PENFIGO VULGAR

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Pênfi󰈇o V󰉉󰈘g󰇽󰈸
Doença vesicobolhosa autoimune que compromete
peles e mucosas e tem como característica a
ACANTÓLISE (perda de coesão das células
epiteliais) com formação de clivagem epidérmica
baixa (suprabasal).
Imagem: acometimento mucoso com ulceração da
mucosa jugal
FISIOPATOLOGIA
Pênfigo, significa “bolha” em latim e designa um
grupo de doenças caracterizado pela presença de
bolhas intraepiteliais. Pênfigo vulgar é uma
doença bolhosa autoimune e a formação de
bolhas no pênfigo acontece por causa de uma
resposta imune que resulta em autoanticorpos
IgG que atacam a desmogleína 3 ou a
desmogleína 1, componentes-chave para a adesão
célula a célula porque elas ajudam na fixação
entre os queratinócitos na epiderme. Então,
quando são atingidas, formam-se bolhas
intraepidérmicas, em geral logo acima da
membrana basal (a “cola” que mantém as
membranas mucosas ou as células da pele
juntas/unidas)As referidas proteínas, quando
destruídas, provocam a desintegração ou perda da
aderência celular, produzindo assim a separação
das células epiteliais conhecida como acantólise,
com consequente formação de bolhas e/ou
vesículas intraepiteliais. Essa acantólise ocorre por
ação de autoanticorpos contra proteínas do
complexo desmossomial, as desmogleínas,
Desmogleínas são componentes do desmossomo
e estão envolvidas na adesão entre as células
epiteliais da pele e das mucosas. A acantólise
provoca o afastamento de células contíguas, e
surgem fendas no interior do epitélio que são
preenchidas por líquido incolor ou sanguinolento, o
que ocasiona a formação de bolhas. Ao
romperem-se as bolhas dão origem a ulcerações
com margens irregulares, dolorosas. Os
autoanticorpos circulantes ligados à pele dos
enfermos pertencem às classes de
imunoglobulinas IgG1 e IgG4; porém, a IgG4 é a
que está mais relacionada com a atividade da
doença. Há correlação da atividade clínica da
doença com as concentrações séricas de
anticorpos antidesmogleínas 1 e 3,e entre as
dosagens de anticorpos antidesmogleina 3
(antiDsg3) pelo ELISA e a imunofluorescência
indireta (IFI)
O pênfigo vulgar pode ocorrer de 2 formas:
restrito à mucosa ou mucocutâneo. Estudos
recentes demonstram que doentes de pênfigo
vulgar com lesões mucosas apresentam
autoanticorpos somente contra a desmogleína-3,
o que se denomina pênfigo vulgar mucoso.
Doentes de pênfigo vulgar com comprometimento
mucoso e cutâneo apresentam auto- anticorpos
contra desmogleínas 3 e também contra a
desmogleína 1, sendo que a doença é denominada
pênfigo vulgar mucocutâneo
Na forma mucosa = Produção de
autoanticorpos contra a desmogleína 3,
caderina presente nos desmossomos dos
queratinócitos, com maior expressão
naqueles localizados na mucosa oral do
que na pele
Na forma mucocutânea = Produção de
autoanticorpos contra a desmogleína 1 e 3,
porque a presença de uma das moléculas é
suficiente para manter a adesão dos
queratinócitos
.A acantólise provoca o afastamento de células
contíguas, e surgem fendas no interior do epitélio
que são preenchidas por líquido incolor ou
sanguinolento, o que ocasiona a formação de
bolhas. Ao romperem-se as bolhas dão origem a
ulcerações com margens irregulares, dolorosas. Os
autoanticorpos circulantes ligados à pele dos
enfermos pertencem às classes de
imunoglobulinas IgG1 e IgG4; porém, a IgG4 é a
que está mais relacionada com a atividade da
doença.3,4 Há correlação da atividade clínica da
doença com as concentrações séricas de
anticorpos antidesmogleínas 1 e 3, e entre as
dosagens de anticorpos antidesmogleina 3
(antiDsg3) pelo ELISA e a imunofluorescência
indireta (IFI)
A formação de bolhas no pênfigo acontece por
causa de uma resposta imune que resulta em
autoanticorpos que atacam a desmogleína 3 ou a
desmogleína 1 (a “cola” que mantém as
membranas mucosas ou as células da pele
juntas/unidas) Este processo é chamado de
“acantólise”
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
O pênfigo vulgar (PV) é uma doença
relativamente rara, ocorrendo com maior
frequência na idade adulta (depois dos 40 anos);
ocasionalmente pode ocorrer na criança. Na idade
adulta, ambos os sexos são atingidos igualmente,
o que não ocorre antes dos 20 anos, quando a
incidência é maior no sexo feminino (5,5:1). Incide
predominantemente na raça branca, porém é
uma doença universal
Fatores desencadeantes incluem reações a drogas,
viroses, agentes físicos, alérgenos de contato,
dieta, estresse, queimaduras e distúrbios
hormonais. Algumas drogas podem propiciar a
acantólise bioquímica ou imunitária, e as
infecções virais, em especial as herpéticas,
agravam o quadro. Embora sejam raros, a
radiação ultravioleta ou ionizante, a queimadura
térmica ou elétrica, o procedimento cirúrgico ou
cosmético, os produtos organofosforados e o
estresse emocional, além da ingestão de alho,
cebola, pimenta, vinho tinto e chá, têm sido
relacionados com a indução de manifestações de
pênfigo vulgar
A doença pode ocorrer em indivíduos suscetíveis
geneticamente (classe II do sistema antígeno
leucocitário humano, HLA-II, DR4 e DRW6), quando
há indução de algum fator externo. A doença
ocorre em qualquer idade, mais comumente da
quarta à sexta décadas etárias, com distribuição
universal e maior frequência entre judeus.
Recém-nascidos de mães portadoras de pênfigo
vulgar podem ter manifestações transitórias da
enfermidade, fenômeno que se relaciona com a
passagem de anticorpos através da placenta.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
História = pacientes com bolhas superficiais
dolorosas ou erosões na pele e/ou mucosas.
Alguns pacientes apresentam apenas
envolvimento da mucosa, geralmente oral
O pênfigo vulgar tem duas variedades: a comum,
com bolhas; e a vegetante, caracterizada por
lesões vegetantes localizadas.
O epitélio escamoso estratificado da mucosa oral
é o tecido-alvo e por isso é tão frequente
manifestar-se na boca. O paciente pode
apresentar halitose e sialorréia.
EXAME FÍSICO
Como as bolhas formam-se na epiderme, elas são
flácidas e se rompem facilmente, sendo que
muitos pacientes apresentam apenas lesões
crostosas onde estavam as bolhas. Bolhas e
lesões costumam a ser dolorosas
Quando a doença está em atividade, é possível
encontrar o sinal de Nikolsky positivo na periferia
da bolha (quando as camadas superiores da pele
deslizam sobre as camadas inferiores quando
atritadas, deixando uma base úmida)
FORMA MUCOSA
O envolvimento de mucosas em geral ocorre na
cavidade oral, mas pode envolver faringe, laringe,
esôfago, conjuntiva e órgãos genitais
Lesões com formato irregular, mal delimitadas,
no palato ou gengiva, que cicatrizam lentamente.
Raramente encontram-se bolhas intactas
FORMA CUTÂNEA
O exantema cutâneo envolve cabeça, região
superior do tronco e regiões intertriginosas.
Bolhas flácidas, de conteúdo seroso sobre a pele
sã ou eritematosa, que se rompem e formam
erosões dolorosas, que se estendem pelas bordas
★ Bolhas de cicatrização lenta, deixando uma
hipercromia residual
★ Localizadas no couro cabeludo, na face e no
dorso superior
★ Sinal de Nikolsky positivo
Sinal de Nikolsky
Deslocamento da pele após pressão lateral
próxima a lesões bolhosas
Semiologicamente pode-se pesquisar o sinal de
Nikolsky. Esse sinal está presente quando ocorre
a formação de uma bolha ao se friccionar o
epitélio próximo às lesões já presentes. Não é
patognomônico da doença, mas é de grande valia
nas doenças vesico-bolhosas.
FORMA VEGETANTE
Lesões vegetantes e exsudativas presentes em
áreas flexurais
Manifestações clínicas
As manifestações iniciais da doença são a
presença de lesões nas mucosas orais em 50 a
70% dos doentes (Figura 16.15), alcançando 90%,
durante a evolução. Podem acometer toda a
mucosa bucal, mas predominam na mucosa jugal,
no palato e nas gengivas. O pênfigo vulgar pode
se apresentar como gengivite descamativo.
Outras mucosas podem também ser afetadas –
conjuntival, na- sal, faríngea, laríngea, esofagiana,
vaginal, cervical, ure- tral e anal. As lesões nas
mucosas são representadas por bolhas flácidas,
que, rompidas, formam erosões dolorosas que
sangram facilmente. As lesõesorais dificultam a
alimentação, com comprometimento nutricional e
do estado geral.
O pênfigo vulgar pode se restringir ao
acometimento oral (tipo mucoso, com mínimo
acometimento cutâneo) ou evoluir para
acometimento cutâneo (tipo mucocutâ- neo), com
bolhas flácidas sobre áreas de pele normal ou
eritematosa (Figura 16.16). As bolhas são frágeis e
formam-se áreas erodidas, úmidas, sangrantes,
algumas recobertas por crostas hemáticas,
confluentes, dolorosas e sem tendência à
cicatrização (Figura 16.17). A fric- ção ou pressão
exercida na pele aparentemente normal, próxima
à lesão, induz ao descolamento epidérmico (si- nal
de Nikolsky), que indica atividade da doença e
repre- senta clinicamente a acantólise ou a perda
de adesão celular. Esse fenômeno, expressão
clínica da acantólise, ocorre em todos os pênfigos.
As lesões cutâneas podem ser localizadas ou
generalizadas, sendo comuns aquelas no couro
cabeludo, na face, nas axilas e na virilha.
Pergunte ao seu paciente:
 Você tem mais de uma bolha ou lesão na
boca?
 Suas bolhas ou lesões duraram mais de
uma semana?
 Você tem continuamente bolhas ou lesões
que não cicatrizam?
 Você tem bolhas ou lesões em algum local
fora da boca?
Se o seu paciente responder SIM a três ou mais
dessas perguntas, uma biópsia deve ser
considerada
As lesões evoluem com discromia (hipercromia ou
hipocromia), sem cicatriz. O pênfigo vulgar é uma
doença grave, crônica e com períodos de remissão
e exacerbação, podendo evoluir para óbito se não
for tratado.
Infecção bacteriana secundária é uma das
complicações frequentes do pênfigo vulgar,
podendo ocorrer sep- se e choque séptico.
Desnutrição e caquexia também podem ser
relatadas. Como regra, o acometimento do estado
geral no pênfigo vulgar é intenso, muito mais
acentuado do que no pênfigo foliáceo.
A gestação pode precipitar ou agravar o pênfigo
vulgar. No feto, podem ocorrer retardo de
crescimento, prematuridade e morte intrauterina.
Gestantes com pênfigo vulgar podem transmitir
seus autoanticorpos para o feto, com o
desenvolvimento de pênfigo neonatal. O pênfigo
neonatal tende a desaparecer espontaneamente
em três semanas, pois resulta, exclusivamente, da
transferência de anticorpos que são
progressivamente eliminados.
EXAMES DIAGNÓSTICOS
Citológico (citodiagnose de Tzanck)
Anatomopatológico
Imunofluorescência direta e indireta
Elisa
O que fazer para diagnosticar:
1) Apresentação clínica, com exame visual da
pele ou lesões orais
2) Biópsia para exame histopatológico com
material coletado no limite da bolha
3) Biópsia de pele para imunofluorescência
direta em local próximo de uma lesão.
★ Imunofluorescência direta — a
amostra de pele é tratada para
detectar anticorpos de desmogleína
na pele. A presença desses
anticorpos indica pênfigo.
4) Enviar amostra de sangue para
imunofluorescência indireta ou Elisa
★ Imunofluorescência indireta ou
teste de título de anticorpos. Isso
mede os autoanticorpos da
desmogleína no soro sanguíneo.
Pode ser usado para obter uma
compreensão mais completa do
curso da doença.
★ ELISA = Um ensaio sérico para
anticorpos desmogleina. Embora
em muitos casos haja uma
correlação entre o ELISA e a
atividade da doença, não é assim
em todos os casos.
ACHADOS LABORATORIAIS
Biópsia de pele na periferia da bolha ou da erosão
demonstra bolha suprabasal com acantólise e
inflamação mínima
A biópsia de pele para imunofluorescência direta
da pele normal próxima a bolha ou erosão revela
IgG e C3 intercelular
A imunofluorescência indireta do sangue revela
depósito intracelular de IgG no epitélio escamoso
estratificado. A titulação em geral acompanha a
atividade da doença
Elisa para as desmogleínas 3 e 1 encontra-se
disponível e também acompanha a atividade da
doença
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como a bolha é superficial, outras doenças
erosivas devem ser consideradas:
a) Pele escaldada estafilocócica: pacientes
apresentam esfoliação da pele em placas
relacionada com toxina produzida por
estafilococos
b) Necrólise epidérmica tóxica (NET): pacientes
em mau estado geral com crostas
significativas em lábios, nariz e olhos
c) Outros: Gengivoestomatite herpética,
Eritema polimorfo, Líquen plano erosivo,
Penfigóide bolhoso, Dermatite
herpetiforme, Doença de Hailey-Hailey,
Candidíase, Impetigo, Pênfigo por IgA e
vasculite
TRATAMENTO
As abordagens de tratamento incluem uma fase
de controle e depois uma fase de manutenção,
com a possibilidade de remissão completa ou
recidiva da doença (flare)
Primeira linha ⇒ CORTICOTERAPIA ORAL (1 a
2mg/kg/dia)
Segunda linha = como terapia adjuvante e
poupadora de corticosteróides em casos
refratários a corticoterapia isolada, usa-se
AZATIOPRINA ou CICLOFOSFAMIDA ou
MICOFENOLATO DE MOFETILA
Terceira linha = TETRACICLINA, CICLOSPORINA,
DAPSONA E METOTREXATO ou até RITUXIMABE
As lesões erodidas devem ser cobertas com
vaselina branca e curativos não aderentes
PÉROLAS CLÍNICAS
➔ Diferente do pênfigo foliáceo, pode
acometer mucosas
➔ Maioria dos casos é idiopática, porém
PENICILAMINA e medicamentos do grupo
tiol (ex; Captopril) podem fazer surgir o
quadro