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ANATOMIA PROF. ANDRÉ / MECIDINA -UNCISAL TURMA 52 Os membros inferiores (MMII) são extensões do tronco especializadas para sustentação do peso do corpo, locomoção, manutenção do equilíbrio e da postura ereta (ortostática). Os MMII são constituídos por uma raiz (quadril) e uma parte livre (coxa, perna e pé), estando unido ao axial por um cíngulo resistente (cíngulo do membro inferior). PARTE ÓSSEA DOS MMII O esqueleto do membro inferior (31 ossos) pode ser dividido em dois componentes funcionais: o cíngulo do membro inferior – união do sacro com os ossos do quadril direito e esquerdo – e os ossos do membro inferior livre. OSSO DO QUADRIL É o grande osso pélvico formado pela fusão de três ossos primários – ílio, ísquio e púbis – no fim da adolescência. Forame obturado: grande abertura oval ou triangular no osso do quadril. Exceto por uma pequena passagem para os nervos e vasos obturatórios (o canal obturatótio), o forame obturado é fechado pela membrana obturadora. Sua impotência é minimizar a massa óssea (peso). FÊMUR É o osso mais longo e mais pesado do corpo, seu comprimento corresponde, aproximadamente, a um quarto da altura da pessoa. A região proximal do fêmur é curva (em forma de “L”), fazendo com que o fêmur tenha um ângulo de inclinação que é maior ao nascimento e diminui gradualmente ao longo do crescimento. *O ângulo de inclinação é menor nas mulheres em razão da maior largura entre os acetábulos (consequência de uma pelve menor mais larga) e da maior obliquidade do corpo do fêmur. TÍBIA E FÍBULA São os ossos da perna, que são unidos por uma membrana interóssea densa de tecido fibroso. REGIÕES DO MEMBRO INFERIOR: 1. Região Glútea: região de transição entre o tronco e os MMII. Inclui as nádegas e a região do quadril lateral. 2. Região da Coxa (femoral): parte livre dos MMII, situada entre a região glútea e o joelho. 3. Região do Joelho: inclui as proeminências da parte distal do fêmur e da parte proximal da tíbia, a cabeça da fíbula e a patela, bem como as articulações entre essas estruturas. 4. Região Crural (perna): parte situada entre o joelho e a parte distal da perna. 5. Tarso ou talocrural: inclui os maléolos que ladeiam a articulação do tornozelo. 6. Pé: parte distal dos MMII que contém o tarso, o metatarso e as falanges. *Obs: Na aula, André só cita quatro regiões: região glútea, coxa, perna e pé. ANATOMIA PROF. ANDRÉ / MECIDINA -UNCISAL TURMA 52 OSSOS DO PÉ Os 26 ossos do pé são os tarsais (7), os metatarsais(5) e a as falanges(14). Obs: Estrutura e acidente não são sinônimos. Toda estrutura é um acidente, mas nem todo acidente é uma estrutura. Estrutura, geralmente, é uma saliência. (Fóveas, fossas e forames são acidentes). ARTICULAÇÕES DO MEMBRO INFERIOR SÍNFISE PÚBICA: União anterior dos dois ossos do quadril (coxais). É uma articulação secundária cartilagínea que pode exibir um mínimo grau de mobilidade durante os movimentos do quadril, da articulação sacroilíaca e durante o parto. *O ângulo subpúbico no homem é mais fechado (em “V”) no homem e mais aberto na mulher (em “L”). COXOFEMORAL: É uma articulação de alta potência para suportar o peso do corpo para executar movimentos. Tem uma cápsula de alta resistência e um ligamento ligando a cabeça do fêmur à fossa acetabular. É triaxial, ou seja, é esferoide. (Eixo latero- lateral flexão e extensão ; eixo antero-posterior abdução e adução e eixo crânio-caudal rotação lateral e medial). TIBIOFEMORAL: É a articulação do joelho. É uma articulação condilar que possui 2 eixos – biaxial (flexão, extensão e rotação). *Obs: Uma grande rotação da articulação do joelho indica ruptura dos ligamentos cruzados. A estabilidade da articulação do joelho depende (1) da força e das ações dos músculos adjacentes e seus tendões e (2) dos ligamentos que unem o fêmur à tíbia. LIGAMENTOS: Intrínsecos: estabilizam e evitam a demasia de rotação e o movimento antero-posterior. Exemplo: Ligamentos cruzados anterior e posterior. Exame: “Sinal de gaveta” identifica ruptura dos ligamentos. Além disso, dentro da cápsula articular também se encontra os meniscos lateral e medial, que estão juntos através do ligamento transverso do joelho. E, posteriormente, encontra-se o ligamento menisco-femoral posterior. FRATURAS DE COLO DO FÊMUR: É uma região com pouco suprimento vascular. Inclusive, não tem vasos para o suprimento da cartilagem, quem o faz é o próprio líquido sinovial. A artéria femoral, emite a artéria femoral profunda, que, por sua vez, emite dois ramos : artérias circunflexas lateral e medial, as quais emitirão ramos que suprem a cabeça e o colo do fêmur. As fraturas, geralmente, interrompem a perfusão sanguínea para essas regiões, resultando em necrose avascular da cabeça do fêmur. Fraturas nessa região são muito comuns porque o colo é a parte mais estreita do osso e faz um ângulo acentuado com a linha de sustentação de peso. Torna-se cada vez mais vulnerável com a idade, principalmente nas mulheres, devido a osteoporose. *Obs: Ficar atento à possibilidade de osteoporose por falta de perfusão sanguínea resultante da arteriosclerose. ANATOMIA PROF. ANDRÉ / MECIDINA -UNCISAL TURMA 52 Extrínsecos: limitam o movimento latero- lateral em demasia. Como principais exemplos tem-se o ligamento colateral lateral (fibular) e ligamento colateral medial (tibial). Além desses, tem o ligamento da patela e o ligamento poplíteo. MENISCOS: Lateral: é menor e mais móvel. Medial: é menos móvel, o que faz com que, comumente, seja lesado. Geralmente, a lesão está no corno. O indivíduo tem um bloqueio no agachamento. RETINÁCULOS: Mantém a estabilidade. Temos o longitudinal e o transversal. O principal a ser estudado é o retináculo do túnel do carpo, que, ás vezes encurta e pressiona o nervo. TIBIOFIBULAR: A tíbia e a fíbula estão unidas por duas articulações, tibifibular proximal e distal. Tibiofibular proximal: é sinovial plana, ou seja, faz movimento de translação. Tem uma cápsula articular fortalecida pelos ligamentos anterior e posterior da cabeça da fíbula. Além disso, a articulação é cruzada posteriormente pelo tendão poplíteo. Tibiofibular distal: não tem cápsula articular, não tem líquido sinovial, ou seja, a sindesmose tibiofibular é uma articulação fibrosa que une a tíbia e a fíbula por meio da membrana interóssea e os ligamentos tibiofibulares anterior, interósseo e posterior. Seu objetivo é estabilizar o tornozelo. *Obs: A membrana interóssea é importante para separar os compartimentos da perna. SÍNDROME COMPARTIMENTAL: A síndrome compartimental consiste na pressão aumentada do tecido dentro de um compartimento fascial apertado, o que resulta em isquemia do tecido. O primeiro sintoma consiste em dor exagerada, proporcional ao grau da lesão. O diagnóstico é clínico, sendo em geral confirmado pela aferição da pressão compartimental. O tratamento consiste em fasciotomia. TALOCRURAL: As extremidades distais da tíbia e da fíbula formam um encaixe maleolar no qual se encaixa a tróclea do tálus. É uma articulação monoaxial (permite a flexão plantar e a dorsiflexão), ou seja, é do tipo gínglimo. INTERTÁRSICA Articulações sinoviais planas. TARSOMETATÁRSICAS Articulações sinoviais planas. METATARSO-FALÂNGICAS Elipsoideas (4 movimentos) INTERFALÂNGICAS Articulações do tipo gínglimo. LIMITES: Superior: Crista ilíaca. Inferior: prega infraglútea. Medial: sacro. Lateral: linha vertical da espinha ilíaca anterossuperior até a prega infraglútea. QUADRANTES: 1. Q. Lateral superior 2. Q. Lateral inferior 3. Q. Médio superior 4. Q. Médio Inferior *Obs: A injeção dorso-glútea intra-muscular deve ser aplicada no quadrante lateralsuperior (1) devido à presença no nervo isquiático na região do quadrante médio inferior(4) que, se for atingido, pode necrosar e causar paralisia MÚSCULOS SUPERFICIAIS: Os músculos da região glútea localizam-se em um mesmo compartimento, mas são organizados em duas camadas, superficial e profunda: A origem dos músculos superficiais está parte ilíaca do osso do quadrial. Deve-se identificar três linhas glúteas no osso do quadril: 1.Posterior (origem do m. glúteo máximo), 2. Anterior (origem do m. glúteo médio) e 3. Inferior (origem do m. glúteo médio. 1. M. GLÚTEO MÁXIMO É o mais superficial e cobre os demais, ou seja, é um músculo largo. Deve ser rebatido durante a dissecação. 2. M. GLÚTEO MÉDIO 3. M. GLÚTEO MÍNIMO 2 e 3 têm forma de leque, além de terem as mesmas ações e inervação, inclusive, são supridos pelo mesmo vaso sanguíneo, a artéria glútea superior. Eles abduzem a coxa ou a estabilizam e giram-na lateralmente. *Obs: 2 e 3 também são importantes para a estabilização do quadril e manutenção da marcha estabilizada. Desse modo, lesão na sua inervação, o nervo glúteo superior, gera alteração na marcha. MARCHA DE TRENDELENBURG: durante o ato de andar, ergue-se um membro e quadril do lado suspenso cede. 4. M. TENSOR DA FÁSCIA LATA Mantém a fáscia lata tensa e, consequentemente, mantém o joelho estendido, inclusive quando este músculo fadiga, a pessoa flexiona um pouco o joelho. Ao descer, forma-se uma região mais espessa mediana, formando o tratoiliotibial, que é uma condensação de fáscias. ANATOMIA PROF. ANDRÉ / MECIDINA -UNCISAL TURMA 52 LIGAMENTOS: Existem dois ligamentos importantes na região glútea: o sacrotuberal e sacro-espinhal, que formam o forame isquiático maior e o forame isquiático menor. Entre os dois ligamentos, passam o nervo pudendo e a artéria pudenda. *Através do forame isquiático maior passa o nervo isquiático e a sua compressão é chamada de isquiatalgia. MÚSCULOS PROFUNDOS 1. M. PIRIFORME: Tem origem na face interna do sacro e sua inserção é trocantérica. Seu ventre atravessa o forame isquiático maior, dividindo este em dois recessos: (1) recesso suprapiriforme E (2) recesso infrapiriforme. Nesses recessos encontram-se os feixes neurovasculares superior e inferior. Feixe neurovascular superior: nervo glúteo-superior e artéria e veia glúteo-superiores. Feixe neurovascular inferior: nervo glúteo-inferior, artéria e veia glúteo-inferiores e nervo cutâneo posterior da coxa. 2. M. GÊMEO SUPERIOR 3. M. GÊMEO INFERIOR Entre os gêmeos, há o tendão do músculo obturador interno (atentar nisso para a prática). 4. MÚSCULO OBTURADOR INTERNO 5. M. QUADRADO DA COXA INERVAÇÃO Quanto a inervação, ela advém do plexo lombossacro (l4 a S4) e o nervo para cada músculo é denominado de acordo com o músculo correspondente. VARIAÇÕES: O nervo isquiático pode: 1. Se dividir alto, na região glútea, ao invés de se dividir na região da fossa poplítea em nervo tibial e nervo fibular, 2. Atravessar o ventre do piriforme ou 3. Nascer no recesso suprapiriforme. A região da coxa é constituída por três compartimentos musculares: anterior (extensor), medial (adutor) e posterior (flexor). Em geral, o grupo anterior é suprido pelo nervo femoral, o grupo medial pelo nervo obturatório e o grupo posterior pela parte tibial do nervo isquiático. TRÍGONO FEMORAL É um espaço subfascial que tem como limite proximal ou base do triângulo o ligamento inguinal - aquele ligamento fibroso da sínfise púbica até a crista ilíaca. Seu limite lateral é borda medial do músculo sartório e seu limite medial é a borda medial do músculo adutor longo. Seu assoalho é formado pelo músculo iliopsosas lateralmente e o músculo pectíneo medialmente. O trígono femoral é conhecido como um trígono mortal por conta do seu conteúdo, uma tríade neurovascular: Nervo femoral, Artéria Femoral e Veia Femoral (NAV). *Obs: Se houver lesão nessa tríade, a morte é muito rápida. ANEL INGUINAL No homem, passa o funículo espermático. Na mulher, passa o ligamento redondo do útero. Poder ter uma hérnia indireta pela entrada visceral nele. ESPAÇO RETROINGUINAL Nele existem dois compartimentos: Compartimento muscular: lateral, com os músculos iliopsosas e pectíneo. Compartimento vascular: medial, onde se encontra o a artéria femoral e a veia femoral. *Arco iliopectíneo é um septo que separa os dois compartimentos, além de separar o nervo femoral da artéria femoral (é a própria fáscia do músculo iliopsoas). NERVO FEMORAL É o maior ramo do plexo lombar. Ele se origina no abdome, dentro do psoas maior e desce através da pelve até aproximadamente o ponto médio do ligamento inguinal. Depois, entra no trígono femoral, lateralmente aos vasos femorais. Depois de entrar no trígono femoral, o nervo femoral se divide em vários ramos para os músculos anteriores da coxa. BAINHA FEMORAL É um tubo fascial afunilado que reveste o compartimento vascular do espaço retroinguinal. Não reveste o nervo femoral porque este atravessa o compartimento muscular. É subdividida em três compartimentos por septos de tecido conjuntivo. São eles: Compartimento lateral para a artéria femoral. Compartimento medial para a veia femoral. Compartimento medial, que forma o canal inguinal. *Dentre o seu conteúdo, também temos linfonodos inguinais profundos e vasos linfáticos associados (Moore, 6ª edição). ANATOMIA PROF. ANDRÉ / MECIDINA -UNCISAL TURMA 52 CANAL DOS ADUTORES É uma passagem longa que se estende do ápice do trígono femoral até o hiato dos adutores. Proporciona uma passagem intermuscular (sob o sartório) para artéria e veia femorais, levando-os até a fossa poplítea, onde se tornarão vasos poplíteos. HIATO DOS ADUTORES É uma abertura entre o músculo adutor magno e o fêmur. No hiato do adutor, artéria e veia femorais transformam em artéria e veia poplíteas. HÉRNIA FEMORAL A hérnia femoral apresenta-se como massa dolorosa no trígono femoral. O saco herniário comprime o conteúdo do canal femoral e distende a parede do canal. COMPARTIMENTOS DA COXA COMPARTIMENTO ANTERIOR O compartimento anterior da coxa contém os músculos extensores do joelho. São eles: 1. M. QUADRÍCEPS FEMORAL: É o maior e mais forte dos músculos do corpo. É composto por: reto da coxa, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio. 2. M. ILIOPSOAS: É o principal flexor da coxa, o maior flexor do quadril, com maior amplitude. A parte lateral larga, o músculo ilíaco e sua parte medial longa, o músculo psoas maior, originam-se na fossa ilíaca e nas vértebras lombares respectivamente. 3. M. SARTÓRIO: É o músculo mais longo do corpo e atua em duas articulações: flerte a articulação do quadril e participa da flexão do joelho. LESÃO NO NERVO FEMORAL: A lesão do nervo femoral gera paralisia dos músculos do compartimento anterior e consequente alteração da marcha. MARCHA ALEMÃ: A pessoa que tem lesão unilateral do nervo femoral inclina o corpo para o lado sadio e estende a perna por flexão vigorosa do quadril. MARCHA EM PASSOS CURTOS: A pessoa que tem lesão bilateral do nervo femoral passa a andar apoiando um côndilo femoral no outro. COMPARTIMENTO MEDIAL: 1. M. PECTÍNEO Em geral, é suprido por dois nervos diferentes e tem três ações: aduz, flerte e auxilia na rotação medial da coxa. Por isso, na verdade, é considerado um músculo de transição entre os dois compartimentos, anterior e medial. 2. M. GRÁCIL É o mais superficial e mais fraco do compartimento. Único a cruzar as articulações do joelho e do quadril. 3. M. ADUTOR LONGO 4. M. ADUTOR CURTO 5. M. ADUTOR MAGNO *Obs: os músculos deste compartimento são vulgarmente conhecidos como “protetores das virgens” por auxiliar a manter as pernas fechadas.Em caso de suspeita de estupro, a medicina legal avalia se há alguma lesão nesses músculos, o que significa que a vítima lutou. LESÃO NO NERVO OBTURATÓRIO: A inervação do compartimento medial é feita pelo nervo obturatório e lesão nele gera alteração na marcha. MARCHA CEIFANTE: a pessoa perde a adução. Anda fazendo um movimento semicircular com a perna. Apresenta hemiplegia. COMPARTIMENTO POSTERIOR: 1. M. BÍCEPS DA COXA / BÍCEPS FEMORAL 2. M. SEMITENDÍNEO 3. M. SEMIMEMBRANOSO Estes três músculos são conhecidos como músculos do jarrete. Atuam em duas articulações, produzindo a extensão da articulação do quadril e a flexão da articulação do joelho. ANATOMIA PROF. ANDRÉ / MECIDINA -UNCISAL TURMA 52 *Obs: O m. semitendíneo acaba se fundindo com m. grácil, que, por sua vez, acaba se fundindo com o m. sártório, formando o que chamamos de pata de ganso, ou seja, um músculo de cada compartimento acaba “casando” os três compartimentos medialmente na tíbia. LESÃO NO NERVO ISQUIÁTICO: A inervação do compartimento posterior é feita pelo nervo isquiático, e lesão nele gera monoplegia (perde a ação da perna e posterior da coxa). DISTENSÕES NOS MÚSCULOS DO JARRETE: As distensões nos músculos do jarrete são muito comuns em indivíduos que correm e/ou chutam forte. O esforço muscular violento necessário para ter êxito em alguns esportes pode causar arrancamento de parte das fixações tendíneas proximais de tais músculos. Em geral, as distensões são acompanhadas por contusão e ruptura das fibras musculares, resultando em ruptura dos vasos sanguíneos que irrigam os músculos. O hematoma resultante acaba sendo contido pela fáscia lata densa, semelhante a uma meia. FOSSA POPLÍTEA Superficialmente, quando o joelho é flertido, a fossa poplítea se apresenta como uma depressão em forma de losango posterior à articulação do joelho. É limitada superolateralmente pelo tendão de inserção do bíceps da coxa, superomedialmente pelo tendão de inserção do semitendíneo e inferiormente pelo tendão de origem do gastrocnêmio. É nela que o nervo isquiático se divide em nervo tibial e nervo fibular comum. O conteúdo da fossa poplítea inclui: (1) extremidade da veia safena parva, (2) artérias e veias poplíteas, (3) nervos tibial e fibular comum, (4) nervo cutâneo fibular posterior e (5) linfonodos e vasos linfáticos poplíteos. COMPARTIMENTOS DA PERNA Septos intermusculares anteriores e posteriores partem da superfície da fáscia sural (fáscia da perna). Assim, a membrana interóssea e os septos musculares dividem a perna em três compartimentos: anterior (dorsiflexor), lateral (fibular) e posterior (flexor plantar). O compartimento posterior, por sua vez, é subdivido pelo septo intermuscular transverso, que separa os músculos flexores plantares superficiais e profundos. COMPARTIMENTO ANTERIOR 1. M. TIBIAL ANTERIOR 2. M. EXTENSOR LONGO DOS DEDOS 3. M. EXTENDOR LONGO DO HÁLUX 4. M. FIBULAR TERCEIRO Esses músculos dão dorsiflexores da articulação talocrural, elevando a parte anterior do pé e abaixando o calcanhar. LESÃO NO NERVO FIBULAR PROFUNDO: O nervo fibular profundo, um dos dois ramos terminais do nervo fibular, é o nervo do compartimento anterior. Lesão nele geral alteração na marcha. MARCHA EQUINA: pode ser chamada de marcha em gota ou marcha escavante, é quando a pessoa fica como pé em flexão plantar. COMPARTIMENTO LATERAL É o menor dos compartimentos da perna e seus músculos são eversores do pé. 1. M. FIBULAR LONGO (inserção no 1º metatarso). 2. M. FIBULAR CURTO (insersão no 5º metatatrso). LESÃO NO NERVO FIBULAR SUPERFICIAL: O nervo fibular superficial, ramo terminal do nervo fibular comum é o nervo do compartimento lateral. Lesão nele gera alteração na marcha. MARCHA INVERTIDA: a pessoa apresenta inversão plantar (“pé para dentro”), porque os músculos eversores perdem a função. COMPARTIMENTO POSTERIOR: É o maior dos três compartimentos da perna. Divido em uma parte superficial – menos limitada – e uma profunda – mais limitada, o que o torna mais propício à síndrome compartimental. Os músculos deste compartimento produzem flexão plantar do tornozelo, inversão das articulações talocalcânea e transversa do tarso, além da flexão dos dedos. ANATOMIA PROF. ANDRÉ / MECIDINA -UNCISAL TURMA 52 POSTERIOR SUPERFICIAL 1. M. GASTROCNÊMIO 2. M. SÓLEO 3. M. PLANTAR DELGADO O famoso tendão de Aquiles (tendão calcâneo) é a junção dos tendões de inserção dos músculos de 1 a 3. POSTERIOR PROFUNDO 1. M. TIBIAL POSTERIOR 2. M. FLEXOR LONGO DO HÁLUX* 3. M. FLEXOR LONGO DOS DEDOS* 4. M. POPLÍTEO *Obs: 2 e 3 são bipenados. LESÃO NO NERVO TIBIAL: O nervo tibial, maior dos dois ramos do nervo isquiático, supre todos os músculos do compartimento posterior. Lesão nele, apesar de ser rara, causa paralisia dos músculos flexores da perna e dos músculos intrínsecos da planta do pé. Além disso também gera alteração da marcha. MARCHA CALCÂNEA: também conhecida como “marcha arrastada”. A pessoa fica com o pé em dorsiflexão. O esqueleto do pé é formado por 7 ossos tarsais, 5 metatarsais e 14 falanges. Nas faces lateral e posterior do pé, a fáscia muscular é contínua com a fáscia plantar, a fáscia profunda da planta, a qual tem uma parte central espessa e partes lateral e medial mais fracas. A parte central e espessa forma a aponeurose plantar. Nas partes média e anterior do pé, septos intermusculares verticais estendem-se das margens da aponeurose plantar em direção ao 1º e 5º metatarsais, formando três compartimentos: (1) compartimento medial da planta - que é recoberto pela fáscia plantar medial (2)compartimento central da planta – coberto superficialmente pela aponeurose plantar densa – e (3) compartimento lateral da planta – coberto superficialmente pela fáscia plantar lateral. Dos 20 músculos individuais do pé, 14 estão localizados na face plantar, 2 estão na face dorsal e 4 são intermediários. (Músculos do pé = páginas 607 a 609 do Moore, 6ª edição). FASCITE PLANTAR: É a inflamação da fáscia plantar, que costuma ser causada por um mecanismo de uso excessivo. Causa dor na superfície plantar do pé e no calcanhar. Há dor à palpação no local de fixação proximal da aponeurose no tubérculo medial do calcâneo. A dor aumenta com a extensão passiva do hálux e pode ser ainda mais exarcebada por dorsiflexão do tornozelo e/ou sustentação do peso. TRÍCEPS SURAL
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