Aula 6- Assistência de Enfermagem a gravidez de baixo risco novo

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Assistência de Enfermagem a gravidez de baixo risco
Baseia-se:
Na História e Manifestações clínicas;
Ciclo menstrual, DUM, Atividade sexual
Amenorréia ou atraso menstrual, náuseas, vômito, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da freqüência urinária. 
Diagnóstico de Gravidez
No Exame Físico;
- Aumento do volume das mamas com identificação dos tubérculos de Montgomery, saída do colostro pelo mamilo, aumento do volume uterino, sinal de Jacquemier, ausculta de BCF e movimentação fetal. 
Diagnóstico de Gravidez
Nos Testes Laboratoriais 
- Beta da gonadotrofina coriônica humana (BetaHCG).
Dispensável quando o período de amenorréia for maior que 16 semanas. 
Também pode ser realizada a US para identificação da vitalidade fetal (a partir da 5ª semana de gestação)
Diagnóstico de Gravidez
Quando eu acho que a mulher esta grávida
Sinais de Presunção
Sinais de Presunção
Cloasma gravídico;
Aumento do volume abdominal;
Sinal de Halban ( presença de lanugem na região próxima ao couro cabeludo e mais raramente na face)
Este sinal é formado pelo aumento da circulação venosa formando uma rede visível sob a pele transparente das mamas
Hiperpigmentação da aureola primária e o aparecimento da auréola secundária com limites imprecisos
Glândulas sebáceas que tem a função de lubrificar o mamilo e atrair o recém-nascido para amamentação
Hiperpigmentação da linha alba
Manchas  provocadas pelo aumento da produção de melanina circundando parte da testa, ao redor do nariz, bochecha e lábio superior
São sinais de que aquela mulher tem chances prováveis gravidez.
Sinais de Probabilidade
Sinais de Probabilidade
Sinal de Jacquemier ou Chadwick – Devido ao aumento da vascularização, as paredes vaginais se tornam aumentadas e há aumento da coloração violácea, arroxeada;
Sinal de Kluge – Também evidenciado pelo aumento da vascularização, a vulva tem a sua coloração violácea e aumento de volume maximizados.
Sinais de Probabilidade
Sinal de Osiander – Na palpação bimanual podemos verificar a presença de pulsação da artéria vaginal;
Sinal de Hegar – Na palpação bimanual podemos verificar o amolecimento da cérvice uterina, região entre o corpo uterino e colo. Temos a nítida impressão que o corpo uterino se separou do colo.
Sinais de Probabilidade
Sinal de Nobile-Budin – Na palpação bimanual, não conseguimos acessar o espaço situado entre o colo uterino e as paredes vaginais denominado de Fundo de Saco de Douglas. Com o crescimento uterino, esse espaço desaparece.
Sinais de Probabilidade
Sinal de Piskacek –  No local de implantação do óvulo há um crescimento inicial mais rápido do que no restante do útero provocando uma assimetria no formato desse útero.
Sinal de Goodell é o amolecimento do colo do útero e da vagina.
Quando você tem certeza de que a mulher está gravida
Sinais de Certeza
Sinal de Puzos 
Após confirmação da gravidez:
Preenchimento do Cartão da gestante
Solicitação de exames preconizados pelo MS
Orientar a cliente sobre o acompanhamento pré-natal, consultas, vacinas, alimentação e reuniões educativas;
Diagnóstico de Gravidez
Alterações fisiológicas na Gravidez
Útero
Aumento de 500 a 1000x volume – média 1 cm por semana;
Hipertrofia e fortalecimento das fibras musculares;
Mudança da consistência e forma;
Contratilidade – Braxton Hicks;
Fluxo uteroplacentário: vasodilação – redução da resistência vasculas. 
Esvaecimento e cianose do colo
Vagina e Períneo 
Aumento da vascularização e hiperemia – sinal de Chadwick;
Aumento da espessura da mucosa e hipertrofia da musculatura;
Pele
Pigmentação: estimulação dos melanócitos pelo estrogênio e progesterona entre 8 semanas até o termo – linha nigra – máscara gravídica – pigmentação da aréola e genitália;
Parede abdominal: estrias gravídicas e diástase dos retos abdominais;
Alterações vasculares: Angiomas e eritema palmar 
Mamas
Dolorimento e aumento da sensibilidade dos mamilos;
Aumento progressivo das mamas (glândulas e vasos), mamilos se tornam maiores e mais escuros ;
Secreção de colostro e formação dos corpúsculos de Montgomery.
Metabolismo
Aumento da demanda de calorias diárias: aprox. 300Kcal/dia (80.000Kcal na gestação);
Hidrico: Feto + LA + Placenta = 3,0L Aumento do volume vascular e edema = 3,5L
Melhor aproveitamento dos aminoácidos e proteínas ingeridas;
Níveis séricos de Ca++ caem na gestação (demanda fetal);
Demanda de Ferro demasiadamente aumentada na gravidez.
Alterações hematológicas
Aumento do volume sanguíneo em ate 45%;
Hipercoagubilidade;
Supressão do sistema imunológico;
Sistema cardiovascular
Redução da resistência vascular sistêmica;
Aumento da FC;
Aumento plasmático;
Aumento da silhueta cardíaca, aumento do ventrículo esquerdo, sopro diastólico;
Hipotensão ortostática devido compressão da veia cava.
Sistema respiratório
Elevação do diafragma pelo útero (4cm) com redução da capacidade pulmonar (5% a 10%);
Redução da reserva funcional (30%) e reserva expiratória, entretanto o volume ventilatório aumenta em 30%
Sistema Urinário
Taxa de filtração glomerular e fluxo plasmático aumentam aprox. 50%;
Compressão dos ureteres devido aumento do volume uterino;
Contratilidade da bexiga reduzida com aumento da urina residual;
Volume urinário reduzido devido compressão uterina.
A assistência pré-natal pressupõe avaliação dinâmica das situações de risco e prontidão para identificar problemas, de forma a poder atuar, a depender do problema encontrado, de maneira a impedir um resultado desfavorável.
 A ausência de controle pré-natal, por si mesma, pode incrementar o risco para a gestante, o feto ou o recém-nascido.
Pré-Natal
Pré-Natal
Baseado na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, o qual regulamenta a Lei nº 7.498, e da resolução COFEN nº 271/2002 que a reafirma, diz:
“o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).”
Pré-Natal
O pré-natal inadequado é espelho dos altos índices de morbimortalidade;
Prestar assistência à mulher desde o início de sua gravidez, onde ocorrem mudanças físicas e emocionais e que cada gestante vivencia de forma distinta. 
A assistência ao pré-natal é o primeiro passo para o parto e nascimento humanizados.
Anamnese (história clínica, antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual);
Exame Físico completo;
Orientações (alimentação, alterações corporais, movimentação fetal, BCF);
Solicitar exames laboratoriais de rotina obstétrica;
Solicitar US de rotina.
Roteiro da Primeira consulta
OBS:Todas as informações colhidas devem ser anotadas na ficha obstétrica (prontuário) e no cartão da gestante.
História Clínica:
Primeira Consulta
História Clínica (cont..):
Grau de instrução;
Profissão/ocupação;
Estado Civil;
Renda familiar;
Condições de moradia;
Condições de saneamento;
Distância da residência até a Unidade de Saúde
Primeira Consulta
Antecedentes Pessoais:
Hipertensão Arterial;
Cardiopatias;
Diabetes Mellitus;
Doença Renal Crônica;
Anemias;
Desvio nutricional (obesidade e desnutrição);
Epilepsia;
Viroses (rubéola, hepatite)
Alergias;
HIV
Cirurgia;
Transfusão sanguínea.
Primeira Consulta
Antecedentes Familiares:
Hipertensão Arterial;
Diabetes Mellitus;
Cardiopatias incluindo doença de Chagas;
Doença renal crônica;
Doenças endócrinas (tireoide)
Doenças Congênitas;
Gemelaridade;
Câncer de mama ou colo do útero;
Tuberculose e Hanseníase;
Portadores de HIV (parceiro). 
Primeira Consulta
Antecedentes Ginecológicos:
Ciclo menstrual(duração, intervalo e irregularidades);
Uso de métodos anticoncepcionais prévios (qual? Por quanto tempo? Motivo do abandono?);
Infertilidade e esterilidade (tratamento);
IST (inclui parceiro);
DIP;
Cirurgias ginecológicas;
Mamas (alterações e tratamento);
Colpocitologia oncótica.
Primeira Consulta
Sexualidade
Início da atividade sexual (idade);
Dispareunia;
Prática sexual durante a gestação;
Número de parceiros da gestante e de seu parceiro;
Uso de preservativos 
(uso habitual?).
Primeira Consulta
Antecedentes obstétricos
Número de gestações (inclui mola hidatiforme e gestação ectópica);
Número de partos (domiciliar, hospitalar, fórceps, cesarianas – indicação);
Número de abortamentos (espontâneos, provocado, causadas por IST);
Complicação por infecção, curetagem pós-parto)
Número de filhos vivos;
Primeira Consulta
Antecedentes obstétricos (cont....)
Idade da primeira gestação;
Intervalo entre as gestações;
Isoimunização Rh;
Número de RN pré-termo, termo, pós-termo, baixo peso, macrossômico;
Mortes neonatais tardias (motivo);
Natimortos (quantas semanas?);
Complicações no puerpério;
Complicações no aleitamento;
Outras intercorrências.
Primeira Consulta
Gestação Atual
DUM (anotar certeza ou duvida);
Peso e altura prévias;
Sinais e sintomas na gestação em curso;
Hábitos alimentares;
Medicamentos usados na gestação;
Internação durante a gestação;
Hábitos (fumo, álcool e outras drogas);
Ocupação habitual (esforço físico, exposição a agentes tóxicos...);
Aceitação ou não da gravidez (gestante, parceiro, família...).
Primeira Consulta
Exame Físico:
Primeira Consulta
Exame Físico específico: Gineco-obstétrico
Exame das mamas (orientações para o aleitamento materno);
Palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal;
Medida da altura uterina;
Ausculta do BCF;
Inspeção da genitália externa.
Primeira Consulta
Exames de rotina (repetir alguns nos outros 2 trim):
Dosagem de hemoglobina e hematócrito;
Grupo sanguíneo e fator Rh;
Sorologia para:Sífilis (VDRL), repetir com 30 semanas;
Sorologia anti- HIV e Anti-HCV;
Sorologia para Hepatite B (HBsAg);
Anti-Hbs (exame para saber se a paciente é imune ao vírus);:
Sorologia para Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus (IgG e IgM);
Glicemia em jejum, repetir com 30 semanas;
Sumário de urina (tipo I) EAS, repetir com 30 semanas;
Protoparasitológico;
Colpocitologia oncótica (PCCU);
Bacterioscopia da secreção vaginal;
Urocultura;
US obstétrica.
Primeira Consulta
Condutas:
Cálculo da idade gestacional e data provável de parto;
Acompanhamento do ganho de peso no período gestacional;
Orientações sobre sinais de risco e assistência em cada caso;
Encaminhamento para imunização antitetânica;
Referência para atendimento odontológico.
Primeira Consulta
IG: Corresponde ao número de semanas contadas a partir do 1º dia da DUM até a data da consulta;
DPP: É calculada pela regra de Näegele:
Janeiro, fevereiro e março: 
- Soma-se 07 ao dia, 09 ao mês e 0 ao ano.
Abril a dezembro:
- Soma-se 07 ao dia, subtrai-se 3 ao mês e soma-se 01 ao ano.
Determinação da IG e DPP
Exemplo (01): IG: out 08
DUM: 23/10/2017 nov 30
 +7 -3 +1 dez 31
 30/07/2018 (DPP) jan 31
 fev 03
Exemplo (02): 103/7= 14 
DUM: 30/06/2017 sobra 5
 +7 -3 +1 IG:14s5d
 37/03/2018 sendo;
 06/04/2018 
Determinação da IG e DPP
Revisão da ficha pré-natal;
Anamnese atual sucinta;
Verificação do Calendário de vacinação;
Controles maternos:
Cálculo e anotação da IG;
Aferição do Peso e PA;
Medir Altura uterina;
Pesquisa de edema;
Avaliar os resultados dos exames laboratoriais;
Registro na caderneta da gestante.
Consultas Subseqüentes
Controles fetais
Ausculta de Bcf;
Avaliação dos movimentos fetais.
Medicações (profilaxia da anemia):
Sulfato ferroso (40mg de ferro/dia);
* A partir da 20ª semana de gestação.
Ácido fólico (5mg/dia).
Agendar consultas subseqüentes (6 mínimo)
Consultas Subseqüentes
Não vacinadas ou que não sabem informar o passado vacinal:
Aplica-se 3 doses da vacina, com intervalo de 8 semanas entre cada dose;
Com idade gestacional avançada, aplica-se 2 doses da vacina, e no puerpério realiza-se a última dose;
 OU
Diminui o intervalo entre as doses para 4 semanas.
Calendário de vacina antitetânica
Gestantes com vacinação incompleta:
Deve-se completar o total de 3 doses, mantendo-se o intervalo de 8 semanas entre cada dose.
Esquema completo e última dose a mais de 5 anos:
Aplicar uma dose de reforço (Dtpa).
Última dose a menos de 5 anos:
Nenhuma dose a aplicar de DT, porem realizar reforço de Dtpa.
Calendário de vacina antitetânica
Gestantes com vacinação incompleta:
Deve-se completar o total de 3 doses, mantendo-se o intervalo de 1 mês entre a primeira e segunda dose e 5 meses entre a segunda e terceira dose.
Esquema completo porém Anti-Hbs negativo:
Aplicar uma dose de reforço.
Esquema completo e Anti-Hbs positivo:
- Cliente imunizada 
Calendário de Vacinação Hepatite B
Influenza:
Aplicar uma dose ao ano, a partir das 20 semanas;
DTPa:
- Aplicar uma dose a cada gestação como reforço da Dt.
Calendário de Influenza e DTPa
Objetivo: Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a altura uterina com o número de semanas de gestação.
Técnica:
Gestante em decúbito dorsal com o abdômen descoberto;
Definir borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
Fixar a extremidade inicial da fita métrica na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio.
Proceder a leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino.
Altura uterina
Objetivo: Constatar a presença, o ritmo, a freqüência e a normalidade dos BCFs.
Parâmetros: de 120 a 160 batimentos por minuto.
Aparelhos: 
Estetoscópio de Pinard (em torno da 20ª semana);
Sonar Doppler (em torno da 10ª semana) 
Ausculta do BCF
PINARD
SONAR DOPPLER
Tipagem Sanguínea:
Se Rh positivo: Anotar no cartão da gestante.
Se Rh negativo: solicitar teste de Coombs indireto quando parceiro for positivo ou desconhecido. Repetir na 30ª semana.
VDRL: 
Se negativo: Anotar no cartão da gestante e orientar quanto ao uso do preservativo.
Se positivo: tratamento com Penicilina G Benzatina (2.400.000 UI/IM) e acompanhamento
Interpretação de exames
Anti-HIV:
Se negativo: anotar no cartão da gestante;
Se positivo: iniciar tratamento com zidovudina, orientação quanto o uso de preservativo e amamentação. Solicitar exames complementares como: PPD, pesquisa de outras ISTs, anti hepatite C.
Interpretação de exames
Sumário de urina e urocultura:
Investiga-se piúria, proteinúria, hematúria; 
Interpretação de exames
Hemoglobina:
Se maior ou igual a 11g/dl: ausência de anemia;
Entre 8 e 11g/dl: anemia leve a moderada; solicitar parasitológico de fezes e tratamento será feito com o sulfato ferroso, 200-400 mg, três vezes ao dia, via oral; excepcionalmente, administra-se o ferro pela via intravenosa (sacarato de hidróxido de ferro III). O tratamento das verminoses é igualmente importante.
Menor que 8g/dl: anemia grave e encaminhamento ao pré-natal de alto risco.
Interpretação de exames
Glicemia em Jejum (DMG):
O valor considerado normal da glicemia em jejum da primeira consulta é até 85 mg/dl; 
O critério para o diagnóstico do diabetes é um valor acima de 126 mg/dl (o exame deve ser repetido para confirmação do valor);
As gestantes com glicemia entre 85 e 125 mg/dl são as que apresentam alto risco para desenvolver diabetes gestacional e devem realizar teste de tolerância oral, também chamado de curva glicêmica, entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez.
Interpretação de exames
O teste é feito através de 3 dosagens da glicemia. A primeira é feita em jejum. Logo após colher osangue, a gestante ingere um xarope contendo 75 gramas de glicose e colhe mais 2 novas amostras de sangue, 1 e 2 horas depois de ter bebido o xarope.
 
 Os resultados esperados são os seguintes:
–Glicemia Jejum: normal até 95 mg/dl.
–Glicemia após 1 hora: normal até 180 mg/dl.
–Glicemia após 2 horas: normal até 155 mg/dl.
Se a gestante tiver 2 dos 3 valores acima alterados, ela já pode ser considerada como portadora de diabetes gestacional.
Interpretação de exames
Sorologia para Hepatite B:
Se positivo (HbsAg): encaminhar ao pré-natal de alto risco;
Sorologia para toxoplasmose:
Se IgM positivo: indica doença ativa e o tratamento deve ser realizado (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico associados).
Deve ser solicitado teste de avidez.
Interpretação de exames
– IgM positivo e IgG negativo: este resultado indica infecção recente. Se esse tipo de sorologia surgir durante a gravidez, a gestação corre risco.
– IgM negativo e IgG positivo: este resultado sugere infecção antiga e já curada. Esse tipo de sorologia indica que a paciente já teve a doença há muito tempo, curou-se e hoje encontra-se imunizada, sem risco de tê-la novamente. É o melhor resultado para a gestante.
– IgM negativo e IgG negativo: este resultado indica que a grávida nunca teve a doença. Esse tipo de sorologia sugere que a paciente não está doente, mas não tem imunidade contra a infecção, podendo contraí-la, caso seja exposta ao germe durante a gravidez.