Urgências urológicas

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Maria Clara Cavalcante 
URGÊNCIAS UROLÓGICAS 
Tipos: 
• Trauma renal 
• Trauma uretral 
• Trauma vesical 
• Trauma testicular 
• Trauma peniano 
• Litíase renal 
• Retenção urinaria aguda 
• Torção de testículo 
• Priapismo 
Traumatismos de via urinária 
• 10% dos traumas abdominais 
• Rim é o órgão mais acometido em até 5% dos 
casos 
• Mais prevalente em homens 
• Áreas não urbanas: 95% trauma abdominal 
fechado 
• Áreas urbanas: aumento das lesões penetrantes - 
20% dos casos - Tiro e faca 
TRAUMA RENAL 
➔ Mecanismo de trauma: 
Esquerda: 
• Golpe direto no abdome 
• Pode ter lesão de pelve renal, lesão de artéria 
renal, veia renal e consequentemente lesão de 
parênquima renal 
Direita: 
• Queda sobre as nádegas de determinada altura 
(contragolpe do rim) 
• Laceração do pedículo renal 
• Avulsão do hilo renal 
 
➔ Quadro clínico: 
Equimose em região lombar 
Massa palpável em flanco 
Fratura dos últimos arcos costais 
Lesão penetrante em flanco, hipocôndrios e região lombar 
Hematúria (em qualquer lesão de via urinária) 
Instabilidade hemodinâmica (grande lesōes arterial ou 
venosa) 
Choque hipovolêmico 
➔ Classificação da associação americana de 
cirurgiões do trauma: 
É a mais aceita e é baseada em TC com contraste 
GRAU I Contusão ou hematoma subcapsular limitado 
– sem corte 
• Não ultrapassa a cápsula renal 
• A gordura perineal consegue conter 
(tamponar) o hematoma 
GRAU 
II 
Laceração renal inferior a 1 cm - sem 
extravasamento de contraste 
• Hematoma contido pela capsula e 
pela gordura peri-renal 
• Possui invasão do parênquima renal 
GRAU 
III 
Laceração renal superior a 1 cm - sem 
extravasamento de contraste, não atinge o 
sistema coletor 
• Sem lesão do sistema coletor - não 
extravasa urina 
GRAU 
IV 
Laceração através da junção córtico-medular, 
atingindo o sistema coletor ou lesão, pode ter 
lesão de veia e artéria renal 
• Hematoma continua contido 
GRAU 
V 
Lesão do pedículo renal, avulsão ou presença 
de explosão renal - lesão com múltiplos 
fragmentos 
 
Na laparotomia pode não aparecer sangue na cavidade 
abdominal devido a localização anatômica 
➔ Indicações de exploração cirúrgica de urgência: 
Divididas em absolutas e relativas: 
ABSOLUTAS: Tem que operar! 
• Instabilidade hemodinâmica (choque 
hipovolêmico) 
• Hematoma pulsátil ou em expansão durante 
laparotomia exploratória para o tratamento de 
lesões intra-abdominais associadas 
RELATIVAS: Pensa-se em operar! 
• Lesões de alto grau 
• Extravasamento de contraste 
• Parênquima desvitalizado (necrosado - não irriga 
fluxo sanguíneo para a área) 
• Lesão visceral associada 
• Estadiamento incompleto 
 
➔ Trauma renal grau V: 
 Quanto mais escuro, menos 
denso 
Rim esquerdo normal, mas o direito está “explodido”: 
• Não há continuidade da artéria renal 
• O sangue fica extraperitonealmente 
 
Maria Clara Cavalcante 
 
➔ Ferimento por facada em rim direito: 
 
É vista laceração com extravasamento de urina (parte 
branca do lado esquerdo) 
Presença de grande hematoma retroperitoneal do lado 
direito 
➔ Tratamento: 
Deve ser conservador nos 3 primeiros graus: 
• Repouso 
• Antibioticoterapia 
• Se hematoma extenso ou extravasamento de urina 
- colocação de duplo J 
• Hemoglobina e hematócrito e seriados 
• Controle hemodinâmico e tomografias seriadas 
Grau IV: 
Situações: 
Hemodinamicamente estável – conservador 
Hemodinamicamente instável – cirurgia 
Lesão vascular - cirurgia/procedimento endovasculares 
Lesão sistema coletor - duplo J (chance da fistula fechar 
desviando o trânsito) 
Grau V: Cirurgia! Exceção: trombose de artéria renal 
TRAUMA URETRAL 
1-2% dos traumatismos da via urinária 
As causas mais comuns são as iatrogênicas (histerectomia, 
ligadura tubária, que deve ser ligada unilateralmente, mas 
em dados casos são ligadas bilateralmente, causando 
anúria, IRA) 
Lesão externa principal: PAF – perfuração por arma de fogo 
• Sempre que tiver casos de PAF intra-abdominal 
deve-se pensar em lesão! 
A maioria dos diagnósticos só é feita no pós-operatório: 
drenagem urinária, íleo paralítico persistente e sepse - 
após 24h da cirurgia aparece hematúria 
➔ Classificação: 
GRAU I Contusão ou hematoma 
GRAU II < 50% transecção 
GRAU III >50% transecção 
GRAU IV Completa transecção com desvacularização < 
2 cm 
GRAU V Avulsão com > 2 cm de desvascularização 
 
Trauma ureteral após ferimento por 
arma branca através da urografia excretora 
TRAUMA VESICAL 
Traumatismo contuso por acidente automobilístico é o 
mais comum 
Quedas, traumas pélvicos e traumatismos diretos no 
abdome inferior (com a bexiga cheia) são causas 
importantes 
60 – 90% dos pacientes com trauma contuso apresentam 
fratura pélvica 
Maior parte são lesões extraperitoniais (distorção do anel 
pélvico), geralmente atingindo a porção antero-lateral 
(próximo a base) 
É o órgão urológico mais acometido por lesões iatrogênicas 
➔ Mecanismo de lesão: 
Golpe direto sobre a bexiga cheia causa aumento da 
pressão intravesical 
Caso haja rompimento da bexiga, ela geralmente o faz para 
dentro da cavidade peritoneal 
Nos traumas de pelve pode acontecer lacerações da parede 
lateral e vascular 
➔ Mecanismo de trauma: 
Ruptura extraperitoneal: Fratura de bacia, causando 
distorção do anel pélvico e lesão antero-lateral da bexiga 
Ruptura intraperitoneal: Trauma abdominal fechado, em 
hipogástrio, causando lesão da cúpula - essa ruptura é a 
mais grave 
Iatrogenias: Depois de cirurgias 
• Procedimentos ginecológicos: histerectomia, 
cesáreas 
• Procedimentos urológicos: RTU de bexiga 
 
➔ Classificação: 
GRAU 
I 
Hematoma, contusão intramural 
GRAU 
II 
Laceração da parede vesical < 2 cm 
extraperitonea 
 
Maria Clara Cavalcante 
GRAU 
III 
Laceração da parede vesical > 2 cm 
extraperitoneal OU 
< 2 cm em intraperitoneal 
GRAU 
IV 
Laceração da parede vesical intraperitoneal (> 
2 cm) 
GRAU 
V 
Laceração da parede vesical intraperitoneal, 
estendendo-se até o colo vesical ou orifício 
ureteral (trígono) 
 
➔ Tratamento: 
Ruptura extraperitoneal: Maioria dos casos 
• Sonda vesical de demora (SVD) por 4 a 21 dias 
Ruptura intraperitoneal: 
• Cistorrafia (sutura da mucosa vesical e o músculo 
detrusor em dois planos) 
• SDV por 7 a 10 dias (mas a depender do médico) 
 Primeira imagem - Lesão 
extraperitoneal e na segunda -Lesão intraperitoneal 
Lesão intraperitoneal 
TRAUMA URETRAL 
 
➔ Quadro clínico: 
Uretrorragia 
Hematúria 
Equimose perineal em asa de borboleta 
Retenção urinária ( pode ser lesão completa de uretra) 
Próstata elevada (balançando, móvel) 
 Lesão completar de uretra 
 
➔ Classificação: 
GRAU I Contusão, mas com uretrografia normal 
GRAU 
II 
Estiramento, mas sem extravasamento de 
contraste 
GRAU 
III 
Ruptura parcial, com extravasamento de 
contraste na bexiga 
GRAU 
IV 
Ruptura completa < 2cm, sem contraste na 
bexiga 
GRAU 
V 
Ruptura completa > 2cm 
 
➔ Tipos de lesão: 
Lesão da uretra posterior (membranosa): 
• Avulsão da próstata a partir da uretra 
membranosa secundariamente à fratura da pelve 
Lesão da uretra bulbar: 
• À esquerda: geralmente, uma pancada no períneo 
ou “queda a cavaleiro” sobre um objeto, causando 
esmagamento da uretra contra a borda inferior da 
sínfise pubiana 
• À direita: extravasamento de sangue e urina 
encerrado na fáscia de Colles 
 Uretra bulbar: 
• Anterior rota após lesão a cavaleiro 
• Extravasamento (seta) a ureterocistografia 
 
➔ Tratamento: 
Grau III – Se ruptura parcial, é ideal que a sonda não seja 
passada, pois pode piorar a lesão 
Grau IV – Pode não ter indicação de sondagem 
Realizar cistostomia na urgência 
• Em lesões parciais de uretra 
TRAUMA TESTICULAR 
 
Maria Clara Cavalcante 
➔ Quadro clínico: 
Dor súbita e de grande intensidade, que irradia para o 
abdome eregião inguinal 
É precipitada pelo frio, movimentos bruscos e traumas 
Edema e hiperemia da bolsa testicular 
Náuseas e vômitos associados 
Lesão simples, apenas com lesão de pele: 
• Coloração normal, sem necrose 
• Conduta: lavagem, antibióticos e colocação no 
lugar 
 Hematoma – não opera. Caso não 
vascularizado, faz orquiectomia 
➔ Escroto agudo: 
ISQUEMIA • Torção do cordão espermático 
• Torção de testículo 
• Torção do apêndice testicular 
• Infarto testicular (condições 
tromboembólicas) 
• Tumor de testículo 
 
INFECÇÃO • Orquiepididimite 
• Gangrena de Fournier 
 
TRAUMA • Contuso e penetrante 
DOENÇAS 
CUTÂNEAS 
• Virais, dermatites e dermatoses 
 
OUTROS • Hidrocele, varicocele, 
espermatocele e hérnia inguinal. 
 
 
➔ Principais causas: 
Torção testicular: 
• Geralmente em jovens - abaixo dos 25 anos com 
incidência de 1:400 
• Principal diagnostico a ser excluído no 
atendimento primário 
Torção do apêndice testicular 
Orquiepididimite 
 
➔ Fisiopatologia: 
O testículo normal está fixado, posteriormente, à túnica 
vaginal - Para que haja o mecanismo de torção, é 
necessário que a fixação seja pouco mais proximal, 
permitindo que o testículo gire livremente no cordão 
espermático, dentro da túnica vaginal – Algumas vezes é 
devido a malformação congênita 
Alteração congênita: 
• Testículo em “badalo de sino” – É congênito! 
Torção intravaginal 
➔ Classificação: 
Extravaginal: 
• Inclui todo o cordão espermático - falta de fixação 
da túnica vaginal e a presença de dartos (camada 
de musculatura lisa) dentro do escroto 
• Roda tuo 
• Torção proximal da túnica 
• Período perinatal 
• Migração do testículo 
Intravaginal: É a forma mais comum! 
• Fixação anormal da túnica 
• Adolescência: 5 aos 15 anos 
• Pode ser precipitada por congestão vascular ou 
traumas 
 
➔ Tempo de isquemia X cirurgia: 
Conclusão: Exploração em até 6h 
Duração da isquemia 
(horas) 
Recuperação (%) 
< 6h 85-97% 
6-12h 55-85% 
12-24h 20-80% 
>24h < 10% 
O que é visto na USG? Ausência de fluxo sanguíneo 
➔ Exame físico: 
Sinais importantes: 
Sinal de Angel: 
• Posição horizontalizada do testículo contralateral 
Sinal de Prehn: 
 
Maria Clara Cavalcante 
• Piora da dor ao elevar os testículos 
• Se levantar e tiver dor -> Prenhe + -> tem 
orquiepidimite 
Testis Redux: 
• Elevação do testículo por contração do músculo 
cremastérico (reflexo cremastérico) 
• Ausente na torção de testículo 
Sinal de Rabinowitz: 
• Ausência do reflexo cremastérico. 
 
➔ Tratamento: 
Cirurgia imediata da bolsa escrotal 
Primeiro faz-se uma incisão mediana na rafe ou transversal 
em casa hemibolsa, com isso, distorce o testículo e visualiza 
a coloração dele (vascularização) 
Deve-se, nesse momento da cirurgia, avaliar a sua 
viabilidade 
Caso viável - fixa o lado afetado 
Caso não viável - orquiectomia 
Deve-se fazer a fixação do lado contralateral ao afetado 
também (orquidopexia) - risco de acontecer novamente 
➔ Torção de apêndice testicular: 
Formações polipoides que são resquícios dos dutos de 
Muller e Wolff 
Torcem e causam dor por causa da isquemia semelhante a 
torção 
Quadro clínico menos exuberante e menor resposta 
inflamatória (dor no polo superior do testículo) - 
Geralmente evoluem com resolução espontânea 
Diagnostico com UGS doppler 
Exploração cirúrgica: 
• Excisão do apêndice necrosado 
Não há necessidade de fixação do testículo 
ORQUIEPIDIDIMITE 
Tem início + insidioso! 
Sexualmente ativos e < 35 anos: Clamídia e gonococos 
Idosos: ITU/ resíduo miccional elevado (E.coli) 
Crianças: Agentes virais, lembrar do vírus da caxumba 
(apensar de hoje não ser mais tão comum) 
➔ Fisiopatologia: Via ascendente pelo ducto 
deferente 
➔ O que é visto na USG? Aumento do fluxo e 
epidídimo espessado 
➔ Tratamento: 
Antibioticoterapia 
• Clamídia e gonococos - Doxiciclina 100mg de 
12/12h por 7 dias 
• Gram negativos (E. coli) – Quinolonas 
AINEs 
Suspensório escrotal 
➔ Orquiepididimite X torção testicular 
 Orquiepididimite Torção 
testicular 
Dor Progressiva Súbita 
Sintomas 
urinários 
Presente Ausente 
Reflexo 
cremastérico 
Presente Ausente 
Sinal de Prehn Presente Ausente 
USG Aumento de fluxo Ausência de 
fluxo 
 
TRAUMA PENIANO 
➔ Quadro clínico: 
Dor 
Estalido 
Detumescência (caída súbita) 
Hematoma (“pênis em berinjela”) 
Uretrorragia, hematúria ou retenção urinaria (lesão de 
uretra associada) - 10 a 30% dos casos 
➔ Epidemiologia: 
Fatores desencadeantes: 
• EUA → 94% dos casos ocorrem durante do coito. 
• BRA → 80-90% durante o coito. 
• Outras causas: masturbação e durante o sono 
 
➔ Mecanismos de trauma: 
Ruptura da túnica albugínea 
• A espessura da túnica no pênis flácido é de 2mm 
• A espessura no pênis ereto é de 0,5mm 
• Geralmente a região ventral ou lateral possuem 
maior fragilidade 
• Alta pressão intracavernosa: 1500 mmHg 
 
➔ Exames complementares: 
O diagnóstico é clínico! 
 
Maria Clara Cavalcante 
O mais usado é a USG peniana - Outros: 
• Cavernosografia é pouco usado 
• Ressonância magnética tem a maior acurácia 
 
➔ Tratamento: 
Exploração cirúrgica na grande maioria dos casos 
Cirúrgica: 
• Incisão subcoronal 
• Desenluvamento do pênis 
• Sutura da albugínea (com prolene 5.0) 
• Reparo da lesão uretral (quando houver - com 
prolene 5.0) 
Conservador: Os casos são raros 
Podem gerar dúvidas: 
• Lesão de veia dorsal do pênis, lesão de vasos 
menores e de tecidos moles 
20 a 30% dos pacientes evoluem para disfunção erétil 
PRIAPISMO 
Segundo a SBU: 
• Ereção persistente, geralmente dolorosa e sem 
estímulo sexual 
• Normalmente, apenas os corpos cavernosos são 
afetados 
• A definição é restrita a ereções apenas com 
duração > 4 horas 
 
➔ Objetivo principal do tratamento: 
Detumescência e preservação da função erétil 
• Quanto mais endurecido e por tempo prolongado, 
mais risco de ter disfunção erétil 
Tirar o paciente da situação de urgência 
➔ Tipos (Isquêmico ou não isquêmico) 
ISQUÊMICO (BAIXO FLUXO): 
Baixo fluxo: 
• Mais comum 
• Muito doloroso 
• Maior tumescência 
• Fluxo de sangue diminuído ou ausente nos corpos 
cavernosos, pela dificuldade de retorno venoso 
Gasometria anormal dos corpos cavernosos: 
• Hipoxia, hipercapnia e acidose 
Principais fatores etiológicos: 
• Disfunção da musculatura lisa do corpo cavernoso 
ou aumento da viscosidade sanguínea 
Plegia da musculatura lisa (fraqueza): 
• Normalmente por medicamentos que relaxam a 
musculatura lisa (sildenafila) 
Aumento da viscosidade sanguínea: 
• Doenças hematológicas (anemia falciforme em 
23% dos adultos e 63% das crianças) 
 
➔ OBS: Priapismo recorrente 
Forma recorrente de priaprismo isquêmico 
Ereções indesejadas e dolorosas recorrentes 
Geralmente relacionado com alguma doença hematológica 
- Anemia falciforme 
NÃO ISQUÊMICO (ALTO FLUXO): 
Ereção não sexual, persistente e causada pelo fluxo arterial 
não controlado nos corpos cavernosos (fluxo alto) 
Alto fluxo: 
• Mais raro 
• Pouco doloroso 
• Menor tumescência 
Etiologia: 
• Trauma perineal, havendo formação de fístula 
cavernosa, drenando para o corpo cavernoso 
• Mais comum: queda a cavaleiro 
NÃO requer tratamento de emergência! 
ISQUÊMICO X NÃO ISQUÊMICO: IMPORTANTE! 
ACHADOS ISQUÊMICO NÃO 
ISQUÊMICO 
RIGIDEZ LOCAL Presente Nem sempre 
 
Maria Clara Cavalcante 
DOR PENIANA Presente Pouca/nenhuma 
GASOMETRIA 
ALTERADA 
Sim Não 
DOENÇA 
HEMATOLÓGICA 
Frequente Infrequente 
USO DE DROGAS 
INTRACAVERNOSAS 
Sim Não 
TRAUMA PENIANO Não Possível 
TUMESCÊNCIA 
PENIANA CRÔNICA 
BEM TOLERADA 
Não Frequente 
 
➔ Diagnóstico: 
Se concentra na diferenciação do isquêmico do não 
isquêmico 
Avaliação do paciente: 
• Anamnese, exame físico, exame laboratorial e de 
imagem 
Padrão-ouro: Gasometria dos corpos cavernososUSG doppler peniano também é muito usada - atualmente 
esses são os métodos mais confiáveis 
➔ Gasometria: 
Isquêmico: 
• Sangue hipóxico (coloração escura) 
• PO2 < 30 mmHg 
• PCO2 > 60 mmHg 
• pH < 7,25 (acidose metabólica) 
Não isquêmico: 
• Sangue oxigenado (vermelho brilhante) – parecido 
com o sangue arterial. 
Gasometria do pênis flácido: 
• Semelhante ao sangue venoso normal 
 
➔ Tratamento geral: 
É uma síndrome compartimentar 
Resolução com uso de droga simpaticomimética com ou 
sem irrigação dos corpos cavernosos: 43 a 81% 
Resolução sem droga simpaticomimética: 24 a 36% 
Fármacos simpaticomiméticos x resolução: 
• Adrenalina (81%) 
• Noradrenalina, fenilefrina (65%) 
• Efedrina (43%) 
• Metaraminol (70%) 
Vasoconstricção pela ação direta no receptor alfa dentro do 
corpo cavernoso 
➔ Tratamento isquêmico: 
Uso de drogas simpaticomiméticas 
Lateral ao corpo cavernoso (Scalp 19) 
• Injeta e aspira até amolecer 
Transglandar (Abocath 14) 
Lavagem dos corpos cavernosos 
Soro fisiologico: 1L + 1 ampola de adrenalina 
Simpatomiméticos: 
• Fenilefrina diluída em solução salina a 100 a 200 
mcg/dose a cada 5-10 minutos - repetidos até o 
máximo de 1000 mcg 
 
➔ Tratamento cirúrgico: 
Feito quando a lavagem não resolve 
Objetivo inicial é formar uma fistula/derivação 
cavernoesponjosa distal (mais fácil execução e menor 
número de complicações) 
Inserção de dorma percutanea na glande 
Técnicas usadas: 
• Técnica de Winter: Abocath calibroso 
• Técnica de Ebbehoj: Lâmina 11 
• Técnica de Al-Gahorab: Excisão de um pedaço da 
túnica albugínea 
• Técnica de Qualckels: Derivações proximal entre o 
corpo cavernoso e o corpo esponjoso 
• Técnica de Grayhack: Derivações entre o corpo 
cavernoso e a veia safena 
Shunts proximais: 
• Apenas tiver falhas dos shunts distais 
Eventos adversos graves: 
• Fístula uretral 
• Cavernosite purulenta 
• Embolia pulmonar 
 
➔ Tratamento não isquêmico: 
Esse tipo de priapismo não é uma urgência – tem resolução 
espontânea em 60-70% dos casos 
Medidas: 
• Gelo + compressão 
• Embolização endovascular (coágulos autólogos e 
géis absorvíveis) - raros casos.