Fratura da Falange Proximal do Hálux em Adultos

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ARTIGO DE REVISÃO, PÉ E TORNOZELO • Acta ortop. sutiãs. 28 (6) • Nov-Dez 2020  https://doi.org/10.1590/1413-785220202806236612
FRATURA DA FALANGE PROXIMAL DO HALUX EM ADULTOS: UM DIAGNÓSTICO ESQUECIDO
FRATURA DA FALANGE PROXIMAL DO HÁLUX EM ADULTOS: UM DIAGNÓSTICO ESQUECIDO
ABSTRATO
Objetivos.
Descrever o tratamento cirúrgico das fraturas que envolvem a articulação interfalângica do hálux, indicações atuais e opções de manejo.
Métodos:
realizamos uma revisão da literatura de estudos clínicos relevantes em vários bancos de dados, incluindo PubMed, MedLine e Scopus, de janeiro de 1989 a outubro de 2020.
Resultados:
Há consenso para o tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares com desvio maior que 2 mm, fraturas metadiafisárias com má rotação e/ou má angulação, fraturas expostas e fraturas instáveis.
Conclusão:
O uso de implantes mais rígidos permite a manutenção do alinhamento durante o processo de cicatrização e menor risco de perda de redução. A deformidade em valgo e a osteoartrite da articulação interfalângica são possíveis complicações que devem ser evitadas. Nível de evidência III, Revisão sistemática de estudos de Nível III.
Palavras-chave:
Hálux; Fixação de Fraturas; Resultado do tratamento
RESUMO
Objetivos:
se especializar no tratamento cirúrgico das fraturas que envolvem a articulação interarticular do hálux, suas firmes atuais e como opções de tratamento.
Métodos:
Revisão de estudos de estudos realizados em data de janeiro de 1989 incluindo bases de dados, PubMedLine e Scopus, de janeiro de 1989, incluindo revisão de estudos de uma data de outubro de 2020.
Resultados:
Há consenso ou tratamento cirúrgico de fraturas intra-articulares com desvio de 2 mm, fraturas para má articulação e/ou mal fraturaangulação, fraturas expostas e desvios instáveis.
Conclusão:
O uso de fixação rígida permite a redução e o menor risco de manutenção da manutenção. As complicações que devem ser evitadas são uma deformidade em valgo e osteoartrite da articulação interfalangeana. Nível de Evidência III, Revisão sistemática de Estudos de Nível III .
Descritores:
Hallux; Fixação de Fratura; Resultado do Tratamento
INTRODUÇÃO
Fraturas da falange dos dedos dos pés são comuns.1As fraturas da falange do hálux representam a maior proporção de todas as fraturas da falange dos dedos dos pés. (2No entanto, fratura da falange proximal do hálux em adultos raramente foi relatada. (3)- (6As fraturas do hálux requerem tratamento cirúrgico com muito mais frequência do que outras fraturas do dedo do pé devido ao papel do primeiro dedo do pé na sustentação de peso, equilíbrio e movimento do pedal. (7As fraturas diafisárias e articulares da falange proximal do hálux tendem a se consolidar em boa posição com tratamento inicial adequado. Quando os princípios de tratamento das fraturas diafisárias e intra-articulares não são respeitados, complicações como deformidade em valgo, diminuição da amplitude de movimento e osteoartrite da articulação interfalângica (AJI) podem levar a perda funcional significativa. (8)- (10
O objetivo de nossa revisão é descrever o tratamento cirúrgico das fraturas que envolvem a articulação interfalângica do hálux, as indicações atuais e as opções de tratamento.
MATERIAIS E MÉTODOS
Buscamos literatura científica relevante de 1992 a 2019 em bases de dados eletrônicas, como PubMed, MedLine e Scopus. As palavras-chave usadas são mostradas emTabela 1 .
Tabela 1
Palavras-chave utilizadas para busca nas bases de dados PUBMED, MedLine e Scopus.
Incluímos estudos de caso-controle, estudos de coorte, estudos epidemiológicos e relatos de casos, escritos ou traduzidos para o inglês, que descreviam fraturas da falange do hálux, tratamento e complicações.
Quaisquer relatos disponíveis de fraturas da falange do hálux foram considerados elegíveis. Foram excluídos os estudos que não enfocavam esse assunto. Os estudos selecionados foram lidos pelos autores e julgados por sua contribuição para o corpo de conhecimento sobre o tema. A condução e a validade de quaisquer estudos clínicos foram cuidadosamente consideradas, e os resultados dos protocolos de gestão foram cuidadosamente examinados.
Outros relatos de casos relevantes mencionando uma associação específica com a condição também foram incluídos. Apenas artigos que contribuíram significativamente para a compreensão dessa condição foram incluídos na revisão.
No total, foram selecionados 49 resumos, sendo 31 deles diretamente relacionados às fraturas da falange do hálux.
Epidemiologia
Compreender a epidemiologia das fraturas parece ser um desafio, pois o clássico artigo de Buhr et al. (11
Os dados epidemiológicos sobre as lesões do pé e tornozelo foram obtidos por autores que estudaram o mecanismo de trauma ou epidemiologia específica do local, (12), (13e outros que examinaram a epidemiologia específica da população. (14)- (19
Um estudo epidemiológico mostrou que 92,74% de todas as fraturas do pé não foram relacionadas ao trabalho, 53,49% ocorreram ao ar livre e 26,12% ocorreram na residência do paciente. (1
Shibuya et ai. (1usar o National Trauma Data Bank definido de 2007 a 2011 para analisar a frequência e a proporção de cada fratura no pé e tornozelo em grandes hospitais de trauma nos Estados Unidos. Os autores encontraram 280.933 fraturas do pé e tornozelo. Desses, 15.432 foram fraturas de falange, que representam 5,49% de todas as fraturas de pé e tornozelo. Embora as fraturas metatarsais tenham sido mais comuns que as fraturas falanges, este estudo mostrou que a proporção de fraturas falanges expostas foi significativamente maior do que a de fraturas metatarsais (33% e 16%, respectivamente). Além disso, aproximadamente 20% de todas as fraturas de falange foram expostas. (1
Em estudo realizado no Reino Unido, os autores observaram 5.953 fraturas hospitalares e ambulatoriais, das quais 3,56% apresentavam fraturas de falange (média de idade: 35,3 anos). De fato, o hálux é o dedo do pé mais fraturado, representando a maior proporção de todas as fraturas das falanges dos dedos do pé (38 - 56%).20), (21Em outro estudo com 512.187 indivíduos que participaram do China National Fracture Survey, os autores encontraram uma taxa de incidência de fraturas do pé de 39,2/100.000/ano (IC 95%: 33,8-44,7), 50,8/100.000/ano entre homens e 27,3/ 100.000/ano entre as mulheres. (22Lesões perdidas e atraso no diagnóstico são algumas das razões para o desfecho limitado de pacientes politraumatizados, nos quais as lesões nos pés são muitas vezes negligenciadas. Fitschen-Oestern et al. (23) observaram 6,6% de fraturas perdidas/atrasadas nos dedos dos pés em 34.091 pacientes politraumatizados.
Sistema de classificação
A classificação AO Foundation/Orthopedic Trauma Association (AO/OTA) atualizada em 2018 é o sistema de classificação mais útil. Este sistema de codificação está bem estabelecido, permitindo uma padronização de linguagem universal. (24Neste sistema, a localização do osso deve ser determinada primeiro e a designação do pé é 8. Em seguida, nas subdivisões, as fraturas da falange são designadas como 88. Os identificadores do dedo do pé são determinados numericamente como hálux:1, segundo dedo:2, etc. Os segmentos ósseos são numerados como segmento de extremidade proximal = 1, segmento diafisário = 2 e segmento de extremidade distal = 3. (25Os modificadores universais são termos descritivos da morfologia da fratura, deslocamento, lesão associada ou localização que são comuns à maioria das fraturas.Figura 1 ). Elas são divididas genericamente em morfologia da fratura diafisária e morfologia das fraturas do segmento final usando letras (A, B ou C). (25Como exemplo, hálux, falange proximal, segmento da extremidade distal, fratura articular parcial é classificada como AO/OTA tipo 8811.3.B. (24
Figura 1
Sistema de classificação de codificação AO Foundation/Orthopaedic Trauma Association no antepé.
Mecanismo de trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma é útil para entender tanto a classificação quanto o tratamento adequado. Os três padrões de mecanismo de trauma mais comunssão torção do antepé, trauma axial e esmagamento. As forças que produzem essas lesões são diretas (esmagamento) ou indiretas (torção e axial). Especificamente nas fraturas da falange do hálux, os dois mecanismos comumente envolvidos são o trauma axial e o esmagamento. (4
As fraturas do hálux podem ocorrer na falange distal e na falange proximal com ou sem envolvimento intra-articular na articulação interfalângica. Uma lesão axial direta na ponta ou tufo do hálux geralmente leva à lesão da falange distal, enquanto um tipo de lesão por esmagamento pode levar à lesão da falange proximal e distal.
Indicações de tratamento cirúrgico, abordagens e opções de fixação
Em geral, a redução fechada é aceitável para o tratamento das fraturas diafisárias da falange proximal do hálux, sendo incomum o tratamento cirúrgico. (5
As principais indicações para o tratamento cirúrgico da falange proximal do hálux são:
· Fraturas intra-articulares com desvio maior que 2mm;
· Fraturas metadiafisárias com má rotação;
· Fraturas metadiafisárias com malangulação;
· Fraturas expostas; e
· Fraturas instáveis.
Os relatos de casos de manejo operatório mostram melhores resultados considerando amplitude de movimento, dor e deformidade em comparação com o manejo não operatório.26)- (28
A recomendação de uma abordagem cirúrgica e fixação do método geralmente é baseada na experiência do cirurgião, padrão de fratura e tamanho dos fragmentos; eles foram abordados em poucos estudos. (5), (6), (9), (10
Abordagem longitudinal medial
Esta abordagem clássica é recomendada para fraturas das duas falanges do hálux com ou sem envolvimento articular. No entanto, essa abordagem também pode ser usada para redução aberta e fixação interna (RAFI) do osso sesamoide medial e fraturas distais do primeiro metatarso, bem como para o tratamento de complicações. A incisão na pele começa no ponto médio da base da falange e segue distalmente em direção à diáfise média da falange distal.
Algumas estruturas anatômicas estão em risco, como a falange proximal, que recebe seu suprimento sanguíneo de uma artéria que entra na base, o nervo digital dorsomedial (colateral) (principalmente um ramo do nervo fibular profundo), que inerva a metade dorsal do o lado medial, e o nervo plantar medial do hálux, que, por sua vez, inerva seu aspecto plantar. (24
Abordagem dorsomedial
O tratamento cirúrgico da RAFI com essa abordagem é recomendado principalmente para o tratamento das fraturas bicondilares desviadas da falange proximal do hálux (> 2 mm). Também poderia ser recomendado para o tratamento de fraturas unicondilares ou diafisárias desviadas da falange proximal do hálux. 6 A abordagem dorsomedial apresenta as mesmas estruturas em risco que a abordagem longitudinal medial.
Abordagem dorsolateral
Essa abordagem é indicada para o tratamento da fratura supra-intercondilar da falange proximal do hálux com instabilidade, malangulação e má rotação, principalmente as fraturas com deslocamento lateral, que requerem implante na face lateral da falange proximal. É realizado medialmente aos vasos e nervos laterais do hálux e não é necessário descolamento de ligamentos ou tendões. (29
Tanto a abordagem dorsomedial quanto a dorsolateral usando incisão em forma de L apresentam maior risco de suprimento sanguíneo de tecidos moles em comparação com outras abordagens usando incisões retas. (6), (9
A redução direta deve ser realizada usando um elevador periosteal como alavanca para reduzir a fratura. A restauração anatômica da superfície articular é obrigatória, com correção da rotação axial, comprimento e angulação. É útil aplicar um pequeno grampo de redução pontiagudo para comprimir temporariamente os fragmentos da fratura articular. Uma vez que a fratura esteja adequadamente reduzida, é utilizado um fio de Kirschner (K-wire), para que a pinça possa ser removida, facilitando o posicionamento da placa. (5), (6), (9), (29) (Figura 2 )
Figura 2
A: fios K cruzados; B: parafusos de travamento; C: parafuso de retardo e placa de neutralização; D: placa de neutralização e parafuso de retardo através da placa; e E: placa dorsal em “T”.
Opções de implantes
Fios K: ao optar pela redução fechada, pode ser realizada a fixação com dois ou mais fios K. Essa fixação pode ser recomendada para pacientes com envelope de tecido mole deficiente ou comorbidades médicas graves.
Parafuso lag com parafusos de 2,0 mm ou 2,3 ​​mm: recomendado para fraturas simples (espiral, oblíqua e transversal), fraturas extra-articulares, fraturas articulares parciais e fraturas articulares completas, que possuem estabilidade inerente, tornando suficiente a fixação do parafuso lag. Raramente é necessária uma placa para proteger a fixação do parafuso de retardo.
Placa de travamento com parafusos de 2,0 mm ou 2,3 ​​mm: recomendada para fraturas em cunha e multifragmentárias, ou quando é necessária placa de neutralização. Essa placa aumenta o grau de fixação e permite maior sustentação de peso, o que facilita a reabilitação funcional. Um parafuso de retenção pode ser usado através da placa, pois essa combinação aumenta a força de fixação.
A placa deve ser adequadamente moldada e cortá-la em um comprimento adequado. Se necessário, a placa pode ser dobrada e torcida para contornar o osso (Figura 3 ).
Figura 3
A e B: TC pré-operatória sagital e axial; C: distração intraoperatória do hálux; D, E e F: corte da placa no comprimento adequado, moldagem e dobra para contorná-la ao osso; G e H: imagens radiográficas convencionais oblíquas e anteroposteriores pós-operatórias de fratura da falange proximal do hálux.
A placa deve ser aplicada no lado de tensão da fratura para atuar como uma banda de tensão durante o apoio plantar. Além disso, a placa deve ter um perfil baixo para reduzir a irritação dos tecidos moles.2)9
Complicações
O hematoma subungueal/unhal pode levar a complicações potencialmente graves se não for identificado e tratado imediatamente. Está mais relacionada à fratura da falange distal do que à fratura da falange proximal. (5), (30
Um hematoma significativo é definido como cobrindo mais de 50% da superfície do leito ungueal abaixo da lâmina ungueal.
· As lesões do tipo I são descritas como lacerações do leito ungueal relativamente limpas com menos de 1 cm de comprimento;
· As lesões do tipo II são descritas como lacerações do leito ungueal moderadamente contaminadas sem danos extensos aos tecidos moles com mais de 1 cm de comprimento,
· As lesões do tipo III são descritas como lacerações do leito ungueal altamente contaminadas com danos extensos dos tecidos moles aos músculos, pele e estruturas neurovasculares.
A administração e drenagem de antibióticos são baseadas no tipo de lesão. A avulsão parcial da placa ungueal deve ser tratada de forma não cirúrgica. Se uma laceração da placa ungueal for evidente, o leito ungueal deve ser completamente limpo. O contorno do leito ungueal deve ser mantido para prevenir onicodistrofia. Gaze estéril não aderente deve ser usada como modelo e inserida na prega ungueal proximal.30
Deformidade em valgo
Pacientes com fratura da falange proximal do hálux queixam-se mais de deformidade em valgo do que de dor intensa.10A deformidade em valgo progride gradualmente e pode resultar em hálux valgo e hálux valgo interfalângico de acordo com o local da fratura. Hálux valgo interfalângico é definido como a relação angular entre os eixos longitudinais das falanges proximal e distal. Os valores normais variam de uma média de 9° na população descalça a 13,4° na população que usa sapatos. (9
A fratura da face lateral da cabeça e/ou diáfise da falange proximal e da face medial da base da falange proximal pode resultar em deformidade em valgo. (10
O tratamento pode ser realizado com artrodese ou osteotomia corretiva, dependendo do grau de degeneração articular da articulação interfalângica (JIP).
Artrose da articulação interfalângica do hálux
A artrite degenerativa da JIP do hálux pode ocorrer após fratura da falange proximal do hálux, mais frequente na cabeça e/ou diáfise da falange proximal.(9), (10
A osteoartrite do IPJ é graduada pelo sistema radiográfico. (31
· O grau I não apresenta alterações degenerativas;
· O grau II mostra alterações degenerativas leves com menos de 1 mm de condrólise;
· Grau III mostra alteração degenerativa moderada com 1 mm a 2 mm de condrólise,
· O grau IV mostra alterações degenerativas graves com destruição articular, cistos ou desalinhamento.
A artrodese da JIP do hálux é realizada para dor, deformidade ou disfunção secundária à fratura do hálux.
Várias abordagens foram descritas, incluindo linear longitudinal, semi-elíptica transversal, curvilínea ou em forma de L. (32
A fixação utilizada incluiu fios K lineares simples ou múltiplos cruzados (44% não união), parafuso de compressão intramedular (10% não união) ou parafuso de compressão cortical de 2,7 mm. (32), (33
A posição ideal no plano sagital foi relatada como sendo neutra a 5 ou 10 graus de flexão plantar para permitir o suporte de peso na almofada do dedo do pé. (33
CONCLUSÃO
As fraturas do hálux e das falanges dos dedos menores são lesões frequentes. A fratura da falange do hálux corresponde a cerca de 5,5% das fraturas do pé e tornozelo. O mecanismo de trauma mais frequente é o trauma axial. O trauma do pé é frequentemente negligenciado em pacientes politraumatizados. O sistema de classificação de codificação AO/OTA permite uma padronização de linguagem universal.
Há consenso para o tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares com desvio maior que 2mm, fraturas metadiafisárias com má rotação e/ou má angulação, fraturas expostas e fraturas instáveis. A cirurgia pode ser realizada por meio longitudinal medial, dorsomedial e dorsolateral utilizando incisão em forma de L ou incisões retas. O uso de implantes mais rígidos permite a manutenção do alinhamento durante o processo de cicatrização e menor risco de perda de redução. A deformidade em valgo e a osteoartrite da articulação interfalângica são possíveis complicações que devem ser evitadas.
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