Doenças da Hipófise

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Doenças da Hipófise
Introdução
A diminuição da função hipofisária é um distúrbio frequente na prática clínica endocrinológica. Embora o termo pan-hipopituitarismo seja utilizado para descrever a situação na qual todos os hormônios tróficos estão comprometidos, na prática, a síndrome clínica varia de acordo com o tipo celular mais envolvido;
Vale a pena ressaltar que a falência hormonal da hipófise anterior costuma obedecer a uma sequência de deficiência hormonal com o seguinte encadeamento: GH > LH/FSH > TSH > ACTH > PRL.
No adulto, o quadro clínico inicial mais frequente é o hipogonadismo, enquanto na criança o déficit de crescimento é a apresentação habitual.
O pan-hipopituitarismo pode ser decorrente de um problema hipofisário ou hipotalâmico;
A lesão pode ser no hipotálamo médio-basal (onde se situam os neurônios que secretam tais fatores) ou no pedículo hipofisário;
Mutações nos fatores de transcrição que determinam o desenvolvimento da adeno-hipófise podem causar hipopituitarismo.
Setorização dos neurônios hipotalâmicos: Os núcleos médio-basais contêm os neurônios secretores dos fatores hipofisiotrópicos e os neurônios do centro da saciedade. Estes núcleos são próximos dos núcleos supraóptico e paraventricular que produzem ADH e ocitocina. Uma única lesão hipotalâmica pode comprometer todos estes núcleos, levando ao pan-hipopituitarismo, ao diabetes insipidus central e, eventualmente, à obesidade hipotalâmica (esta última resultada da hiperfagia patológica).
As doenças hipotalâmicas podem ser embriopáticas congênitas, citogenéticas (cromossomiais), hereditárias, neoplásicas ou infiltrativas.
Nas doenças hipotalâmicas, a síndrome de Prader-Willi é a principal representante das anomalias cromossomiais, enquanto a síndrome de Kallman é o distúrbio hereditário mais importante.
Síndrome de Prader-Willi: é um distúrbio citogenético associado a microdeleções no cromossoma 15. Clinicamente, manifesta-se com
hipotonia muscular nos primeiros meses de vida, evoluindo com obesidade hipotalâmica (por hiperfagia), baixa estatura, hipogonadismo hipogonadotrófico (criptorquidismo, microfalo), alterações craniofaciais (dolicocefalia, diâmetro bifrontal estreito, “olhos de amêndoa”), mãos e pés pequenos, retardo mental, alterações comportamentais. Predominam as deficiências de GnRH e de GH.
Síndrome de Kallman: distúrbio genético ligado ao X, caracterizado por anosmia ou hiposmia (perda da capacidade olfativa) associado ao hipogonadismo hipogonadotrófico. O problema está na ausência de uma proteína facilitadora da migração embriológica dos neurônios produtores de GnRH para o hipotálamo e dos neurônios do bulbo olfatório. A síndrome é bem mais comum no sexo masculino (10:1), levando ao déficit da androgenização puberal, formando-se um indivíduo com hábito eunuco – alta estatura e envergadura, imberbe, pênis pequeno (ou microfalo), testículos pré-puberais e voz fina.
Os tumores hipotalâmicos ou que invadem o hipotálamo, são importantes causas de pan-hipopituitarismo e diabetes insipidus central.
O mais comum é o adenoma hipofisário que se origina na hipófise, mas invade o hipotálamo.
O segundo mais comum é o craniofaringioma, mais comum em crianças, sendo o terceiro tumor mais frequente do SNC nesta faixa etária, atrás apenas dos gliomas e meduloblastoma. São derivados do epitélio de remanescentes da bolsa de Rathke e manifesta-se com sinais de lesão expansiva do SNC (cefaleia, vômitos, distúrbios visuais), poliúria pelo diabetes insipidus e pan-hipopituitarismo. A hiperprolactinemia é comum, devido à perda do tônus dopaminérgico inibitório sobre os lactotrofos hipofisários.
As manifestações mais comuns são o déficit de crescimento na criança e o hipogonadismo nos adultos (amenorreia na mulher e disfunção erétil no homem). O hipotireoidismo e o hipoadrenalismo também estão presentes.
A causa mais comum de pan-hipopituitarismo é o
adenoma hipofisário. Esse tumor intrasselar pode comprimir a glândula funcionante, levando à redução progressiva da secreção de seus hormônios (GH, LH/FSH, TSH, ACTH, prolactina), além disso, ele pode, também, se estender para o hipotálamo, levando ao hipopituitarismo hipotalâmico.
ADENOMAS HIPOFISÁRIOS
Os adenomas hipofisários são neoplasias bem diferenciadas originárias da adeno-hipófise e podem ser classificados em microadenomas e macroadenomas.
Os adenomas hipofisários também podem ser divididos em funcionantes e não funcionantes. Os adenomas funcionantes são aqueles que secretam hormônios e apresentam-se clinicamente com a síndrome característica do excesso deste hormônio, sendo o prolactinoma o tipo mais comum de adenoma hipofisário.
SÍNDROME DA SELA VAZIA
A síndrome da sela vazia primária é uma entidade mais comum no sexo feminino, na qual existe um defeito no diafragma da sela túrcica que permite a herniação da membrana aracnoide para a fossa hipofisária. Nos casos de longa duração, ocorre o aumento da sela túrcica, provavelmente devido à transmissão persistente da pressão intracraniana.
A hipófise fica “achatada” no assoalho da sela e o pedículo hipofisário fica estirado, causando normalmente uma hiperprolactinemia.
APOPLEXIA HIPOFISÁRIA
É uma hemorragia da hipófise que evolui para necrose, levando ao pan-hipopituitarismo súbito.
O quadro clínico inicia-se com uma forte cefaleia, associada a náuseas e vômitos e o paciente evolui rapidamente com queda do estado de consciência, choque refratário à reposição volêmica e hiponatremia grave. Geralmente, ocorre por um sangramento de um tumor hipofisário, no caso, um macroadenoma hipofisário, evoluindo com infarto do tumor.
A apoplexia pode ser espontânea ou associada a diversos fatores precipitantes como traumatismo craniano, hipertensão arterial, diabetes mellitus, radioterapia, testes dinâmicos hipofisários, cirurgias ou distúrbios da coagulação.
SÍNDROME DE SEEHAN
É um importante causa de pan-hipopituitarismo no período puerperal.
Está associada à ocorrência de complicações obstétricas no periparto que levam à hemorragia uterina e à hipovolemia,
precipitando uma isquemia seguida de infarto de mais de 75% da adeno-hipófise.
Ausência de lactação, amenorreia persistente, hipotireoidismo e hipoadrenalismo.
A cefaleia é um sintoma comum nos tumores hipofisários e parece ser causada pela expansão do diafragma da sela túrcica e, raramente, pela invasão do osso. O início súbito de cefaleia, náuseas, vômitos e estado de coma indica apoplexia.
A compressão do quiasma óptico pela expansão anterior do tumor é um dos sinais neurológicos mais comuns e pode causar uma hemianopsia bitemporal + perda da visão lateral.
A compressão de alguns nervos cranianos pode levar também a oftalmoplegia com estrabismo, perda do reflexo fotomotor e consensual –midríase paralítica e à perda do reflexo corneopalpebral.
As manifestações do pan-hipopituitarismo dependem dos principais hormônios deficientes e da faixa etária em que ocorreram. De uma forma geral, o hipopituitarismo compromete, na ordem decrescente de frequência, os seguintes hormônios: GH > LH/FSH > TSH > ACTH > PRL.
GH - Nanismo hipofisário e prejuízo do crescimento linear;
- Comum em crianças;
- Nos adultos pode gerar fadiga, labilidade emocional, aumento da adiposidade central e diminuição da massa magra, da densidade mineral e da capacidade para o exercício;
- Maior risco cardiovascular;
LH/FSH ou GnRH (Gonadotrofinas)
Também chamado de hipogonadotrofismo secundário (hipófise) ou terciário (hipotálamo);
Manifesta-se da seguinte forma:
Crianças - Puberdade tardia;
Mulheres - Amenorréia, Oligomenorrégia, atrofia mamária, secura vaginal, dispareunia, perda da libido, infertilidade e osteoporose;
Homem - Perda da libido, impotência, redução da massa muscular, fraqueza, redução dos pelos corporais e da barba e osteoporose.
TSH ou TRH
O hipotireoidismo secundário (hipófise – TSH) ou terciário (hipotálamo – TRH) é muito semelhante ao hipotireoidismo primário.
ACTH ou CRH
A insuficiência suprarrenal secundária (hipófise – ACTH) ou terciária (hipotálamo – CRH) manifesta-se como anorexia, fadiga, fraqueza,náuseas e vômitos, com tendência à hipotensão arterial, hipoglicemia e à hiponatremia.
Todos estes sinais e sintomas são decorrentes do hipocortisolismo (baixos níveis de cortisol). Nem a hiperpigmentação cutânea nem a hipercalemia são encontradas, pois a primeira depende do estímulo à secreção de ACTH, e a segunda só ocorreria se houvesse hipoaldosteronismo associado.
PROLACTINA
- Raro;
- A deficiência de prolactina só ocorre quando a destruição hipofisária é muito grave.
- O único sintoma seria a perda da lactação na mulher.
- Deve-se determinar a presença, o tipo e o grau de deficiência hormonal e a etiologia;
- Além disso, deve-se determinar se há ou não alterações visuais (campimetria);
- Um rastreamento inicial da função hipofisária pode ser realizado com as dosagens basais dos hormônios hipofisários e das glândulas-alvo. Caso estes resultados sejam inconclusivos ou subnormais, deve-se realizar os seguintes testes dinâmicos hipofisários:
- A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é o método de imagem de escolha para avaliação da região hipotálamo-hipofisária, mas a Tomografia Computadorizada (TC) pode ser uma alternativa aceitável. A RNM perde para TC apenas na capacidade de definir as calcificações.
OBJETIVO:
(1) Tratar a causa básica, ex.: ressecção cirúrgica de um macroadenoma hipofisário ou de um craniofaringioma;
(2) Corrigir os deficits hormonais; Os principais deficits hormonais que devem ser corrigidos são a insuficiência suprarrenal, o hipotireoidismo e o hipogonadismo.
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