ANAMNESE ESTÉTICA

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ANAMNESE ESTÉTICA
NOME: 
DATA DE NASCIMENTO/IDADE:
SEXO:
ENDEREÇO:
OCUPAÇÃO:
LOCAL DE TRABALHO:
PLANO DE SAÚDE: 
PESO:
ALTURA:
JÁ HOUVE ACOMPANHAMENTO ANTERIOR COM NUTRICIONISTA E O QUE NÃO DEU CERTO: 
OCUPAÇÃO DIÁRIA:
PARTICIPA DE ALGUM PROGRAMA SOCIAL:
COM QUEM MORA:
ESTADO CIVIL:
FILHOS:
MOTIVO DA CONSULTA:
PRINCIPAIS QUEIXAS:
USO DE MEDICAMENTO:
1. MOTIVO:
2. TEMPO:
3. EFEITOS COLATERIAS:
TRAUMAS OU CIRURGIAS RECENTES (LIPO, CIRURGIA BARIÁTRICA, SILICONE, ENXERTO):
HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA (HMP) - TA:
1. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO MÉDICO:
HISTÓRIA MÓRBIDA ATUAL (HMA) - TA:
1. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO MÉDICO:
HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR (HMF) – DOENÇAS FAMILIARES
1. DIABETES:
2. HIPERTENÇÃO:
3. CÂNCER:
4. ALOPÉCIA:
5. DOENÇA CELÍACA:
6. ACIDENTE VASCULAS ENCEFÁLICO (AVE):
7. OBESIDADE:
8. ANEMIAS:
ALERGIA ALIMENTAR:
GANHO DE PESO RECENTE:
PERDA DE PESO RECENTE:
PRESENÇA DE ACNE:
PRESENÇA DE RUGAS:
PRESENÇA DE ESTRIAS:
PRESENÇA DE CELULITE (FIBROEDEMA GELOIDE):
CANDIDÍASE (DE REPETIÇÃO?):
CICLO MENSTRUAL:
1. IRREGULARIDADE MENSTRUAL:
2. AMENORREIA:
ATIVIDADES ALÉM DO TRABALHO:
1. ATIV. FÍSICA:
· QUAL EXERCÍCIO REALIZA:
· LIMITAÇÕES FÍSICAS:
· FREQUÊNCIA:
· INTENSIDADE:
2. LAZER:
3. DISTRAÇÕES:
USO DE CIGARRO OU DROGAS:
1. EX-FUMANTE:
· HÁ QUANTO TEMPO PAROU DE FUMAR:
2. QUANTIDADE:
3. FREQUÊNCIA DIÁRIA:
CONSUMO DE BEBIDA ALCÓOLICA:
MUDANÇAS RECENTES DA CAPACIDADE FUNCIONAL:
QUALIDADE DE VIDA:
1. SAÚDE MENTAL:
2. SAÚDE FÍSICA:
3. NÍVEL DE ANSIEDADE:
4. NÍVEL DE ESTRESSE:
5. CANSADA FÍSICA OU MENTALMENTE:
6. AGITADA/IRRITADA:
HÁBITO INTESTINAL:
1. FREQUÊNCIA:
2. CONSISTÊNCIA:
HÁBITO URINÁRIO/COR DA URINA:
HIDRATAÇÃO:
HÁBITOS ALIMENTARES:
ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS:
USO DE ADOÇANTES:
USO DE ERVAS:
SUPLEMENTOS:
CHÁS: 
AVALIAÇÃO DE EXAMES BIOQUÍMICOS:
1. GLICEMIA EM JEJUM
2. EXAME DE FEZES:
3. 17-BETAESTRADIOL:
4. ACNE:
· HORM. LUTEINIZANTE (LH):
· HORM. FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH):
· PROLACTINA (P):
· TESTOSTERONA (T):
· TESTOSTERONA LIVRE (TL):
· SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA-S):
· DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA):
· ANDROSTENEDIONA (A):
· ESTRADIOL:
· ZINCO E SELÊNIO SÉRICO:
· IgG:
5. QUEDA DE CABELO:
· FERRO:
· FERRITINA:
· SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA:
· ESTRADIOL:
· HEMATÓCRITO:
· HEMOGLOBINA:
· DI-HIDROTESTOSTERONA (DHT):
· T3 E T4 LIVRE:
· TSH:
6. SOPC - SÍNDROME DO OVÁRIO MICROPOLICÍSTICO:
· 17-HIDROXIPROGESTERONA:
· PROLACTINA:
· LH E FSH:
· TL:
· GLOBULINA LIGADORA DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG):
· SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA-S):
· 3-ALFA DIOL G:
· RESISTÊNCIA A INSULINA (IR):
· COLESTEROL TOTAL E FRAÇÕES:
· TRIGLICERÍDEOS: