Aula 5 - Amenorréias

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Amenorreia
Amenorreia Primária
Amenorreia primária: a menstruação deveria ter começado na pré-adolescente e ainda não iniciaram.
É considerada amenorreia primária se a menina está:
· Até 14 anos sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundárias (mama e pelo)
· Até 16 anos sem menstruar, mas com caracteres sexuais secundários (é a data limite fisiológica para essa criança menstruar)
· Após 3 anos da telarca sem menstruar (desenvolvimento da mama), já que o intervalo geralmente é de 2 anos.
Beleza, o que pode causar isso então? quando recebemos essa adolescente, temos que pensar em: malformações congênitas e síndromes genéticas. 
Amenorreia Primária sem características sexuais desenvolvidas
É o caso da Síndrome de Turner: nessa síndrome, há uma alteração cromossomial onde o gene é expresso por 45X0. Portanto, esse indivíduo não tem Y para desenvolver o testículo e não tem o X para desenvolver o ovário e a gônada continua primitiva. Ela até pode ter pelo, mas é pela produção hormonal do eixo hipotálamo-hipofisário e não do eixo ovariano. Ela tem outros defeitos associados como anomalias cardíacas, pescoço alado, tórax em escudo. Pedimos US e cariótipo. Ela é infértil e não tem hormônios próprios.
Amenorreia Primária com características sexuais desenvolvidas
Temos 3 possíveis razões para a jovem que tem pelo e mama, mas ainda não menstruou aos 16 anos.
É o caso do Hímen imperfurado: o hímem é imperfurado e não permite a saída da menstruação pela vagina que passa acumular o sangue até não dar mais e essa amenorreia é portanto, acompanhada de dor progressiva e a existência de uma massa pélvica, já que seus órgãos sexuais vão aumentar de tamanho para acumular esse sangue. 
É o caso da Síndrome de Rokitansky ou Agenesia Mulleriana: quando somos meras células, o fato de sermos XX nos garante teoricamente um ovário e, a partir disso, vai comandar o desenvolvimento de ducto mulleriano que, sem o estímulo de testosterona, vai formar o resto (útero, tubas e vagina). Nessa síndrome, o ducto não se desenvolveu e, apesar dela ovular, ela não menstrua pois não tem o útero. Essa mulher é fértil e tem sua produção hormonal, só vai precisar de uma barriga de aluguel.
É o caso da Síndrome de Morris: nessa síndrome ela tem cariótipo XY, portanto, tem testículo e era para ser um homem, mas ela não tem receptor de testosterona. Com isso, o ducto masculino (wolff) não recebe o sinal para se desenvolver, porque ele não tem receptor para isso. Com isso, como não veio o sinal, quem se desenvolve é o ducto de muller. É uma mulher, com testículo (que inclusive podem ficar para fora do corpo na região inguinal), mas com útero, tuba e vagina. O peito e o pelo dela é desenvolvido através da produção hormonal da adrenal. Nessa mulher, podemos fazer uma reposição hormonal. É infértil.
Amenorreia Secundária
Amenorreia secundária: a mulher já menstruava há um tempo e parou de menstruar por três meses se ciclos prévios regulares ou falha menstrual de três ciclos consecutivos independente da duração. Isso ocorre por uma falha em um dos três eixos:
· compartimento central (hipotálamo, hipófise): funcional (estresse, exercício físico acima do normal), auto-imune, radiação, Cushing, Sheehan, psiquiátrico (anorexia, bulemia), hiperprolactinemia;
· compartimento ovariano(hormônios): menopausa precoce (na anamnese há fogachos, irritabilidade, insônia, secura vaginal. No exame físico: diminuição do turgor da pele, hipotrofia vulvar e vaginal.), menopausa, savage, QT, radioterapia, anovulação crônica, SOP, hiperandrogesnismo, obesidade, DM– se não ovula, não vai ter descamação uterino).
· compartimento uterino: estrutural: sinequias, estenose, endometrite
Diante disso, vamos pedir 4 exames e a partir dele, vamos chegar na etiologia: BHCG, prolactina, TSH e FSH.
É o caso da hiperprolactinemia: é um distúrbio no compartimento central na qual a dopamina para de inibir a cascata de prolactina por efeito medicamentoso, por gravidez, amamentação ou por adenomas hipofisários. Isso forma um feedback negativo que diminui o GnRH, diminui gonadotrofinas, gerando anovulação, e amenorréia. Além da alteração de não menstruar, temos outras alterações como galactorreia, infertilidade, hipoestrogenismo (atrofia, vagina seca, útero reduzido), diminuição da libido. Pedir um RNM do encéfalo para ver se é um possível adenoma e se não for tratar com agonistas dopaminérgicos: carbegolina. Se for, cirurgia. 
É o caso da TSH elevado: hipotiroidismo.
É o caso do FSH baixo: é um problema no eixo central por hipogonadismo hipogonadotrófico: o hipotálamo ou hipófise não funcionam = hipogonadotrófico, fazendo com que o ovário não tenha estímulo para responder = hipogonadismo; Fazer RM pensando em lesões tumorais e isquêmicas da hipófise.
É o caso do FSH elevado: é um problema no eixo ovariano por hipogonadismo hipergonadotrófico: o ovário perdeu a capacidade de responder por savage, SOP e o FSH aumenta para tentar forçá-lo, isto é, ovário não funciona = hipogonadismo; hipófise trabalhando demais = hipergonadotrófico. Pedir USG para analisar o folículo.
É o caso de tudo normal: se o FSH está normal, é sinal de que não é o compartimento central, podendo ser no compartimento ovariano ou no uterino. Para descobrirmos, vamos fazer o Teste da Progesterona: 
· se eu der progesterona para a mocinha e ela menstruar, significa que o útero dela está lindinho e o que não funciona é o seu ovariozinho por anovulação, SOP, savage. = teste de progesterona negativo, paciente não menstruou. Pedir USG para analisar o folículo.
· Se eu der progesterona para a mocinha e ela não menstruar, significa que o seu úterozinho é o que não funciona. Pode ser uma sequela de um procedimento anterior ou uma infecção crônica, o que chamamos de síndrome de asherman. Tratamos com histeroscopia e antibiótico nessa ordem. Teste de progesterona positivo, paciente menstruou.
Amenorreia Fisiológica
Amenorreia fisiológica: menstruação não vem fisiologicamente durante a gravidez e lactação.
Já caiu na prova
· Explique o Teste da Progesterona. 
· Aponte o compartimento anatómico “defeituoso” (curetagem uterina semiótica). Enumere as duas principais causas. Descreva a diferença entre as duas causas citadas anteriormente citando a propedêutica complementar necessária.
· Explique como a hiperprolactinemia causaria amenorréia. Aponte o compartimento anatómico “defeituoso”. Cite possíveis causas. Indique o exame complementar para diagnóstico.