Modelo de Primeira Consulta - Pneumologia

AMBULATÓRIO PNEUMOLOGIA - 1a consulta
- Motivo da consulta / Queixa principal =
# Identificação:
Nome do paciente, x anos, casado/solteiro/viúvo, natural de; procedente de; trabalha com
Telefone para contato: (DDD)
- Alergias?
- Comorbidades: IAM? HAS? DM? Hipotireoidismo? Insuf. Cardíaca? Arritmia? AVC?
Obesidade? DRGE? Rinite
alérgica?
- Tabagismo? Ativo/passivo? (calcular carga tabágica) / Outras doenças pulmonares?
Contato com tuberculose?
Infecções respiratórias na infância?)
- Etilismo? Uso de drogas?
- Cirurgias prévias?
- Internação hospitalar prévia? Motivo? UTI? Ventilação mecânica?
- História familiar de neoplasia ou doenças respiratórias?
- Exposição: poeira, mofo, travesseiro de penas, fogão a lenha, animais de estimação,
pássaros
- Exposição ocupacional: já trabalhou em minas, fábrica de cerâmica, silos, madeireira,
plantação/agricultura? Já
trabalhou com produtos químicos, solventes, agrotóxicos? Soldador? Jato de areia?
- Medicações de uso contínuo:
- Vacinas: Influenza (gripe) anual / Pneumoccócica (pneumo23) 2 doses com intervalo de 5
anos / COVID 3 ou 4 doses
HDA: Encaminhado em data via UBS/via interconsulta por dispneia, tosse, hemoptise...
# Subjetivo:
Vem a consulta acompanhado / desacompanhado
Dispneia?Falta de ar/cansaço? permanece semelhante? Piora recente? calcular mMRC
Tosse (seca ou produtiva)? Escarro? Febre? Perda de Peso? Hemoptise? Chiado no peito?
Terapia inalatória (bombinhas) ques está usando
Necessidade de uso de medicação de resgate/alívio (salbutamol)? com que frequência usa?
Quanto tempo dura
1 bombinha de aerolin/salbutamol?
Ida a serviço de emergência, uso de antibiótico/corticoide ou internações por problema
respiratório no último
ano?
# Objetivo:
Peso: / Altura: / IMC: (DICA: Se trouxe espirometria, tem peso e altura no cabeçalho)
AC: BNF, RR, 2T PA: _________ mmHg
AP: MVUD, sem RA Sat: % em AA
Extremidades aquecidas e sem edema
Presença ou ausência de hipocratismo/baqueteamento digital
EXAMES COMPLEMENTARES
Imagem: RX tórax, TC Tórax sem contraste
Espirometrias: ANOTAR BEM COMPLETO POIS O LAUDO NÃO FICA NO SISTEMA!!!!
(data): DVO/DVR leve/moderado/grave. Sem/com resposta ao BD
CVF pré em litros (%) / CVF pós em litros (%) // VEF1 pré em litros (%) / VEF1 pós em litros
(%) / Tiff
Se tiver difusão CO2 (DLCO), anotar também!
Laboratoriais: Se tiver hemograma, anotar eosinófilos no total; Anotar IgE
Se tiver bacteriológico de escarro, anotar resultado com antibiograma
gasometrias arteriais:
Outros: Teste de caminhada 6 min (anotar distância percorrida, BORG, Saturação início e
fim)
Ecocardio (anotar fração de ejeção, PSAP e laudo conclusão)
Fibrobronco
# Impressão Diagnóstica:
# Conduta:
Acadêmicos: / Discutido com Dr(a).