SP 2 4 - Acabou a bateria

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SP 2.4 – “Acabou a bateria”
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1 – Definir a consciência e inconsciência.
Consciência
É o estado de lucidez em que a pessoa se encontra, pode apresentar alterações que variam da consciência plena ao coma. Inclui o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento e a capacidade de responder a estímulos voluntaria e conscientemente.
Em 1995, o filósofo David Chalmers delineou o que chamou de os problemas fáceis da consciência e o problema difícil da consciência. Quando Chalmers falou dos problemas fáceis da consciência, ele referiu-se aos fenômenos que podem aparentemente ser investigados por meio da metodologia científica padrão. Por exemplo, qual a diferença entre estar acordado e estar dormindo? Não sabemos a resposta completa para essa questão, mas, pesquisas estão revelando muito e poderão, um dia, delinear completamente a natureza do estado de vigília consciente. Outro exemplo vem dos estudos da atenção. Algumas vezes, diz-se que estamos conscientes das coisas às quais prestamos atenção. Outras funções encefálicas que podem nos trazer informações sobre a consciência incluem nossa capacidade de integrar informações oriundas dos sistemas sensoriais, tomar decisões acerca das informações que chegam desses sistemas, e assim por diante.
O problema difícil da consciência é a própria experiência. Experimentamos a emoção chamada felicidade, o som de um saxofone, a cor azul. Por que e como essas experiências subjetivas se originam de processos físicos? Quando um bebê chora, o toque tranquilizador de uma mãe evoca algum padrão de atividade no encéfalo do bebê, mas por que essa experiência interna é agradável e não um sentimento desagradável, como o odor de uma torrada queimada ou a buzina de um carro?
Inconsciência
Estado do doente cujo sistema nervoso central não permite pensar, observar e interagir com o mundo exterior.
Níveis de comprometimento do estado de consciência:
Os períodos de consciência prejudicada podem ser curtos ou longos. O grau de comprometimento pode variar de leve a grave. Os médicos usam vários termos para descrever os diferentes níveis de consciência:
· Letargia é uma redução leve no estado de alerta ou confusão mental leve (turvação da consciência). As pessoas tendem a ficar menos conscientes do que está acontecendo ao seu redor e pensam de forma mais lenta do que o habitual. Podem parecer cansadas.
· Obnubilação, um termo impreciso, refere-se a uma redução moderada no estado de alerta ou turvação moderada de consciência.
· Delirium é um distúrbio da consciência e da função mental que ocorre de maneira súbita, normalmente oscilante, e geralmente pode ser revertido. As pessoas não conseguem prestar atenção nem pensar claramente. Elas ficam desorientadas e podem não saber onde estão ou que horas são. Eles podem ficar excessivamente alertas, atentas e conseguir pensar claramente em um momento e, no momento seguinte, ficar letárgicas, distraídas e confusas.
· Estado mental alterado, um termo muito impreciso, às vezes é usado pelos médicos para se referir a uma mudança na consciência, como letargia, obnubilação, delirium ou, algumas vezes, estupor ou coma.
· Estupor é um estado de falta de resposta excessivamente longo ou profundo. As pessoas podem ser despertadas apenas brevemente por estímulo vigoroso, como chacoalhar repetidas vezes, chamar em voz alta ou beliscar.
· Coma é um estado de completa falta de resposta (exceto para determinados reflexos automáticos). As pessoas não se despertam de forma alguma. Seus olhos permanecem fechados. Pessoas em coma profundo não têm as respostas comportamentais, como afastar algum membro de algo que dói.
2 – Entender o mecanismo neurofisiológico da manutenção da consciência e inconsciência.
Normalmente, o cérebro pode ajustar rapidamente os seus próprios níveis de atividade e de consciência, conforme necessário. O cérebro faz esses ajustes com base nas informações que recebe dos olhos, ouvidos, pele e outros órgãos sensoriais. Por exemplo, o cérebro pode ajustar sua atividade metabólica (nível de energia) e induzir o sono.
Se uma pessoa estiver acordada (vigília), é controlada pela parte superior do tronco cerebral (a parte do cérebro que conecta o telencéfalo à coluna vertebral) por meio de um sistema de fibras e células nervosas (sistema reticular ativador). O telencéfalo (a maior parte do cérebro) interage com a parte superior do tronco cerebral para manter a consciência e o estado de alerta. O telencéfalo consiste de duas partes (os hemisférios direito e esquerdo).
Mas essa capacidade do cérebro de controlar a sua atividade e níveis de consciência é prejudicada quando:
· Ambos os hemisférios cerebrais não funcionam bem, particularmente quando são danificados repentinamente e de modo severo.
· O sistema reticular ativador não funciona bem.
A capacidade do cérebro de controlar seus níveis de atividade e consciência também fica prejudicada nas situações a seguir:
· Quando as pessoas estão severamente privadas de sono
· Quando ocorre convulsão e imediatamente após sua ocorrência
· Quando o fluxo sanguíneo ou a quantidade de nutrientes (como oxigênio ou açúcar) que vai para o cérebro inteiro diminui
· Quando o fluxo de sangue que vai para determinadas partes do cérebro diminui, como ocorre em certos acidentes vasculares cerebrais
· Quando substâncias tóxicas danificam as células nervosas no cérebro ou fazem com que não funcionem tão bem
· Quando sangramentos ou inchaço devido a tumores cerebrais ou lesão exercem pressão sobre partes do cérebro
As substâncias tóxicas podem ser absorvidas pelo corpo (por exemplo, consumindo-as ou inalando-as). Ou elas podem ser produzidas no corpo como um produto residual de processos normais, mas não serem decompostas nem retiradas como seriam normalmente.
A estrutura anatômica encefálica responsável pela manutenção do nível de consciência é a formação reticular ativadora ascendente, situada no tronco encefálico na porção posterior da transição pontomesencefálica. Desta estrutura partem fibras que se projetam para o córtex cerebral difusamente, ativando-o. Existe, portanto, lesão ou disfunção da formação reticular ativadora ascendente quando há alteração do nível de consciência, que pode ser causada também por comprometimento de ambos os hemisférios cerebrais. 
Formação reticular: A ampla região na qual a substância branca e a substância cinzenta se arranjam em forma de rede é conhecida como formação reticular. Ela se projeta a partir da parte superior da medula espinal, atravessa todo o tronco encefálico e chega à parte inferior do diencéfalo. Neurônios da formação reticular têm funções ascendentes (sensitivas) e descendentes (motoras); A parte ascendente da formação reticular é chamada de sistema reticular ativador ascendente (SRAA), formado por axônios sensitivos que se projetam em direção ao córtex cerebral, diretamente ou via tálamo. Muitos estímulos sensitivos podem ativar o SRAA, dentre eles os estímulos visuais e auditivos; atividades mentais; estímulos de receptores de dor, tato e pressão; e estímulos de receptores em nossos membros e na cabeça que nos mantêm informados sobre a posição de nosso corpo. Talvez a função mais importante do SRAA seja a manutenção da consciência, estado de vigília no qual o indivíduo está totalmente alerta, consciente e orientado. Estímulos visuais e auditivos, bem como atividades mentais, podem estimular o SRAA a manter a consciência. 
O SRAA também está ativo durante o despertar ou acordar do sono. Outra função do SRAA é manter a atenção (concentração em um objeto ou pensamento) e a vigilância. Ele também evita sobrecargas sensitivas (excesso de estimulação visual e/ou auditiva) por meio da filtração de informações insignificantes, de modo que elas não se tornem conscientes. Por exemplo, enquanto você está esperando o começo da sua aula de anatomia, você pode não perceber o barulho a sua volta quando você está revisando suas anotações. A inativação do SRAA causa o sono, estado parcial de consciência a partir do qual o indivíduo pode ser despertado.Por outro lado, lesões do SRAA podem levar ao coma, estado de inconsciência do qual a pessoa não pode ser despertada. Nos estágios mais superficiais do coma, os reflexos do tronco encefálico e da medula espinal estão preservados, mas, nos estágios mais profundos, até estes reflexos são perdidos, e caso os centros respiratório e cardiovascular parem de funcionar, o paciente morre. 
Fármacos como a melatonina auxiliam o SRAA a induzir o sono, e os anestésicos gerais rebaixam a consciência por meio do SRAA. A parte descendente do sistema reticular ativador apresenta conexões com o cerebelo e a medula espinal e ajuda a regular o tônus muscular, o grau mínimo de contração involuntária dos músculos esqueléticos em repouso. Esta parte do sistema reticular ativador também controla a frequência cardíaca, a pressão sanguínea e a frequência respiratória. 
Embora o sistema reticular ativador recebe aferências dos olhos, orelhas e outros receptores sensitivos, não há aferências dos receptores responsáveis pelo sentido do olfato; mesmo odores muito fortes podem não despertar um indivíduo.
3 – Compreender os meios de avaliação do estado de consciência.
A avaliação do nível de consciência deve ser feita usando cinco parâmetros:
· Escala de Coma de Glasgow;
· Padrão respiratório;
· Tamanho e reatividade pupilar;
· Movimentos oculares;
· Respostas motoras
Escala de Coma de Glasgow
A escala tem como objetivo traçar uma estratégia que combina os principais indicadores-chave de gravidade no traumatismo crânio encefálico (TCE) em uma escala simples. A escala tem três variáveis, que são somados dando após a avaliação dando um escore. Escore 3 representa o máximo de gravidade, e escore 15 o mínimo. Além disso, a escala serve como parâmetro para auxiliar na decisão de realizar ou não procedimentos médicos específicos, como exemplo, intuba-se o paciente sempre que a ECG estiver abaixo de 9.
Abertura Ocular (verifica se os mecanismos de despertar do tronco cerebral estão intactos e se a função cerebral está em um nível normal)
· A pontuação vai de 1 a 4
· 4 é dada quando o paciente abre espontaneamente os olhos quando alguém se aproxima do leito.
· 3 corresponde ao paciente que abre os olhos ao ser chamado, ou seja, com estimulação verbal ou ruídos provocados.
· 2 quando o paciente não reage a estímulo verbal, mas reage a aplicação de estímulo doloroso.
· 1 se foi aplicado todas as formas de estímulos e mesmo assim não houve resposta de abertura dos olhos.
Resposta Verbal (indica o mais alto grau de integração do SNC). A pontuação vai de 1 a 5, sendo a maior igual ao paciente orientado no tempo, espaço e pessoa que executa corretamente as ordens verbalizadas.
· 4 pacientes que a atenção pode ser obtida, mas as respostas são confusas.
· 3 pacientes que respondem com palavras impróprias, muitas vezes blasfêmias.
· 2 quando a resposta é apenas emissão de sons não compreensíveis.
· 1 se nenhuma resposta verbal for observada
Resposta motora (verificação do funcionamento do SNC) - a pontuação vai de 1 a 6- 6 quando o paciente é capaz de obedecer a comandos simples.
· 5 quando o paciente localiza a dor, tentando remover a fonte ou movendo-se para ela.
· 4 se o paciente localiza a dor, mas não tenta retirar sua fonte.
· 3 quando a resposta em flexão é sua melhor resposta.
· 2 na rigidez de descerebração há resposta de extensão, tanto nos membros superiores como nos inferiores.
· 1 na ausência de respostas motoras a estimulação dolorosa
Padrão respiratório
Avaliado no que se refere a frequência, ritmo e amplitude da respiração. Quando há distúrbio respiratório de origem central, as alterações observadas podem indicar a estrutura que está sendo afetada. Ex: Respiração apnêustica, indica lesão tronco-cerebral ao nível da ponte.
Tamanho e reatividade pupilar
Feito após o exame de padrão respiratório, a fim de determinar se as mesmas ou diferentes estruturas encefálicas estão envolvidas.
Movimentos oculares
Após o exame da pupila, se examina os movimentos tanto espontâneos como em resposta aos estímulos. 
Resposta motora
Deve ser feito com aplicação de um estímulo doloroso e se o paciente responder com movimentos defensivos apropriado, significa que o hemisfério cerebral contralateral ao lado estimulado e o tronco cerebral estão intactos.
Primeiro, deve-se verificar a posição espontânea dos olhos, depois como eles se movimentam em resposta à estimulação oculocefálica (olho de boneca) e, por último, como os olhos se movem em resposta ao teste calórico.
Escala de Ramsay
 	Inúmeros são os motivos pelos quais frequentemente faz-se necessário o uso de drogas analgo-sedativas em pacientes gravemente enfermos. O paciente internado em unidade de terapia intensiva (UTI) está constantemente exposto a intenso sofrimento psíquico causado pelo medo, ansiedade, distúrbios do sono-vigília, manipulação desconfortável e imobilidade no leito. Apesar dos inegáveis benefícios da utilização de drogas analgo-sedativas em pacientes gravemente enfermos, sua utilização excessiva está associada a um aumento do tempo de internação, do risco de infecção e da taxa de mortalidade (4).
No CTI- Centro de terapia intensivo é comum à realização da sedação, bloqueio neuromuscular e analgesia em pacientes que apresente inadaptação a ventilação mecânica, agitação psicomotora grave e que estejam sendo submetido a tratamento de hipertensão intracraniana, o rebaixamento de nível de consciência também é utilizado para garantir a tranquilidade e conforto e regularidade do sono. Todo paciente submetido ao coma induzido por medicação deve passar por uma avaliação do nível de consciência e ser monitorizado pela equipe de enfermagem (10).
O uso de analgo-sedação em terapia intensiva deve ser criteriosamente acompanhado de rigorosa avaliação dos níveis de sedação atingidos, a fim de evitar uma sedação profunda desnecessária, reduzindo tempo de ventilação mecânica e internamento e consequente diminuição dos custos hospitalares (4).
O método de avaliação da sedação ideal deve apresentar sensibilidade e especificidade satisfatórias, simplicidade, produtividade, aplicação rápida, mínimo desconforto para o paciente, e não necessitar de exames complementares, para que possa ser utilizada a beira do leito a qualquer momento por todos os membros da equipe da UTI (4).
O escore para avaliação do nível de sedação mais utilizado atualmente foi proposto por Michael A. E. Ramsay em 1974, e baseia-se em critérios puramente clínicos para classificar o nível de sedação, seguindo a numeração de 1 a 6 para graduar ansiedade, agitação ou ambas, até coma irresponsivo (Figura 2) (4).
O escore de Ramsay é o escore que mais se aproxima do ideal esperado para uma escala de sedação: as definições são simples e intuitivas, o que garante um fácil aprendizado, pode ser aplicado à beira do leito de forma simples e rápida, e possui sensibilidade e especificidades suficientes para ser considerado padrão de referência entre os escores de sedação existentes (4).
Escala de Richmond – Richmond Agitation Sedation Schedule (RASS)
Foi validada para pacientes críticos. Apresenta como vantagem sobre a escala de Ramsay a graduação do nível de agitação e ansiedade. Tem quatro níveis de agitação graduados de forma crescente, e mais cinco níveis de sedação graduados de um a cinco negativos. A parte negativa da escala é equivalente ao proposto pela escala de Ramsay, enquanto que os escores positivos discriminam graus de agitação que vão de inquieto a combativo (agressivo).
Escala de Coma de Jouvet (ECJ)
Utilizada com menor frequência que a Escala de Coma de Glasgow na prática diária, porém com a vantagem de permitir certa correlação anatômica com os parâmetros avaliados. Esta escala foi utilizada para estudos dos estados de consciência que se seguem ao estado de coma (estado vegetativo persistente), porém existem experiências de sua utilização nos estados agudos. Nessa escala são avaliados dois parâmetros: perceptividade (função cortical) e reatividade (função da formação reticular ativadora ascendente – FRAA). Tem–seatribuído seu pouco uso a sua mais difícil aplicabilidade.
Escala de coma Glasgow-Liége (EGL)
A EGL é usada preferencialmente na avaliação de pacientes em coma profundo. A escala incluiu cinco reflexos do tronco cerebral: pupilar, fronto-orbicular, oculocefálico e oculocardíaco. O reflexo oculocardíaco é o último reflexo a desaparecer antes da morte encefálica. Porém, escalas que também avaliam a função do tronco cerebral têm se demonstrado mais complexas do que a ECG e não ganharam uso generalizado.
4 – Estudar sono-vigília, suas fases e mecanismo regulatório.
O estado de vigília é ativado pela ação do cortisol, principalmente de manhã, pela glândula adrenal. A luz será responsável por inibir a produção de melatonina, hormônio produzido pela glândula pineal, que é indutor do sono. Com sua produção inibida, ficamos em um estado de alerta —> mais luz = menos melatonina = mais alerta 
Todos esses fatores são importantes para ativação do sistema monoaminérgico ativador ascendente, com a produção de monoaminas (adrenalina, noradrenalina, histamina e serotonina) —> promovem a ativação cortical —> induzindo a vigília. - Menor limiar de excitabilidade neuronal - Maior resposta a estímulos externos - Diferentes padrões de vigília: Vigília alerta, Vigília relaxada, Sonolência relaxada.
O sono exerce papel importante na homeostasia e na regulação do organismo, envolvendo diversas citocinas, fatores neuro-humorais e endócrinos, cujo desequilíbrio favorece o aparecimento de transtornos mentais, diminuição da competência imunológica, prejuízo no desempenho físico e dificuldades adaptativas, causando aumento da vulnerabilidade 
do organismo e colocando vida em risco. 
➔ Os bebês necessitam de cerca de 17 horas ou mais de sono por dia; 
➔ Os adolescentes necessitam em média de 9 horas; 
➔ Os adultos necessitam de 7 a 8 horas de sono por dia
leve 
e por períodos mais curtos.
· A glândula pineal sintetiza a melatonina a partir do triptofano. 
· A pineal então secreta na corrente sanguínea a melatonina, a qual modula circuitos no tronco encefálico que influenciam o ciclo sono-vigília.
· A síntese de melatonina aumenta à medida que a luz ambiental diminui, alcançando o ponto máximo entre 2 e 4 horas da manhã.
· Nos idosos, a glândula pineal produz menos melatonina, o que talvez explique por que pessoas mais velhas dormem menos à noite e são mais susceptíveis à insônia.
suscetíveis à insônia.
Ciclo circadiano: dividido em estado de sono e estado de vigília
Os seres humanos dormem e despertam em um ciclo de 24h chamado de ciclo circadiano que é estabelecido pelo núcleo supraquiasmático do hipotálamo. Uma pessoa que está acordada está em um estado de prontidão e é capaz de reagir conscientemente a vários estímulos.
Registros eletroencefalográficos mostram que o córtex cerebral é muito ativo durante o estado de vigília; poucos impulsos surgem durante a maior parte dos estágios de sono. 
O papel do sistema de ativação reticular na vigília (SAR): Quando essa área está ativa, muitos impulsos nervosos são transmitidos para áreas amplas do córtex cerebral, tanto diretamente quanto através do tálamo. O efeito é o aumento generalizado na atividade cortical.
O despertar também envolve o aumento da atividade do SAR. Para que o despertar ocorra, o SAR deve ser estimulado. Muitos estímulos sensitivos podem ativar o SAR: estímulos dolorosos detectados pelos nociceptores, tato e pressão sobre a pele, movimento dos membros, luz intensa ou o barulho de um despertador. Uma vez que o SAR tenha sido ativado, o córtex cerebral também é ativado e ocorre o despertar. O resultado é um estado de vigília conhecido como consciência. 
O sono é um estado de consciência alterada ou de inconsciência parcial a partir do qual uma pessoa pode ser despertada. A privação de sono prejudica a atenção, o aprendizado e o desempenho. O sono normal consiste em dois componentes: o sono sem movimento ocular rápido (NREM, do inglês non rapid eye movement) e o sono com movimento ocular rápido (REM, do inglês rapid eye movement).
Sono com movimentos oculares rápidos: recebe também o nome de sono paradoxal (é profundo, mas exibe padrão de ecg semelhante ao da vigília de olhos abertos) ou dessincronizado:
· constitui cerca de 25% do tempo total de sono de um adulto por noite;
· fase em que ocorrem os sonhos; 
· não é um sono reparador respiração rápida, irregular e superficial; 
· ecg irregular;
· existem movimentos rápidos dos olhos;
· hipotonia/ atonia muscular, aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial (ou se tornam irregulares); movimentos fáticos e mioclonias multifocais; emissão de sons.
Sono sem movimentos rápidos dos olhos: 
· ondas (aumento progressivo de ondas lentas);
· constitui cerca de 75% do tempo total de sono de um adulto por noite;
· fase em que o sono é reparador;
· controlado pelo sistema autônomo parassimpático 
· relaxamento muscular com manutenção do tônus, progressiva redução dos movimentos corporais 
· ausência de movimentos oculares rápidos 
· respiração e eletrocardiograma regulares –
· composto por 4 fases (i, ii, iii, iv) em que há profundidade crescente do sono (indivíduo mais difícil de ser acordado) 
· sono de ondas lentas (estágio IV). 
· N1: transição entre vigília e sono, em que existe movimentos oculares lentos e ocorre liberação de melatonina – induz o sono (leve);
· N2: começo da diminuição dos ritmos cardíacos e respiratórios, relaxam os músculos e reduzem a temperatura corporal – nessa fase onde tem sonilóquia (fala a dormir), apneias (perda de respiração), enurese (micção involuntária), etc.;
· N3: sono profundo e restaurador, onde não tem mais movimentos oculares e tem predomínio do sistema parassimpático e redução adicional dos ritmos cardíacos e respiratórios.
5 – Abordar a morfofisiologia da percepção tátil.
Campo receptivo: cada receptor sensorial possui um campo de recepção do estímulo que corresponde à sua área de inervação o tamanho do campo de recepção varia conforme a região do nosso corpo: nas mãos e na face são pequenos e numerosos em relação a outras partes do corpo que são grandes.
O tato e a pressão são detectados por 5 tipos de mecanorreceptores:
· Os corpúsculos de Meissner: são de dendritos encapsulados pelo tecido conectivo e respondem a mudanças na textura e a vibrações lentas. Ficam na camada superficial da pele.
· As células de Merkel são terminações dendríticas expandidas, e respondem à pressão sustentada e ao toque. Ficam na camada superficial da pele.
· Os corpúsculos de ruffini são grandes determinações dendríticas com cápsulas alongadas que respondem à pressão sustentada. Ficam na camada profunda da pele.
· os corpúsculos de pacini consistem em terminações dendríticas amielínica de uma fibra nervosa sensorial, com 2 micrômetros de diâmetro, encapsuladas por lamelas concêntricas de tecido conectivo que conferem ao órgão a aparência de uma cebola. Ficam na camada profunda da pele.
· as terminações nervosas livres ou receptores de folículos capilares, são estimuladas por temperatura movimento de pelos, toque e dor e são terminações nervosas amielínicas. Ficam ao redor da raiz dos pelos e sob a superfície da pele.
Esses receptores respondem à pressão profunda e a vibração rápida. os nervos sensoriais desses mecanorreceptores são grandes fibras mielinizadas Aalfa e Abeta.
Proprioreceptores: localizados nos tendões músculos e articulações. São eles:
· fuso neuromuscular: localizado no ventre muscular, informa variações no comprimento do músculo e na velocidade dessa ação. São inervados por axônios do grupo um são os axônios mais grossos e mielinizados do corpo, o que significa uma condução dos potenciais de ação muito rápida.
· órgão tendinoso de golgi: localizado no tendão informa o quanto de tensão está sendo submetida naquele tendão.
Nociceptores polimodais: são os neurônios com terminações nervosas livres os quais respondem a vários estímulos nocivos intensos, como químico, mecânico ou térmico que causam ou têm potencial para causar dano tecidual. Localização pele glabra e com pelose tecidos profundos um. São divididos em: 
· Nociceptores mecânicos respondem à pressão forte.
· Nociceptores Térmicos são ativados por temperaturas da pele acima de 42° ou por frio intenso.
· Nociceptores quimicamente sensíveis respondem a várias substâncias químicas tais como a bradicinina, histamina acidez elevada e a irritantes ambientais.
· Nociceptores polimodais respondem a combinações desses estímulos
Termorreceptores: são terminações nervosas livres. Duas sensações térmicas distintas frio e calor são mediadas por receptores diferentes. Os receptores de frio são localizados na epiderme e são estimulados em temperaturas entre 10 e 40°C e os receptores de calor estão localizados na derme e são mais ativos em temperaturas entre 32 e 48°C.
Nociceptores Químicos: prurido e cócegas – os receptores são considerados nós receptores que resultam da estimulação de terminações nervosas livres por determinadas substâncias químicas: a bradicinina e a histamina.
Todos os neurônios sensoriais secundários cruzam a linha média do corpo em algum ponto, de modo que a sensações do lado esquerdo do corpo são processadas pelo hemisfério direito do cérebro e vice-versa.
Via da coluna dorsal lemnisco medial – via do tato epicrítico e propriocepção consciente
A maior parte dos neurônios do tato discriminativo, da vibração e da propriocepção possuem axônios muito longos os quais se projetam além da medula espinal até o bulbo, onde cruzam as suas fibras. Essas fibras se projetam do bobo para o tálamo, e do tálamo para o córtex somatosensorial.
Trato espinocerebelar – via da propriocepção inconsciente
Medula depois ponte e depois cerebelo.
Muitas vias sensoriais enviam ramos para o cerebelo o que permite que ele possa usar a informação para coordenar equilíbrio e movimentos (via proprioceptiva – fusos musculares e órgãos tendinosos de golgi).
 Via ântero-lateral
Os neurônios secundários da nocicepção, temperatura e tato grosseiro cruzam a linha média na medula espinal e se projetam para o tálamo e em seguida para o encéfalo. No tálamo, os neurônios sensoriais secundários fazem sinapse com os neurônios sensoriais terciários que, por sua vez, se projetam para a região somatosensorial do córtex cerebral.
6 – Elucidar os receptores da percepção tátil (dor, temperatura, tato grosseiro, etc).
A sensibilidade tátil inclui toque, pressão, vibração, prurido e cócegas. As sensações de tato, pressão e vibração são mediadas por diversos tipos de mecanorreceptores encapsulados. Outras sensações táteis, como prurido e cócegas, são detectadas por terminações nervosas livres. Os receptores táteis na pele e na tela subcutânea incluem corpúsculos táteis, plexos das raízes pilosas, mecanorreceptores cutâneos dos tipos I e II, corpúsculos lamelados e terminações nervosas livres.
As sensações de tato geralmente resultam da estimulação de receptores táteis existentes na pele ou na tela subcutânea. O toque discriminativo fornece informações específicas acerca de uma sensação tátil, como exatamente que ponto do corpo é tocado, além da forma, do tamanho e da textura da fonte de estimulação. O toque não discriminativo é a capacidade de perceber que algo está em contato com a pele, embora não se possa definir a sua localização, forma, tamanho ou textura exatos. Cada um dos toques possui um receptor tátil de rápida adaptação. 
Os corpúsculos de Meissner (corpúsculos táteis) são receptores responsáveis pelo tato discriminativo, que estão localizados nas papilas dérmicas da pele glabar. Como os corpúsculos táteis são receptores de adaptação rápida, eles geram impulsos nervosos principalmente no início de um toque. Esses corpúsculos são abundantes nas mãos, nas pálpebras, na ponta de língua, nos lábios, nas papilas mamárias, nas plantas dos pés, no clitóris e na cabeça do pênis. 
Os plexos das raízes pilosas são receptores táteis não discriminativos de adaptação rápida, encontrados na pele com pelos; consistem em terminações nervosas livres que envolvem os folículos pilosos. Os plexos das raízes pilosas detectam movimentos na superfície da pele que agitam os pelos. Por exemplo, um inseto que pousa sobre um pelo provoca o movimento da haste do pelo, estimulando as terminações nervosas livres. 
Existem dois tipos de receptores táteis que possuem uma adaptação lenta: 
● Os mecanorreceptores cutâneos do tipo I (discos táteis de Merkel): são terminações nervosas livres planas e em forma de pires, que fazem contato com células epiteliais táteis (células de Merkel) do estrato basal. Esses mecanorreceptores são abundantes nas pontas dos dedos das mãos, nas mãos, nos lábios e nos órgãos genitais externos. Os mecanorreceptores cutâneos de tipo I respondem ao toque contínuo, como ao se virar um objeto na mão por um período extenso de tempo. 
● Mecanorreceptores cutâneos do tipo II (corpúsculos de Ruffini): são receptores encapsulados alongados, localizados na derme, na tela subcutânea e em outros tecidos do corpo. São altamente sensíveis ao estiramento da pele, como quando um massoterapeuta estica a sua pele durante a massagem.
A pressão é uma sensação sustentada percebida em uma área maior do que o toque, ocorre com deformação mais profunda da pele e da tela subcutânea. Os receptores que contribuem para as sensações de pressão são mecanorreceptores de tipo I e tipo II. Esses receptores são capazes de responder a um estímulo constante de pressão, visto que são de adaptação lenta.
As sensações de vibração resultam de sinais sensoriais rapidamente repetitivos originados dos receptores táteis. Os receptores para a sensação de vibração consistem em corpúsculos lamelados e corpúsculos táteis. Os corpúsculos lamelados (Pacini) são encontrados na derme, na tela subcutânea e em outros tecidos do corpo. Os corpúsculos de Pacini respondem a vibrações de alta frequência, como as vibrações que sentimos quando utilizamos uma furadeira elétrica ou outra ferramenta elétrica. Os corpúsculos táteis também detectam vibrações, porém eles respondem a vibrações de baixa frequência. 
Prurido e cócegas: o prurido resulta da estimulação das terminações nervosas livres por determinadas substâncias químicas, como antígenos existentes na saliva do mosquito injetada na picada, frequentemente devido a uma resposta inflamatória local. A coçadura alivia habitualmente o prurido ao ativar uma via que bloqueia a transmissão do sinal de prurido por meio da medula espinal. Acredita-se que as terminações nervosas livres sejam mediadoras da sensação de cócegas. Essa sensação intrigante tipicamente só aparece quando outra pessoa nos toca, mas não quando nós nos tocamos. A explicação para esse fenômeno enigmático parece residir na condução de impulsos para e a partir do cerebelo, que ocorre quando estamos movimentando os dedos das mãos ou nos tocando, mas que não ocorre quando outra pessoa está nos fazendo cócegas.
7 – Descrever os exames de imagem utilizados para avaliar os mecanismos de consciência e sua relação anatômica com o sistema nervoso (TM e RM).
Proteção contra enter opatógenos 
• Menor incidênci a de OMA (Otite Média Aguda) 
• Possui fatores imunol ógicos: 
Proteção contra enter opatógenos 
• Menor incidênci a de OMA (Otite Média Aguda) 
• Possui fatores imunol ógicos: 
Proteção contra enter opatógenos 
• Menor incidênci a de OMA (Otite Média Aguda) 
• Possui fatores imunol ógicos: 
Proteção contra enter opatógenos 
• Menor incidênci a de OMA (Otite Média Aguda) 
• Possui fatores imunol ógicos: 
Proteção contra enter opatógenos 
• Menor incidênci a de OMA (Otite Média Aguda) 
• Possui fatores imunol ógicos: 
Proteção contra enter opatógenos 
• Menor incidênci a de OMA (Otite Média Aguda) 
• Possui fatores imunol ógicos: 
Proteção contra enter opatógenos 
• Menor incidênci a de OMA (Otite Média Aguda) 
• Possui fatores imunol ógicos: 
Proteção contra enter opatógenos 
• Menor incidênci a de OMA (Otite Média Aguda) 
• Possui fatores imunol ógicos: 
Proteção contra enter opatógenos 
• Menor incidênci a de OMA (Otite Média Aguda) 
• Possui fatores imunológicos: 
Com a amamentação há a liberação p ela hipófise posterior de ocitocin a que 
leva a uma involuçã o uterina , ou seja, ajuda na recuperação da mãe. 
• Gasto de 500 kcal/dia quando a mãe fa z a amamen tação 
• Ganha mais tônus muscular 
• Efeito contraceptiv o → o aleitam ento exclusivo leva até 98% de an ovulaç ão 
• São indicados m
É feito um eletrocardiograma (ECG) para verificar a existência de doenças do coração, as quais podem reduzir o fluxo de sangue para o cérebro. Pode ser feita uma radiografia torácica para verificar a existência de distúrbios pulmonares, os quais podem reduzir a quantidade de oxigênio no sangue.
Se nenhuma causa foi rapidamente identificada, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) da cabeça é feita para verificar a existência de uma massa ou de outra lesão cerebral estrutural.