classificam os diagnósticos em várias 
categorias: 
ELA DEFINITIVA: 
• Sinais de NMS e NMI em três regiões 
(bulbar, cervical, torácica ou lombossacral). 
ELA PROVÁVEL 
• Sinais de NMS e NMI em duas regiões 
(bulbar, cervical, torácica ou lombossacral) 
com algum sinal de NMS rostral aos sinais 
de NMI. 
ELA PROVÁVEL COM SUPORTE 
LABORATORIAL: 
 • Sinais de NMS e NMS em uma região ou 
sinais de NMS, em uma ou mais regiões, 
associados à evidência de desnervação 
aguda na eletroneuromiografia (ENMG) em 
dois ou mais segmentos. 
 ELA POSSÍVEL: 
 • Sinais de NMS e NMI em uma região 
somente. 
ELA SUSPEITA: 
• Sinais de NMI em uma ou mais regiões 
(bulbar, cervical, torácica ou lombossacral). 
• Sinais de NMS em uma ou mais regiões 
(bulbar, cervical, torácica ou lombossacral). 
• Em todas as modalidades deve haver 
evidência de progressão da doença e 
ausência de sinais sensitivos (a não ser 
que faça parte de um distúrbio subjacente). 
 Exames complementares 
 
 Eletroneuromiografia de quatro 
membros com presença de 
desnervação em mais de um 
segmento e neurocondução motora 
e sensitiva normais (exceto quando 
houver uma polineuropatia 
associada); 
• hemograma completo, ureia, creatinina, 
aminotransferases/transaminases (ALT/ 
TGP e AST/TGO) séricas e tempo de 
protrombina devem estar dentro da 
normalidade. 
• Ressonância magnética (RM) de encéfalo 
e junção crânio-cervical, que não deve 
mostrar lesão estrutural que expliquem os 
sintomas; 
• proteína C-reativa e eletroforese de 
proteínas séricas, cujo resultado deve estar 
dentro da normalidade. 
 
 
 
 Farmacológico: 
Uso do riluzol, que é distribuído 
gratuitamente por meio do Sistema Único 
de Saúde (SUS). 
O riluzol reduz a velocidade de progressão 
da doença e prolonga a vida do paciente. 
 Tratamento de suporte. 
 Diagnóstico: 
 tratamento: