Espondilite Anquilosante

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Beatriz O. Baena
Espondilite Anquilosante
Grupo de artrite com sobreposição Clínica e Genética:
- Espondilite anquilosante;
- Artrite reativa;
- Artrite psoriásica;
- Artrite enteropática;
Espondilite Anquilosante:
- Espondiloartrite axial;
- Causa desconhecida/ esqueleto axial inicialmente;
- Fusão dos corpos vertebrais - coluna em bambu;
- Restrição dos movimentos - coluna/ quadril/ ombros;
Critérios diagnósticos (ASAS):
- Dor lombar maior ou igual a 3 meses;
- Menos de 45 anos de idade;
Tratamento:
- Exercícios físicos;
- AINE/ ANTI-TNF alfa;
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
O termo espondiloartrite (EpA) é utilizado para descrever um grupo de doenças
inflamatórias que apresentam características clínicas comuns, como
comprometimento inflamatório axial (espondilite e sacroiliíte), artrite periférica
oligoarticular, dactilite, entesite e manifestações extra-articulares (uveíte, doença
inflamatória intestinal e psoríase). Podemos classificar as EpA em axiais (EpAax) e
periféricas, a depender do comprometimento articular predominante. O termo EpA
axial é utilizado para descrever a fase inicial da doença, em que ainda não existem
alterações na radiografia simples de sacroilíacas (EpA não radiográfica). Quando
estas ocorrem, a doença passa a ser chamada de EpA radiográfica, também
conhecida como espondilite anquilosante (EA).
A espondilite anquilosante (EA) é uma artrite inflamatória do esqueleto axial,
considerada o protótipo das EpA, que tipicamente afeta homens com idade inferior
a 40 anos (3 homens : 1 mulher), mais frequente na população caucasiana (0,5 a
0,8/100.000 habitantes), sendo reflexo direto a prevalência do HLA-B27.
FISIOPATOLOGIA
Embora a etiologia das EA ainda não seja totalmente conhecida, acredita-se que
seja o resultado da associação entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais.
A associação entre o HLA-B27 e as EA foi descrita pela primeira vez em 1973 e desde
então é considerada um exemplo clássico e comprovado de associação entre uma
doença humana e um gene HLA.
O HLA-B27 é o fator genético mais importante nas EA, sendo observado em mais
dos 90% dos pacientes. No entanto, menos de 5% dos indivíduos com HLA-B27
positivo na população geral desenvolvem EpA. No entanto, a concordância em
gêmeos monozigóticos é de 63%, e nos dizigóticos, de 27%. Esses dados indicam
que a predisposição para EA não é apenas determinada geneticamente, havendo a
influência de fatores ambientais (como uma infecção bacteriana) ou de respostas
imunes específicas.
A distribuição geográfica da EA reflete claramente a associação do HLA-B27 com a
doença. Populações com um percentual elevado de pessoas com HLA-B27 positivo,
como no Alasca ou Noruega, apresentam a prevalência mais elevada da doença,
diferentemente do que ocorre na África ou Japão, onde a prevalência do HLA-B27 é
baixa.
Diversas hipóteses foram levantadas na tentativa de explicar o papel do
HLA-B27 no desenvolvimento das EpA:
a) teoria do peptídeo artritogênico;
b) dimerização não canônica do HLA;
c) resposta ao HLA-B27 mal dobrado.
A via da IL-23 tem sido implicada na psoríase e na doença inflamatória intestinal
(DII), duas condições que apresentam grande associação com EA. Múltiplas
interações (hits) genéticas da via IL-23 (IL-23R, STAT3, JAK2, TYK2, IL12B, IL12RB2,
IL23 e IL7R) apresentam variabilidades semelhantes na EA, psoríase e doenças
intestinais inflamatórias, demonstrando a relevância patológica desses
polimorfismos nessas doenças.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As principais manifestações musculoesqueléticas da EpA axial/EA são sacroiliíte,
entesite e sinovite, associadas ou não à espondilite/espondilodiscite.
➔ Manifestações axiais
Dor lombar inflamatória é o sintoma mais frequente. No Quadro 1 podem ser
observados os critérios do grupo Assessment of SpondyloArthritis International
Society (ASAS) para dor lombar inflamatória. No início, pode ser de forte
intensidade, localizada profundamente na região glútea (dor alternante nas
nádegas), em geral unilateral ou intermitente, mas pode se tornar persistente e
bilateral com a evolução. Classicamente piora durante à noite, acordando o
paciente, que necessita se levantar da cama para obter alguma melhora. A
rigidez matinal é outra característica importante, podendo durar até 3 horas. Tanto
a rigidez como a dor lombar melhoram após um banho quente, alguns exercícios ou
atividade física, mas não melhoram com o repouso. A fadiga, resultado da dor
lombar e da rigidez, pode ser um problema importante e ser acentuada pelo
distúrbio do sono decorrente desses sintomas. Outras manifestações axiais são
espondilite, espondilodiscite, artrite das articulações facetárias, artrite
costoclavicular e osteíte do esterno.
➔ Manifestações periféricas
Artrite periférica geralmente assume padrão oligoarticular assimétrico,
predominante em membros inferiores; entesite, mais frequentemente na região da
inserção da fáscia plantar e do tendão do calcâneo, muitas vezes incapacitante,
podendo também ocorrer em outros locais.
➔ Sistêmicas
- Uveíte anterior (para uveíte é usado corticóide tópico),
- psoríase,
- doença inflamatória intestinal (doença de crohn; retocolite),
- dactilite,
- entesite calcânea,
- artrite
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das EpA axiais e da EA deve ser realizado levando-se em
consideração aspectos epidemiológicos (idade e sexo), manifestações clínicas
típicas articulares e extra-articulares e história familiar. Os critérios de classificação
existentes não devem ser utilizados de forma compulsória na prática clínica,
devendo ser assumida uma postura mais flexível, se necessário. Em alguns casos,
mesmo não sendo preenchidos os critérios de classificação, o paciente pode ter o
diagnóstico de EpA axial ou EA, a depender da apresentação clínica. Uma proposta
de algoritmo que pode ser utilizado na prática clínica em pacientes com dor lombar
de início antes dos 45 anos pode ser visualizada na Figura 2.
Os critérios de Nova York (1984 – Quadro 2) são os mais utilizados para classificar
um paciente com EA. No entanto, a presença de sacroiliíte na radiografia simples é
mandatória, o que pode retardar o diagnóstico. Uma vez que o dano estrutural é
consequência de um processo inflamatório prévio e este não pode ser visualizado
na radiografia simples, em 2009 o grupo ASAS propôs um grupo de critérios de
classificação de EpA axial, que incluía os achados da ressonância magnética de
sacroilíacas e o HLA-B27.
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiogra�ia simples
É o primeiro exame a ser solicitado diante da suspeita clínica de EpA axial. Deve ser
avaliado de acordo com os critérios de Nova York modificados.
( No raio-x faz esclerose)
Ressonância magnética
Deve ser solicitada apenas nos casos em que o RX apresenta-se normal e existe
uma forte suspeita clínica de EpA axial (características de EpA). A alteração que
permite classificar o paciente com EpA é o edema ósseo subcondral, embora
outras alterações, como erosões, esclerose subcondral e lesões gordurosas,
possam estar presentes.
- Sindesmófitos (coluna em bambu): é a calcificação do ligamento
longitudinal da coluna decorrente de patologia, enquanto osteófito decorre
da sobrecarga mecânica gerando reação óssea
Laboratório
Reagentes de fase aguda (proteína C-reativa e velocidade de
hemossedimentação) e o HLA-B27.
AVALIAÇÃO CLÍNICA, DE ATIVIDADE DA DOENÇA E CAPACIDADE FUNCIONAL
Exame �ísico
Importante realizar a metrologia na avaliação inicial, a cada seis meses ou diante de
uma piora clínica. Devem ser incluídos o teste de Schober, distância tragus-parede,
flexão lateral lombar, abertura das pernas e rotaçã o do pescoço. Também devem
ser palpados os pontos de entesite e avaliação de artrite periférica. Para
maiores informações sobre a realização desses testes, consultar o ASAS handbook
(www.asas-group.org/education/asas-handbook/)
.
Teste de Schober
http://www.asas-group.org/education/asas-handbook/
Exame físico:
- Teste Patrick-Fabere (articulaçãosacroilíaca): avaliar as articulações
sacroilíaca e do quadril de pacientes que possuem dor lombar.
- Lasegue
Índices compostos
Permitem a avaliação de várias manifestações clínicas em um mesmo momento,
fornecendo informações mais completas e confiáveis sobre o estado da doença.
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): seis questões que
abordam domínios relacionados à fadiga, dor na coluna, dor e sintomas articulares,
dor causada pelo acometimento das enteses e duas questões relacionadas à
intensidade e duração da rigidez matinal; atribui-se uma avaliação que varia de 0 a
10, em que 0 é a melhor nota e 10, a pior. Em seguida é feita a média das duas
avaliações da rigidez matinal, que é somada aos outros quatro domínios, e
novamente retirada a média aritmética simples, resultado final do escore.
ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score): vantagem de ser menos
subjetivo em relação ao BASDAI, pois utiliza em seu cálculo um marcador de
atividade inflamatória: a proteína C-reativa (fórmula preferencial) ou da velocidade
de sedimentação (fórmula alternativa). A partir do escore final do ASDAS, são
definidos pontos de corte que indicam o grau de atividade da doença e resposta ao
tratamento.
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): 10 escalas numéricas (0-10) ou
escalas visuais analógicas (0-10 mm), autoaplicáveis, ancoradas pelos descritores
“fácil” e “impossível”. Escore final é a média aritmética dos escores individuais. Um
escore final de zero significa ausência de comprometimento funcional, e 10 reflete
máximo comprometimento.
TRATAMENTO
O tratamento das EpA axiais deve ser realizado de forma individualizada, de acordo
com sinais e sintomas da doença e características dos pacientes, incluindo
comorbidades e fatores psicossociais. O objetivo primário deve ser melhorar a
dor, rigidez e fadiga, além de manter (ou melhorar) a flexibilidade e a
mobilidade, prevenir dano estrutural e preservar a função e participação
sociais, o que impacta diretamente a qualidade de vida. O manejo adequado
desses pacientes deve ser por meio da combinação de intervenções farmacológicas
e não farmacológicas.
Tratamento não farmacológico
Educação de paciente, atividade �ísica e �isioterapia são de extrema importância e
devem estar presentes em todas as fases do tratamento.
Tratamento farmacológico
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE): medicações de primeira linha no
tratamento das EpA axiais. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com EA apresentam
melhora dos sintomas, incluindo melhora da dor e da rigidez axial, apenas com
AINE. A decisão entre o uso contínuo ou sob demanda depende da gravidade e
intermitência dos sintomas, comorbidades e preferência do paciente.
Sulfassalazina (SSZ): os consensos do American College of Rheumatology (ACR)
e do European League Against Rheumatism (EULAR) recomendam a sulfassalazina
apenas para pacientes com predominância de comprometimento periférico. A
experiência brasileira demonstra que pode haver benefício do uso da sulfassalazina
em pacientes com comprometimento axial. A dose recomendada é de 2 a 3 g/dia.
Metotrexato: recomendado apenas para as formas periféricas, na dose de 15 a 25
mg/semana.
Medicamentos modi�icadores de doença biológicos (MMCDb): estão
indicados os inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF – infliximabe,
etanercepte, adalimumabe ou golimumabe) diante de doença ativa e grave,
definida clinicamente como BASDAI ≥ 4 e dor na coluna > 4 pela Escala Visual
Analógica (EVA) de dor, além de falha terapêutica com o uso de pelo menos dois
AINE ou, no caso de artrite periférica, falha com sulfassalazina (ou metotrexato). Os
inibidores de IL-17, secuquinumabe e exizequizumabe, podem ser utilizados quando
da falha de um anti-TNF ou ainda como primeira opção em caso de contraindicação
ou intolerância ao uso dos anti-TNFs.
- Antes de iniciar o tratamento com esse medicamento, investigar casos de
tuberculose, hepatite, etc. Caso possua tratar antes de começar utilizar esse
medicamento.
Referências:
Reumatologia – Diagnóstico e Tratamento. CARVALHO, Marco Antonio P
Reumatologia. HOCHBERG, Marc C; SILMAN, Alan J; SMOLEN, Josef S; WEINBLATT, Michael E.;
WEISMAN, Michael Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. VASCONCELOS, José
Tupinambá Sousa
Beatriz O. Baena