EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS - MANEJO DO PACIENTE AGITADO - Saude Mental - aula 06 (P2)

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SAÚDE MENTAL Bruna Pitanga - MED 104C
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS - MANEJO DO PACIENTE AGITADO
● Qualquer tipo de perturbação em pensamentos, sentimentos ou ações para as quais se faz necessário
intervenção terapêutica imediata
● Agitação psicomotora: hetero e auto agressiva
● Garantir segurança da equipe e do paciente
● Diferenciar se causa médica ou psiquiátrica
● O manejo das emergências psiquiátricas será atribuição exclusiva do especialista?
O paciente agitado é uma atribuição que não é só do especialista, é de todo mundo, porque todo mundo vai ter
que atender, seja no CTI ou na emergência ou na unidade de saúde da família, e para fazer isso bem primeiro
precisamos saber onde estamos, porque se não souber onde está e como está constituída a sua rede de saúde
mental você não vai saber como direcionar bem essa pessoa.
● O manejo das emergências psiquiátricas prevê conhecimento sobre a Rede de Atenção Psicossocial?
● O paciente suicida
Por exemplo: se estiver atendendo na emergência de Miguel Pereira/Rj, temos que saber que existe o CAPS;
vou fazer 2 ampolas de haldol e 1 ampola de fenergan, que é o que se faz, e vou te fazer um encaminhamento
para você ser acompanhado pelo CAPS, resolvido o problema - para isso preciso conhecer a rede. E aí esse cara
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agitado pode ser agitado por estar em risco de suicídio, está pensando que viver não é a melhor coisa para ele
naquele momento, e que morrer seria a melhor saída ou já tem um plano elaborado de como se matar ou já
tentou um suicídio e está chegando ali porque ele não morreu e você precisa avaliar o quanto ele ainda
continua com risco de suicídio, porque tem gente que chega na emergência e diz "estou arrependido de não ter
conseguido me matar" e aí se você liberar essa pessoa para casa, ela vai conseguir.
Então, são situações que precisamos avaliar bem, na dúvida não liberar, mantém essa pessoa protegida.
Esse paciente tem medo de morrer? Normalmente, um paciente que decide se matar, ao contrário do que as
pessoas pensam o suicida ele gosta da vida, só que a vida dele é a vida que ele idealizou e como ele não
consegue idealizar aquela vida que ele idealizou, aí ele pensa em se matar, porque a morte se apresenta como
uma saída ao fracasso da vida idealizada. Aí quando ele decide se matar, naquele dia parece que ele melhora,
porque ele vê a morte como uma solução, mas ele já tomou a decisão, é como se fosse um paciente terminal que
antes de morrer dá aquele pico de melhora e de repente morre.
obs.: O paciente suicida que chega ao hospital a gente tem como manter ou não, se ele falar que ele não quer
ficar, tem como ser feito isso? O que acontece é que obrigatoriamente a gente comunica ao Ministério Público,
que você tem ali uma pessoa que está involuntariamente internada, e justifica isso que oferece risco a si, risco
grave de suicídio, mas a gente precisa comunicar o Ministério Público para ele nos dar a chancela técnica para
você avaliar o quanto essa pessoa se sair pode se colocar em risco.
O maior risco de suicídio de um paciente hospitalizado é quando sai do hospital, no período pós-alta aumenta
em quase 200 vezes o risco de suicídio, é um périodo que você dá alta e você acha que o paciente está em casa
numa boa, só que não.
● O paciente usuário de substâncias
obs.: Se chegar um paciente muito agitado, fora de si na emergência e se
tenta conter e a pessoa conseguir sair e querer ir embora, posso medicar a
pessoa, sedar ? Geralmente se faz 2 ampolas de haldol e 1 ampola de
fenergan, só em uma situação que não faz antipsicótico que é em paciente
etilista que está em abstinência de álcool, delirium tremens que é uma
alteração do nível de consciência com agitação e aí tenho uma indicação
para fazer diazepam venoso.
Exemplos: Posso ter um cara que está alcoolizado e chega na emergência e
está sob efeito de álcool e está agitado;
● Paciente ansioso
posso ter um paciente ansioso, que é muito comum, paciente que tem quadro de pânico que acha que vai
morrer do coração que está sudoreico, que vai desmaiar e para esse cara se faz um rivotril sublingual ou gotas
ou um alprazolam, porque para esse ansioso tem que ser alguma coisa que diminua essa ansiedade;
● Paciente agitado
vamos ter aquele cara agitado que você não consegue nem entender porque ele está agitado e aí tem que ser
feito uma abordagem medicamentosa e aí podemos fazer 2 ampolas de haldol e 1 ampola de fenergan (se o cara
for muito grande pode fazer 3 ampolas de haldol e 1 ampola de fenergan).
Se for por cocaína 2 haldol e 1 fenergan não irá matar ele, mas temos que ficar atentos aos sinais vitais, porque
esse cara intoxicação por cocaína pode estar taquicárdico, hipertenso, pode ter alguma alteração da condução
do ritmo, então tem que ter outros olhares, mas tem que ser objetivo. A objetividade te diz o seguinte: tenho
pouco tempo para poder atuar naquele paciente, no geral não tenho nem uma salinha para começar, é aquela
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coisa: olhou bateu, não procura cabelo em ovo. Então se está agitado faz 2 haldol e 1 fenergan e vai conversar
com a família ou quem trouxe para tentar colher a história do jeito que der; às vezes pegamos histórias fora do
contexto que não dá para entender o que está acontecendo.
○ Condutas perante o paciente agitado ou agressivo: vínculo terapêutico; identificar fatores de
melhora e piora da agitação / agressividade; intervir junto a equipe e aos familiares, falar em voz
baixa e ficar atento quanto aos comportamentos verbais e não verbais da equipe e dos familiares;
considerar as abordagens e as condutas mais adequadas após avaliação dos fatores de risco, da
situação clínica e da segurança
● "Contrário à crença popular, estudos não verificaram que a busca por prontos-socorros psiquiátricos
aumente durante a lua cheia ou a época de Natal." (Kaplan e Sadock, 2007)
#O que é agitação?
● Agitação⇒ atividade verbal ou motora excessiva
● Agressividade⇒ intenção de dano
● Violência⇒ agressividade contra o próximo
Agitação é diferente de agressividade. Agressividade é aquele cara que diz "vou te bater / vou te matar" aí
encaminha para a polícia mesmo, o sujeito que é agressivo que não tem nenhuma questão de saúde mental
relacionada aquilo é "cana" (prisão). Agora posso ter um cara que é psicótico/esquizofrênico que está agressivo
porque está achando que todo mundo está bater nele ou matar ele, aí é diferente, mas tem gente que só é
agressivo por ser ruim, porque tem o espírito agressivo, porque eventualmente não está querendo colaborar,
nesses casos tem que chamar a autoridade policial. Não vamos fazer nenhuma abordagem que não seja
adequada a uma situação médica.
● Alteração de Comportamento na Emergência ⇒ NUNCA considere que um quadro de alteração do
comportamento tem causa psiquiátrica até que todas as causas clínicas sejam descartadas
Sempre que a gente vê alguém com alteração de comportamento sempre considerem que aquela alteração de
comportamento pode estar associada a uma alteração clínica, porque tem gente que faz infecção e fica agitado;
ou faz um acidente cérebro vascular e fica agitado; tem gente que infarta e fica agitado; tem gente que faz
hiperglicemia e fica agitado; então, quando chega alguém agitado, pede um exame de sangue básico:
hemograma, glicemia, uréia e creatinina, sódio e potássio, com isso vamos avaliar todas as potenciais causas
que rapidamente possam ser descartadas num paciente que está agitado e é rápido em qualquer lugar tem que
ter condições de fornecer um exame de sangue, porque aí você afasta infecção, alteração eletrolítica,
desidratação, encefalopatia relacionada ao disfuncionamento renal, você vai ter uma série de elementos que
vão aparecer nessa meia dúzia de componentes e que vão te dar a chance de fazer um diagnóstico um pouco
mais sensível.
É interessante porque o que estou fazendo com esse exame é afastar um potencial delirium, sabemos que
delirium é uma alteração relacionadaa uma redução do nível de consciência que é explicada por alguma outra
doença, isso mata, o delirium mata, podemos não saber do que morreu, pode ser de alguma coisa orgânica,
alguma infecção, alteração vascular ou alguma coisa mais aguda que fez com que aquela pessoa tivesse um
desfecho desfavorável.
Posso ter doenças mentais, como também posso ter a combinação disso, então o paciente esquizofrênico que
está fazendo uma pneumonia ou um paciente bipolar que fez uso de cocaína ou paciente borderline que fez uso
de álcool e que está com uma infecção urinária, então essas coisas se misturam e ninguém chega falando que é
borderline ou esquizofrênico, normalmente você terá que descobrir isso a partir de uma conversa e fazendo
suposições.
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● Classificação etiológica das agitações psicomotoras:⇒ afastar potencial delirium
○ Etiologia orgânica
■ Delirium
■ Demências
■ Intoxicações Exógenas, Abuso e Abstinência de Drogas
○ Transtorno psiquiátrico primário
■ Esquizofrenia e Transtorno esquizofreniformes
■ Transtorno afetivo bipolar⇒ episódios maníacos ou mistos, disforia
■ Transtornos ansiosos⇒ transtorno stress pós-traumático, T.A.G, T.P
○ Agitações não orgânicas e não psicóticas
■ Transtornos de personalidade⇒ antisocial, borderline, histriônico
#Quadros orgânicos indicativos de organicidade
○ início abrupto/súbito ⇒ é aquele cara que nunca teve nenhum quadro de doença mental e de repente
começa a ficar meio "doido", é muito comum em paciente velho, porque velho faz confusão mental
○ início após 40 anos
○ alucinações e ilusões visuais ⇒ é mais comum, em quadros psiquiátricos o mais comum são as
auditivas
○ falhas de memória
○ alteração pupilar (tamanho, simetria e reatividade) ⇒ alterações que podem envolver o exame físico,
não sendo somente pupilar, como alteração esfincteriana, alterações relacionadas a salivação,
alterações nos sinais vitais de modo geral;
é diferente quando vejo um quadro com potencial associado a um transtorno mental que o início é insidioso,
ou seja, tem um histórico anterior de transtorno mental com início progressivo que vai piorando ao longo do
tempo, antes dos 40 anos, geralmente naquela faixa da segunda década de vida e com sinais vitais normais.
○ salivação excessiva
○ incontinência
○ hálito característico
Posso ter uma série de transtornos relacionados ao quadro de agitação, por exemplo esquizofrenia, transtorno
bipolar.
#Quadros funcionais: Indicativo de transtorno mental
○ História prévia de tratamento psiquiátrico
○ Início gradual e progressivo dos sintomas
○ Surgimento dos sintomas antes dos 40 anos
○ Alucinações auditivas
○ Comportamento e trajes aberrantes
○ Sinais vitais inalterados
obs.: tem como a pessoa ser esquizofrênica e ter somente um único episódio exclusivo? pode.
#Etiologia - Transtorno psiquiátrico
○ Esquizofrenia
○ Transtorno afetivo Bipolar⇒ Ep. Maníaco e Misto
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○ Transtorno esquizoafetivo
○ Reação psicótica breve
○ Transtorno de stress pós-traumático
○ Transtornos dissociativos
○ Transtorno depressivo⇒ Depressão ansiosa e atípica
○ Reação de ajustamento com sintomas ansiosos
#Avaliação de Risco
○ Preditores de risco:
1. Porte de armas ou objetos perigosos
2. Histórico prévio de agressão
3. Uso de drogas psicoativas⇒ álcool
4. Discurso direto que irá agredir alguém
5. Homens⇒ adultos jovens
6. Falta alta e agressão a familiares/recepcionistas
7. Sudorese, punho cerrados, dentes rangendo
8. Ameaça direta⇒ "eu vou te bater"
Os exames que mencionamos anteriormente podemos afastar infecção, é difícil afastar as questões relacionada
à substâncias porque não fazemos dosagens disso, mas as questões metabólicas mais agudas, eventualmente
alterações vitamínicas que possam alterar o hemograma, algumas alterações que envolvam a parte ambiental,
seja por hipertermia ou por conta de algum processo inflamatório, então a gente no geral consegue ter uma boa
avaliação pedindo o exame de sangue.
Agora temos que pensar o seguinte: remédio produz confusão mental, então, podemos ter pacientes que fazem
confusão mental tomando penicilina, por exemplo: paciente que abriu quadro de mania por estar tomando
antibiótico. Todas as medicações de maneira geral podem interferir no funcionamento mental, por exemplo
antiparkinsoniano, betabloqueadores, zolpidem.
#Preparar o ambiente
● Diretrizes para o manejo ambiental do paciente agitado ou violento
1. Instituição de protocolos e rotinas para manejo do paciente agitado ou violento
2. Treinamento e reciclagem periódica da equipe responsável pelo atendimento
3. Disponibilidade de equipe de segurança
4. Organização do espaço físico destinado ao atendimento:
a. retirada de objetos que possam ser usados como armas
b. fácil acesso à porta
c. sistema de alarme
5. Atendimento precoce e com privacidade
6. Observação contínua de outros membros da equipe
7. Redução de estímulos externos
8. Afastamento de pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente
A contenção é um ato que precisa ser prescrito, supervisionado, mantidamente avaliado. Ao prescrever uma
contenção: contenção em 4 pontos com supervisão de sinais vitais até a sedação do paciente.
O paciente responde a uma medida de limite institucional, é diferente 2 pessoas de 10 pessoas, porque com 10
pessoas o paciente não vai querer se indispor.
#Fatores que agravam a agitação
● Espera prolongada para atendimento
○ Piora da agressividade se > 2 horas
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● Atendimento rude ou descaso
● Condições da sala de espera
⇒ ⅓ dos casos de agressividade nos PS ocorrem entre 11 da noite e 7 da manhã
#Manejo da Agitação - Conduta
● Falar de forma tranquila e objetiva⇒ não gritar
● Demonstrar interesse em atender as necessidades do paciente⇒ respeito
○ "Como nós podemos ajudar você?"
● Permitir que o paciente se queixe ou "desabafe"
○ Abortar caso a agitação aumente durante o discurso
● Identificar-se claramente e justificar sua presença
● Tentar manter o paciente em ambiente silencioso, com poucas pessoas, mas de fácil acesso para o resto da
equipe e com poucos objetos
● Nunca demonstrar irritação, insegurança ou sarcasmo
● Escolher bem as perguntas⇒ entrevista pode ser interrompida
#Quadros orgânicos
● Nunca assuma que o paciente é psiquiátrico antes de descartar todas as possíveis causas
○ Estados confusionais agudos são sempre indicativos de doença grave, possivelmente fatal e
potencialmente reversível
● Tratar quadros orgânicos como puramente psiquiátricos aumenta em quase 80% a chance de morte
#Delirium
● Causas⇒ "I watch death"
#Avaliação Cognitiva Breve
● Para o SCREENING tanto de demência quanto de Delirium, a peça chave é a avaliação de alterações
cognitivas
● A princípio, alterações cognitivas de início recente devem sempre ser encaradas como derivados de
doenças orgânicas ou uso de substâncias
#Confusão - Medicamentos
● Medicações de maior risco para Delirium - Podem interferir na mente
○ Opióides
○ Corticóides
○ Metoclopramida
○ AINES
○ Betabloqueadores H2
○ AD. Tricíclicos
○ Hioscina / Escopolamina
○ Anti-histamínicos (Prometazina!!)
○ Benzodiazepínicos e Zolpidem
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○ Nifedipina, Quinidina, amiodarona,
Beta-bloqueadores
○ Antiparkinsoniano
#Delirium
● Delirium cursa com o rebaixamento do nível de consciência
● Atenção: Hierarquicamente, delirium tem prioridade sobre todos os outros quadros psiquiátricos. ⇒
porque o delirium mata
No geral na agitação por delirium se faz para não deixar a enfermagem na mão 2H e 1F ou 2 ampolas de Haldol
e 1 ampola de Fenergan; só não vai fazer se for um indivíduo etilista. O indivíduo etilista tem uma alteração no
circuito neurológico, porque o álcool funciona como um agente gabaérgico, funciona como um agente
inibitório do SNC, quando usado cronicamente essa função inibitória se processa em quase todas as estruturas
cerebrais, então se fizer um exame de funcionamento de um cérebro de um pacientealcoolista vamos ver que
ele tem uma alteração do ponto de vista do funcionamento que está relacionada a uma redução/regulação para
menos do funcionamento cerebral, e aí isso produz quando ele para de beber alterações no exame físico como
tremores de extremidades, alterações de frequência cardíaca, febre e para isso preciso usar diazepam venoso.
Então, talvez, essa seja uma das poucas condições clínicas em que estou autorizado a usar benzodiazepínico na
veia.
O indicado para o indivíduo sob o efeito de álcool é você hidratar, fazer uma boa reposição vitamínica, porque
esses pacientes são cronicamente depletados de vitaminas, porque o álcool é uma caloria sem vitamina, então,
por isso que quando você vai fazer uma reposição hídrica, é importante fazer reposição de vitamina do
complexo B, a não reposição pode produzir alterações neurológicas especialmente síndrome de síndrome de
wernicke-korsakoff que é uma síndrome relacionada a má abordagem ou a não reposição vitamínica do
paciente cronicamente usuário de álcool.
Então fazer: um sorinho pingando, coloca vitamina do complexo B, faz uma tiamina, e aí a partir daí conforme
ele for melhorando da intoxicação alcoólica, se ele começar a apresentar sinais de agitação compatível com
delirium tremens aí começamos a fazer benzodiazepínico para esse paciente.
obs.: Haldol faz rebaixamento respiratório? Não. O professor faz Haldol na veia e em bolus, não dilui, faz uma
ampola seguidamente até a sedação do paciente. Historicamente têm uma dosagem altíssima de Haldol que é
feita sem que isso produza efeitos; agora benzodiazepínicos faz depressão respiratória, com uma vantagem
tenho antídoto, posso fazer um flumazenil para o paciente que está intoxicado com benzodiazepínico, faz uma
ampola de lanexat em bolus, paciente acorda imediatamente.
obs.: Pode trocar o diazepam por midazolam? Pode, o midazolam tem uma vantagem pode ser IM. O diazepam
IM tem uma absorção errática, significa dizer que o pico de absorção do diazepam IM vai acontecer em 30
minutos ou 6 horas, o midazolam não. O midazolam é um benzodiazepínico de meia-vida ultra-rápida e de
uma absorção minimamente linear. Então consigo fazer o midazolam muscular e garantir que essa pessoa
dentro de alguns minutos vai estar sedada, o risco é depressão respiratória.
● Portanto, todos os psicotrópicos que já estavam em uso devem ser adequadamente suspensos. A exceção é
para o benzodiazepínicos, que devem ser trocados por outros de perfil farmacológico mais adequado e, só
depois, suspensos.
● Delirium tremens:
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https://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=s%C3%ADndrome+de+wernicke-korsakoff&ie=UTF-8&oe=UTF-8
https://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=s%C3%ADndrome+de+wernicke-korsakoff&ie=UTF-8&oe=UTF-8
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○ Condição relacionada à interrupção do uso de álcool: (1) aumento da liberação de opiáceos
endógenos; (2) ativação do receptor inibidor do ácido gama-aminobutírico; (3) regulação positiva do
receptor de glutamato, que medeia os efeitos excitatórios pós-sinápticos e (4) interações com
receptores de serotonina e dopamina.
○ Sinais e sintomas: tremores de extremidades, alterações FC, desidratação, febre, alterações no exame
psíquico
○ Tratamento:
■ Diazepam 10-20 mg - 4/4 h (doses variam de acordo com a tolerância a BZD, peso, estado
nutricional) - IV
■ Infusão lenta (1 ampola - 2 minutos)⇒ sem diluição
■ Pode ser associado Haloperidol ao esquema
Atenção:
● Pacientes em DT não necessitam de anticonvulsivantes para "prevenção" de crises convulsivas
● A medicação deve ser reduzida a partir do 3º / 4º dia de DT
#Ansiedade
● Rivotril o,25 mg SL
● Frontal 0,5 mg SL
Para o paciente ansioso um rivotril sublingual ou gotas, ou frontal.
#Suicídio
● Situações envolvendo suicídio
○ O paciente menciona (ou aparenta) ideação suicida em uma consulta regular O paciente está em um
crise no qual ele pode tentar o suicídio a qualquer momento, seja na emergência seja em outras
situações
○ O paciente tentou cometer o suicídio, mas falhou
⇒ paciente menciona que tem uma vontade disponível de não existir, mas tem dias que isso está pior, para
essa pessoa talvez a gente precise de um acolhimento, estratificar um pouco o risco. É diferente daquele
indivíduo que diz que entrou na internet e viu que se tomar não sei quanto comprimidos de paracetamol
consigo me matar; que é diferente daquele indivíduo que tentou se matar ao colocar a cabeça na corda e o
alguém tirou ele da forca e ele está ali na emergência ainda com a marca do enforcamento dizendo que se
chegar em casa vai fazer de novo.
● Fatores de risco:
○ Homem maior chance;
mulheres mais tentativas
○ 45-55 anos; porém vem
aumentando na idade jovem
○ Risco maior em pacientes
psiquiátricos
○ Maior nível social
○ Transtornos depressivos (mais
associados)
○ Esquizofrenia
○ Dependência de álcool e outras
substâncias
○ Comportamento suicida
anterior
● Expressões que abrangem ideação e comportamento suicidas:
○ Tentativas de suicídio abortada: comportamento potencialmente autodestrutivo com evidências
explícitas ou implícitas de que a pessoa pretendia morrer, mas a tentativa foi interrompita antes da
ocorrência de danos físicos
○ Automutilação deliberada: atos intencionais de causar dor, lesões ou destruição sem intenção de
morrer
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○ Letalidade ou comportamento suicida: perigo objetivo de vida associada a método ou ação suicidas.
Reparar que letalidade é diferente e pode nem sempre coincidir com a expectativa de um indivíduo
do que é medicamente perigoso
○ Ideação suicida: pensamento de servir como agente da própria morte; a gravidade pode variar
dependendo da especificidade dos planos suicidas e do grau de intenção suicida
○ Intenção suicida: expectativa subjetiva e desejo de que o autodestrutivo cause morte
○ Tentativa de suicídio: comportamento autodestrutivo com resultado não fatal acompanhado por
evidências explícitas ou implícitas de que a pessoa pretendia morrer
○ Suicídio: morte autoinfligida com evidências explícitas ou implícitas de que a pessoa pretendia
morrer
● Predisponente e precipitantes ⇒ Precisamos ter uma certa verificação dos fatores predisponentes, mas
existem aspectos pessoais que são considerados de risco para aquela pessoa que tenha o fator precipitante:
Como ser homem; ser muito jovem com menos rede social ou mais velho também com redução da rede social;
ter histórico de suicídio na família; ter tentado anteriormente; ter alguma doença mental ou física que produza
sentimento de desesperança, vergonha, culpa; não ser casado envolve um risco maior de suicídio; não ter
filhos; estar desempregado ou aposentado; isolado socialmente; pertencer à algum tipo de minoria étinica ou
sexual; ter baixo nível de inteligência.
Isso presente com fator que possa ser precipitante como separação, perda de emprego, perda de grana,
hospitalização recente, alguma mudança na estrutura familiar, alguma mudança na estrutura socioeconômica,
então isso tudo pode ser um fator precipitante para um risco maior de suicídio.
obs.: Porque o histórico familiar de suicído afeta? Existe uma hereditariedade genética de 50% em relação ao
comportamento suicida. Vemos que ter histórico familiar de suicídio diz que aquela familia suicidabilidade é
maior.
● Hospitalização
Quando indicar a hospitalização para a pessoa que está com risco de suicídio? Aquele indivíduo que chega na
emergência dizendo que "ao sair dali vai se matar".
O homem se mata mais porque tenta se matar pulando janela, se enforcando ou dando um tiro na cabeça; ele
consegue por ser mais violento na tentativa que é diferente da mulher que tenta se matar com medicação ou
medidas que são menos violentas.
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● "Rapid tranquilization"
● Tratamento - Suicídio
○ Se paciente teve tentativa recente: avaliar gravidade e avaliação clínica
○ Após estabilização clínica, história minuciosa e avaliar diretamente o risco de suicídio○ Avaliar suporte familiar e vigilância de terceiros, disponibilizar serviços de suporte 24 horas
○ Tratamento de comorbidades psiquiátricas
○ Avaliar internação psiquiátrica de acordo com o risco
● Avaliação do risco de suicídio
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#Oferta de medicação oral
● Até 60% dos pacientes hostis aceita a ingesta de medicação VO ⇒ sendo medicação oral pode ser feito
melenil com lorax; pode fazer um antipsicótico oral de alta potência psicótica + benzodiazepínico de ação
rápida, por exemplo uma risperidona + alprazolam ou quetiapina + alprazolam ou haldol + alprazolam ou
rivotril; podemos associar em comprimido; essas medicações são para casos de agitações de uma maneira
em geral.
Para o sucídio o que temos hoje como medicação: quetamina, lítio, eletroconvulsoterapia, são estratégias que
usamos para pacientes com risco grande de suicídio.
● Medicações orais podem agir mais rapidamente que medicação parenteral
● Pacientes se sentem menos agredidos quando usam medicação VO
● Medicação oral #prova
Tioridazina + Lorazepam
#Contenção humana
Às vezes precisamos conter e aí devemos fazer uso do maior número de pessoas possível, então é importante
termos essa dimensão da contenção como ato coletivo para que ninguém seja agredido por conta disso.
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● a partir desse ponto, a abordagem passa a ser feita em grupo
● equipe deve estar treinada e saber como proceder da demonstração de força para a contenção física
● Demonstração de força - "Show of force"⇒ " se a violência parece iminente"
○ Aviso sério de que será utilizada a força necessária
○ Máximo de pessoas possível (3-5)⇒ evitar ações isoladas
○ Determinação de um líder
○ Líder informa: "venha conosco ou será contido"
○ Líder explica o MOTIVO da contenção
○ Equipe aguarda alguns segundos para que o paciente se acalme
● Contenção no leito
○ Contenção em 4 pontos
○ Monitorar sinais vitais
○ Reavaliação médica periódica ⇒ dos sinais vitais, cuidado com essa pessoa para não broncoaspirar,
para que essa pessoa não tenha uma crise convulsiva
○ Realizar todos os exames necessários
○ Documentar detalhamento do evento
○ Técnicas de atenuação mal sucedidas, o coordenador deve assumir a liderança no processo de
contenção mecânica:
■ Preferencialmente 5 pessoas
■ Explicar ao paciente que vai ser
contido; um membro sempre deve
tranquilizar o paciente
■ Devem ser contidos com as pernas
afastadas
■ Garantir não obstrução de vias
respiratórias do paciente
■ Leve elevação da cabeça
■ Sedação química
■ Reavaliação da contenção, tempo
breve
● Contenção física⇒ aspectos legais
1. O código de Ética Médica obriga o médico a zelar pelo bem estar dos pacientes sob seus cuidados e de
sua equipe
2. O Código Penal Brasileiro isenta de responsabilidade criminal todo o uso de força em legítima defesa
própria ou de terceiros
3. O novo Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor responsabilizam o hospital ou clínica a cuidar
da segurança de seus pacientes
4. Nos EUA - Seguradoras Legais sugerem Intervenções precoces ao menor sinal de agitação, com extensa
DOCUMENTAÇÃO em prontuário
Todos esses códigos, inclusive na literatura internacional, nos autorizam a fazer uma contenção a um paciente
que esteja em risco.
● Contenção Medicamentosa
○ Internacionalmente: Lorazepam 2 mg + Haloperidol 5 mg (IM)
○ No Brasil:
■ Haloperidol 5 mg ou 10 mg + Prometazina 50 mg (IM) ⇒ Haldol + Fenergan; porque o
Fenergan tem uma ação que é capaz de mitigar os efeitos extrapiramidais do Haldol, para o
indivíduo não ficar impregnado; apesar que o Fenergan a gente utiliza muito (Brasil), em
outros lugares não se vê muito o uso do Fenergan.
■ Prometazina 50 mg (IM) - isolada⇒ Ef. Anticolinérgico
■ Clorpromazina 25 mg (IM) - Sedação mais rápida⇒ elevado risco de hipotensão
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○ Prometazina: apenas Brasil e Índia têm a tradição de utilizar Haloperidol associado a Prometazina para
sedação
○ Citação no NHS - UK
○ 54% dos médicos de emergência questionados afirmam que prometazina era um "tranquilizante"
○ Prometazina deve ser sempre evitada na possibilidade de transtorno orgânico
○ Abordagem farmacológica:
■ Tentar medicação via oral inicialmente
■ Se falha ou impossibilidade, preferir medicamentos com administração intramuscular
■ Antipsicóticos: Haldol (oral, intravenoso ou intramuscular, ideal IM, associado a prometazina
[sedativo]); Olanzapina (oral, intramuscular [indisponível no Brasil]); Benzodiazepínicos
(Diazepam VO - não fazer IM; Lorazepam VO ou IM [indisponível no Brasil]; Midazolam VO ou IM
[rápido início de ação])
#Medicações (prova)
● Haloperidol
○ Extremamente seguro
○ Faixa terapêutica entre 0,5 - 1000 mg
○ VO / IM / IV / Subcutâneo
○ Baixo risco de Depressão respiratória
○ Efeitos Extrapiramidais (minimizados por uso IV)
○ Alteração do Intervalo QTc
● Midazolam
○ Opção para a falta de Lorazepam parenteral no mercado
○ Ação extremamente rápida e boa, absorção IM e IV ⇒ pode ser feito oral; tem rápida absorção, então
tem que tomar cuidado porque se for rapidamente absorvido numa pessoa que tenha uma menor
compleição física posso produzir uma sedação muito profunda, sendo perigoso
○ TREC - Tranquilização Rápida Ensaio-Clínico
● Risperidona ⇒ como se fosse um haloperidol mais moderno; quando uso dosagens mais altas também
produzo efeitos extrapiramidais, então tendo a fazer dosagens menores, 2 a 4 mg
○ Eficácia semelhante ao haloperidol oral
○ Menores efeitos extra-piramidais (⇓ 8 mg)
○ Melhor relação custo-benefício entre atípicos
○ Disponível no Brasil apenas VO
● Delirium - Medicações
○ Quetiapina (seroquel)⇒muito boa para casos de delirium
■ Menores SEP relatados
■ Ampla posologia, facilita o uso da menor dose possível
■ Poucos estudos disponíveis
■ Disponível apenas VO
#Retirada da Contenção
● Somente após ordem médica
● Paciente colaborativo ou aceitando medicação VO
● Relato completo em prontuário
● Opção por contenção apenas de membros superiores
● Não desconter o paciente enquanto estiver sedado
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SAÚDE MENTAL Bruna Pitanga - MED 104C
#Medicações mais usadas no Brasil
● Medicações mais usadas no Brasil para o controle
da agitação
○ Uso seguro
○ Uso requer atenção
○ Uso de alto risco
⇒ Diazepam só usar apenas em caso de delirium
tremens; exceção envolvendo aquela situação de álcool
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